大病保險承辦模式的困境及可行路徑

■文／戴　偉　張友梅　張建輝

大病保險承辦模式的困境及可行路徑

■文／戴偉張友梅張建輝

國家六部委聯合出臺的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）和國務院辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》）都強調了商保承辦大病保險的必要性，但筆者通過對湖北、青海、福建、江蘇、重慶、廣東6省（市）商保2012—2015年承辦大病保險的基本情況進行分析，發現商保在運行過程中所起的作用沒有達到《指導意見》的預期。商保僅僅是以配角的身份參與了居民大病醫療保險，未見其優勢體現，且承擔居民大病醫保的市場環境還不成熟。如何走出當前的運行困境，是實現“2017年建立比較完善的大病保險制度”目標的關鍵。

商業保險公司承辦大病保險的困境

由基金支付商保的管理成本受到質疑。依據《社會保險法》第六十九條規定，“社會保險基金不得用于支付人員經費、運行費用、管理費用。”因此用基本醫療保險基金向商保支付承辦大病保險的運營成本的方式頗受爭議。實踐中，各地具體做法差別很大，主要有3種方式。一是醫保經辦機構從醫保基金中按大病保險總保費的2%—5%向商保支付管理成本；二是管理成本加盈利不超過總保費的5%；三是盈虧率內的結余部分由商保留用，若出現虧損則由醫保向商保另行支付管理成本作為補償。各地對管理成本的支付差異，造成了各地商保對承辦大病保險的積極性也不同，大病保險運行效率達不到期望的目標。

商保承辦的成本高于預期。協議規定，商保按大病保險基金收入的5%提取管理費。調研組對6個統籌地區承辦成本進行測算，商保的人員工資及工作經費等支出占大病保險基金總收入的6.04%，實際成本超過了預算。因此，商保只能通過壓縮員工工資來降低成本，而偏低的工資水平使得商保大多只能聘用剛畢業的學生。這些人員沒有工作經驗，且人員流動性高，有的工作一段時間后就另謀高就，大病醫保成為他們的培訓基地。

盈虧調整機制對商保缺乏激勵。醫保與商保在協議中對盈虧部分進行了明確的規定，實際運行中存在許多分歧。一是合同對盈虧調整機制的表述存歧義。如“政策性虧損由醫保基金和商保分攤”，但對于“政策性虧損”卻未明確界定，對此雙方理解不同，實際發生虧損時雙方互相推諉，甚至出現商保拒付的情況，直接損害參保人權益。二是部分地區人社部門在擬定合同時，根據《社會保險法》第六十四條規定“任何組織不得侵占社會保險基金”，規定商保公司承辦大病保險的結余必須返還醫保基金，商保公司缺乏有效激勵，沒有認真執行稽核、控費的動力（見附表）。

信息系統沒有互通共享。福建龍巖、廣東肇慶、青海西寧、江蘇宿遷及湖北襄陽等近一半調研地區的商保新建了健康保險信息系統，但該系統只用于理賠其自建的大病健康保險的理賠業務。僅青海、宜昌兩地與醫保經辦信息系統共享個人結算信息，但內容有限。

商保專業優勢未見體現。大病保險的基本政策由地方政府部門制定，商保公司在籌資標準、支付比例、運營管理等方面無話語權。合作主要側重于商保利用靈活的用人機制和費用支出渠道，幫助醫保解決工作人員不足和工作經費的缺口。大多數商保公司僅作為“出納”轉賬，完全沒有參與經營和管理。

對商保監管力度不足。目前醫保經辦機構對商保普遍缺乏有力的監管手段。常見的監管方式有：協議管理、年終績效考核、定期抽查、會計師事務所審計等。這些監管方式由于雙方信息共享度不高而多流于形式。醫保不能及時、深入、全面了解商保承辦大病保險的運行情況。

表：調研地區商保承辦大病保險的盈虧調整機制

商保承辦大病保險的可行路徑

引入市場機制實現效率提升的前提是價格機制、競爭機制、供求機制在完備的市場環境下充分運行。然而現實條件下，商保承辦大病保險的市場環境尚不具備。一是價格機制無法實現。《意見》指出，“地方政府人力資源社會保障、衛生計生、財政、保險監管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫、結算管理等基本政策”。即決策權在政府，商保負責執行，不具備確定保費的權利。二是供求機制無法實現。大病保險的社會保險屬性決定了商保無法選擇參保者，即供方無選擇權；商保無法自行設計，針對不同保障范圍和目標人群的，有差異性的各種大病保險產品。同時，由于保險產品的唯一性，使得需方也無選擇權。三是競爭機制難以實現。由于我國自社會保險事業創立以來一直由人社部門經辦，商保無論在經辦經驗還是信息系統等設施上都處于弱勢，缺乏與醫保平等對話的前提，因此目前的招標方式也依舊是政府主導，而非真正意義的競爭。

要實現《指導意見》的政策目標，可供選擇的路徑是，將大病保險的部分服務采取政府購買的方式由商保公司承保。在政府主導的大病保險政策制定的同時，對商保的優勢領域，如異地稽核、理賠服務等方面實施服務外包，讓多家商保公司在其優勢領域能通過價格和產品的競爭促進其服務效率和質量的提升。另外，還可通過提倡再保險的模式，對大額的醫療費用風險進行分擔。再保險的最高保費標準要根據歷年數據進行測算，以歷史數據分析最高額醫療費用的發生率和總量，作為與商保談判的底線。在商保招標中，應在底線基礎上，允許商保公司提供多樣化的保險產品，以促進商保積極參與、不斷改進。同時，在合作協議中要重視滿足商保公司的合理訴求。以專業技術合作代替低水平的勞動力合作。■

作者單位：湖北省醫保局