大病醫(yī)保如何保大病——居民大病醫(yī)保政策模式聚類分析

■文／方鵬騫

大病醫(yī)保如何保大病——居民大病醫(yī)保政策模式聚類分析

■文／方鵬騫

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度安排。近日，筆者通過對13個(gè)地區(qū)2015年居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、補(bǔ)償比例、基金結(jié)余指標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)聚類方法進(jìn)行樣本分類，將各地大病保險(xiǎn)政策模式歸納為7種類型。結(jié)果表明，采取中高標(biāo)準(zhǔn)籌資，設(shè)定高起付線，按個(gè)人負(fù)擔(dān)的額度逐步提高報(bào)銷比例，可較好地實(shí)現(xiàn)“保大病”的宗旨。

13個(gè)被調(diào)研地區(qū)2015年大病保險(xiǎn)政策及運(yùn)行現(xiàn)狀

主要模式特點(diǎn)及比較

根據(jù)系統(tǒng)聚類分析的結(jié)果，可將各類地區(qū)的大病保險(xiǎn)政策模式劃分為7種類型。

高收高檻低支型。以北京市為代表，特點(diǎn)是高籌資水平，籌資比例為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保基金的5%，絕對籌資額度超過每人每年50元；高起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)與上年度當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入相當(dāng)；在較嚴(yán)格控制受益面的情況下，支付比例卻不高，人均補(bǔ)償僅1萬元左右。這與其經(jīng)辦模式有關(guān)。由于北京的居民大病保險(xiǎn)是由人社部門直接經(jīng)辦，大病保險(xiǎn)基金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，獨(dú)立核算。若大病保險(xiǎn)基金入不敷出時(shí)，由當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)入；若大病保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年籌資的50%時(shí)，人社部門將降低下一年大病保險(xiǎn)基金的劃撥比例。由此可見，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制大病保險(xiǎn)基金赤字的動(dòng)力遠(yuǎn)大于防止結(jié)余過多的壓力，高籌資、低受益面、低支付，可有效防止赤字。

高收低檻高支型。以青海省為代表，特點(diǎn)是以高籌資水平來支撐高受益面和高支付水平。這種政策模式的選擇也應(yīng)與其環(huán)境背景相聯(lián)系。青海大病保險(xiǎn)是2012年啟動(dòng)的，由中標(biāo)的2家商保公司承辦全省4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的大病保險(xiǎn)。選擇高受益面、高支付水平的福利模式，與商保公司首次通過競標(biāo)涉足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域時(shí)有較大熱情有關(guān)。為搶占對商保公司頗有吸引力的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場先機(jī)，商保公司選擇以高福利為著眼點(diǎn)，為此必須以高籌資為基礎(chǔ)。這種福利模式在政策推行之初具有較好的社會(huì)效應(yīng)和認(rèn)可度，但必然極大釋放醫(yī)療需求，甚至助推過度醫(yī)療蔓延，因此該模式的可持續(xù)性面臨極大挑戰(zhàn)。另外，青海的籌資額度與北京一致，而兩地居民可支配收入?yún)s相差甚遠(yuǎn)。如果青海按全國的中位數(shù)，每人每年25元籌資標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，基金將出現(xiàn)巨大赤字。

中收中檻低支型。以福建省龍巖市和重慶市為代表，它的特點(diǎn)是籌資標(biāo)準(zhǔn)為同期中等水平，與之相應(yīng)的是中等水平的起付線，且支付水平相對較低。這種模式的支付政策相對較保守，基金結(jié)余較大，保障水平有限。

中收中檻中支型。以吉林省遼源市、延邊州為代表，它的特點(diǎn)是中等水平的籌資對應(yīng)中（高）等起付線和支付水平。這種模式下各方面的政策較均衡。這兩個(gè)地區(qū)的居民大病保險(xiǎn)均由人社部門承辦，其突出的特色為分段報(bào)銷，比例的設(shè)置更細(xì)化，且針對高費(fèi)用段患者提供更多保障。例如在年度個(gè)人負(fù)擔(dān)6萬元以內(nèi)的參保人員，其報(bào)銷比例總體上具有普惠特點(diǎn)，但當(dāng)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過11萬元時(shí)，報(bào)銷比例則由上段的65%陡增至80%。差別化的報(bào)銷比例設(shè)置較好地體現(xiàn)了大病保險(xiǎn)的初衷。但另一方面值得注意的是，吉林省居民大病保險(xiǎn)政策是全省統(tǒng)一，然而遼源和延邊的居民大病受益面和基金結(jié)余狀況卻差異明顯。延邊的受益面是遼源的2.3倍，基金赤字更高達(dá)103.98%。這說明基金的運(yùn)行效果，除合理的政策設(shè)計(jì)外，有效的監(jiān)管也至關(guān)重要。加強(qiáng)監(jiān)管是確保制度可持續(xù)、最大化確保參保群眾利益的重要環(huán)節(jié)。

