大病保險籌資與保障水平現狀及改善

■文／張霄艷　趙圣文　陳　剛

大病保險籌資與保障水平現狀及改善

■文／張霄艷趙圣文陳剛

2015年9月—2016年1月，受人社部社保中心委托，由湖北省醫保局牽頭，聯合北京、吉林、江蘇、福建、河南、廣東、重慶、青海共9省市醫保管理機構及華中科技大學同濟醫學院醫管院，共同組織了我國城鎮居民大病保險效果評估。項目組在東中西部地區共抽取了19個統籌地區的經辦管理模式進行了調研，收集了2013年至2015年大病保險政策的籌資標準、支付比例、受益人群等數據，以及2014年各地大病保險受益患者全年結算數據，包括受益患者全年醫療總費用、大病保險基金支付額度、個人自負額度等。本文使用描述性統計方法對調研數據進行整理，從籌資和支付角度分析居民大病醫保政策實行的現狀和效果，并提出完善制度的建議。

現狀分析

各地區結合本地的經濟、社會發展狀況制定了適應當地實際的大病保險政策，基本情況如下：

資金來源及籌資標準：調研地區大病保險資金均從基本醫療保險基金中劃撥。2015年各地籌資標準的中位數為每人每年25元，其中北京最高，為60元；江蘇省宿遷市最低，為15元。近3年數據顯示，60%的地區都對籌資標準進行了調整，其中，吉林遼源由于2013年當期結余過多，從每人每年60元下調至30元，其余地區均上調了籌資標準，年均籌資增幅區間為12.50%—64.00%，其中福州市增幅最大。

多數地區大病保險統籌層次與基本醫療保險一致，部分地區大病保險統籌層次高于基本醫保，如青海，其基本醫保為市級統籌，大病保險為省級統籌，實現籌資標準、起付標準、支付水平、資金管理、招標程序全省統一。吉林省實現了大病保險全省政策統一。

合規目錄：各地大病保險保障范圍均依據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中 “個人負擔的合規醫療費用”條款，但各地對“合規費用”無統一的定論。絕大部分地區大病保險的合規目錄仍延用基本醫療保險的三大目錄。青海在基本醫保目錄的基礎上增加了1113項適用于大病保險的診療項目；吉林將新農合的報銷目錄納入合規范圍，增加了172項。

保障水平：（1）起付線。近3年，福建龍巖，青海省及湖北襄陽、荊門、宜昌，重慶（2013—2014年）等地未調整起付線，北京、福建福州、吉林遼源等地上調了起付線，只有廣東湛江由5萬元下調至2萬元。調研地區2015年大病保險起付線的中位數為1.1萬元。各地區間大病保險的起付線差別較大，最低者為青海省5000元，最高者為北京4.0321萬元（見表1）。

除北京的起付線與上年度城鎮居民人均可支配收入相等外，其余地區的起付線均低于該地區人均可支配收入。各地起付線與上年度人均可支配收入比值的區間為0.22—1.00，2013—2015年中位數分別為0.46、0.41、0.47。該比值與當地經濟發展水平相關，經濟發達地區大病保險起付線高。

（2）封頂線：46%的調研地區設置了大病保險的封頂線。2015年封頂線的區間為10—50萬元，中位數為20萬元。封頂線平均為人均可支配收入的8.29倍，區間為3.08—12.61，吉林遼源最高。

（3）支付比例：67%的調研地區采用累進分段比例支付，多數地區首段支付比例設定為50%，重慶最低，為40%。吉林分段最多，共設置了7個檔次，支付比例隨著個人負擔額度的增長而分段提高，但區間增幅不大。33%的地區采用統一的支付比例，福建的福州、龍巖兩地支付比例為50%，青海為80%。廣東肇慶結合基本醫保封頂線設置支付比例，超封頂線7萬元后不分段按90%報銷，封頂線上7萬元內自付，超2萬元按45%報銷。

累進分段比例支付和統一比例支付方式對患者費用構成有不同影響。從低到高各醫療費用段，采取累進分段支付比例的大病患者個人自付占比由33.96%下降至30.9%。統一支付比例地區的大病患者在10—20萬元和20萬元以上的個人自付占比，卻未因醫療費用的增加而降低。累進分段比例支付方式比統一支付方式更能明顯降低高額費用段人員的自付比例。

（4）受益率：調研地區大病保險平均受益率由2013年0.36%上升至2014年0.44%。2014年大病保險受益率最高的是青海（0.75%），最低的是福建福州（0.14%）。青海起付線為5000元，福州為2.9萬元。受益率與該地區起付標準密切相關，起付線低，受益率高（見表1）。

表1　2013—2014年部分調研地區大病保險參保人數及受益率

表2　調研地區大病保險補償前后災難性醫療支出發生情況

討論

大病保險基金主要被低費用段患者“消費”。以青海省為例，91.25%的受益患者集中在個人自負費用小于1.5萬元的人群，91.54%的基金補償給個人自負費用低于3萬元的人群，不到10%的基金用于個人自負高于3萬元的患者。表明由于起付線較低，基金被低費用段的患者“消費”，高費用段的患者受合規目錄范圍、封頂線等條件限制，保障力度有限。

個人負擔隨醫療費用增加而增大。將大病保險受益患者按費用分段，比較各段個人負擔構成中的自付占比和自費占比時發現。在個人負擔達2萬元后，自負占比保持較恒定的水平（理想的結果是逐漸降低）。隨著醫療費用的增加，患者個人負擔費用呈指數上升趨勢，表明高額費用患者的報銷比例偏低。當醫療總費用超過5萬元后，個人自費占比明顯提高。主要因為合規目錄范圍已不能滿足這部分病人的醫療需求。同時，大病患者在后期有過度醫療現象。

減輕大病患者，尤其是高額醫療費用患者的負擔，應當將目前沒有納入基本醫保目錄但療效確切的部分自費診療項目和藥品擴充到大病保險報銷范圍內。目前，青海、浙江、安徽等地針對大病患者的實際需求，在藥品報銷目錄中增補了部分腫瘤靶向治療藥物。

防止災難性醫療支出的效果有限。大病保險補償前，各地災難性醫療支出發生人數為14.36%—95.9%。經大病保險補償后，幅度占比僅為7.43%—92.86%（見表2）。減少比例為2.32%—57.62%。因封頂線過低，部分高費用段患者被排除在保障范圍外。

建議

當前大病保險制度作為基本醫保補充的功能沒有完全發揮。建議從以下幾個方面加以改進：

提高起付標準。以當地上年度居民人均可支配收入的70%以上的額度來設置起付線，減少低費用段人群的受益率，讓保障更傾向于高費用段的人群。

提高或取消封頂線。目前，超過現行封頂線的人數極少，但他們是“因病致貧”和“因病返貧”的主要群體，是重點保障的對象。建議提高或不設封頂線，確保大病保險制度與醫療救助制度一起承擔托底的功能。

采用累進分段式支付方式。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高。首段支付比例為60%左右，個人自負額度達到2萬元后，應將支付比例提高到70%以上。

制定獨立的大病保險目錄。在基本醫療保險目錄基礎上，另行制定大病保險的診療和藥品報銷目錄，以減輕高費用段患者的自費負擔。

另行繳納大病保險費用。大病保險可作為基本醫保的附加險種應另行籌資，可由個人繳費和財政補助兩部分組成。籌資標準可根據當地經濟和大病保險運行情況動態調整。■

作者單位： 湖北大學、華中科技大學同濟醫學院、湖北省醫保局