中收高檻中支型。以福州，廣東湛江、肇慶為代表，它的特點(diǎn)是中等水平的籌資與中等水平的支付相對應(yīng)。但值得關(guān)注的是，其設(shè)置的高水平起付線導(dǎo)致受益面較小。然而，即使較小的受益面以及中等水平的支付比例，最終仍出現(xiàn)較嚴(yán)重的基金赤字。其中，福州居民大病保險(xiǎn)的商保承辦模式存在的問題，值得深入探討。

中收低檻中支型。以湖北宜昌、荊門和襄陽為代表，它的特點(diǎn)是各項(xiàng)政策定位較中庸，中等水平籌資對應(yīng)中等水平支付，設(shè)計(jì)上考慮到承辦商保公司的收支平衡；低起付線設(shè)置的最初目的是能讓更多參保患者獲益，感受到保障水平的進(jìn)一步提高，也可以滿足政府的改革設(shè)想。這一模式在參保群眾、商保公司二者的利益上盡可能尋找到平衡點(diǎn)，且制度實(shí)施后，其實(shí)際補(bǔ)償比明顯較其他模式更高。在實(shí)現(xiàn)廣泛的利益均衡基礎(chǔ)上，由于起付線較低，大病保險(xiǎn)“保大病”的功能未能有效體現(xiàn)。

低收高檻低支型。以江蘇宿遷為代表，它的特點(diǎn)是籌資水平明顯偏低，通過設(shè)置較高的起付線減少受益面實(shí)現(xiàn)較高水平的支付。由于較高的人均收入水平，使得該地區(qū)的參保人群整體上就醫(yī)負(fù)擔(dān)較經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)小，因此在制定大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策時(shí)可傾向于重大疾病的患者。

問題與建議

各地制度設(shè)計(jì)和實(shí)施效果差異較大。從各地制定的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、封頂線等政策可以看出，目前我國各地的大病保險(xiǎn)政策差異較大。一方面說明各地均在居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施之初，進(jìn)行了有益探索。并且因地制宜提出了制度設(shè)計(jì)，有利于各地根據(jù)其經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口、既往改革基礎(chǔ)等因素，制定符合本地的大病保險(xiǎn)政策，充分發(fā)揮各地的政策自主性、推廣積極性、調(diào)整靈活性。另一方面，各地居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施的效果有顯著差異，如受益面、實(shí)際補(bǔ)償比等。“公平”是十八大強(qiáng)調(diào)的國家政治理念，社會(huì)保障制度中“公平性”也是首要原則和終極目標(biāo)。特別是針對重、特大疾病患者，保障其基本生存權(quán)是居民大病保險(xiǎn)的建制宗旨。因而“公平”對于這部分弱勢群體而言，更是制度內(nèi)涵所決定的最根本的要求。因此，逐步減小各地區(qū)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果差異，是進(jìn)一步深化改革所必須面對的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

政策模式選擇有其深層次的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)原因。比較7種居民大病保險(xiǎn)模式，可以看到不同地區(qū)在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等背景下的政策選擇，應(yīng)以發(fā)展、動(dòng)態(tài)的視角看待各種政策階段性的意義。同時(shí)也應(yīng)敏銳地洞察其改革趨勢。例如，在居民大病保險(xiǎn)建制初期，為參保群眾更好接受、認(rèn)可該制度，設(shè)置較低的起付線、提高受益率，可增進(jìn)廣大參保人員對政策的認(rèn)可。但隨著制度的逐步完善，大病保險(xiǎn)的宗旨更應(yīng)得以實(shí)現(xiàn)。因此在制定起付線、報(bào)銷比例時(shí)，政策取向應(yīng)該讓高費(fèi)用段患者得到有效的保障，達(dá)到減少災(zāi)難性支出的目的。最終讓居民大病保險(xiǎn)擺脫附屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的角色，真正實(shí)現(xiàn)相互補(bǔ)充和銜接的多層次社會(huì)保障體系的結(jié)構(gòu)和功能。

進(jìn)一步深化對大病保險(xiǎn)政策模式的探索。各地有差別的大病保險(xiǎn)政策模式在取得顯著成績的同時(shí)，也暴露出一些問題。如在對受益面和補(bǔ)償力度的選擇中，過于偏頗一方，均會(huì)導(dǎo)致基金結(jié)余過多或赤字嚴(yán)重等問題。同時(shí)，在制度相同的情況下，探尋導(dǎo)致制度實(shí)施效果差異的因素即是破解改革困境的癥結(jié)所在。首先，充分考慮各方利益，在公平和效率間尋找最佳平衡，是大病保險(xiǎn)改革深入的關(guān)鍵。其次，商保或社保承辦的大病保險(xiǎn)在各自不同的政策模式下均反映出各自的優(yōu)劣，這說明承辦主體之爭應(yīng)被政策模式之爭取代。即無論由誰承辦居民大病保險(xiǎn)，只要通過制定科學(xué)合理的政策模式，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，均能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的制度目標(biāo)。■

作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院