擴張頭靜脈建立鼻煙窩動靜脈內瘺及其臨床應用研究*

武 煜，王 玲，朱仁明

(1.江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院腎內科 221000；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院腎內科，北京 100069；3.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京 100069)

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擴張頭靜脈建立鼻煙窩動靜脈內瘺及其臨床應用研究*

武 煜1，2，王 玲1，朱仁明3△

(1.江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院腎內科 221000；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院腎內科，北京 100069；3.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京 100069)

目的 研究擴張頭靜脈建立鼻煙窩動靜脈內瘺在長期血液透析患者中的臨床應用價值。方法 137例尿毒癥患者分兩組分別實施鼻煙窩(72例)與腕部(65例)橈動脈遠心端與頭靜脈近心端血管吻合術制作動靜脈內瘺，觀察比較兩種內瘺手術的吻合口內徑、內瘺成熟時間和初次透析的血流量及1年隨訪觀察透析使用時間、通暢度及并發(fā)癥情況。結果 137例內瘺手術均一次成功，鼻煙窩內瘺的患者頭靜脈擴張后口徑明顯增大(P<0.05)，擴張前口徑小于腕部內瘺的患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩種方法的透析使用時間、暢通率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由于肝素生理鹽水的沖擴，鼻煙窩內瘺路徑術后血栓形成的發(fā)生率更小(P<0.05)。結論 鼻煙窩動靜脈內瘺可作為長期血液透析患者較佳的血管通路選擇。

擴張；頭靜脈；鼻煙窩；動靜脈瘺；腎透析

目前臨床治療腎臟急慢性衰竭的主要方案之一為血液透析，除此之外，急性中毒，嚴重的水、電解質、酸堿平衡紊亂的治療也都適用于血液透析，而進行血液透析維持患者生命體征最重要的通路就是建立自體動靜脈內瘺[1]。通過血管外科手術,使患者的外周淺動脈和淺靜脈吻合,動脈血液直接流到靜脈內,滿足凈化血液所需要的血流量條件。功能良好而順暢的血管通路對于凈化體內液體環(huán)境，維持生命體征具有不可估量的意義[2]。但是反復進行的血液透析治療要求多次穿刺血管，于是一部分患者建立起來的動靜脈內瘺會逐漸形成血栓阻塞血管，造成動靜脈內瘺不能長期使用，而經典的前臂(如腕部)自體動靜脈內瘺會使血管透析有效穿刺距離縮短，一旦損傷或阻塞不利于再次造瘺。而對于一些因糖尿病而血管狀態(tài)差的患者，血管可以多次造瘺的機會很少，故血管有效距離尤為重要。鼻煙窩部位建立動靜脈內瘺的手術操作稍復雜[3]，部分醫(yī)生顧慮該部位血管口徑細、分支多，擔心透析血流量受影響。因此本研究改良了手術方式，采用擴張靜脈的方法，既可以增加頭靜脈血管口徑，又可以滿足透析血流量的需要，并且可以保護近端血管，增加血管再次造瘺的有效距離，提高了血管損傷或者阻塞后再次造瘺的機會，因而具有獨特的優(yōu)勢。現(xiàn)將徐州市第一人民醫(yī)院和首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2012年3月至2015年7月成功建立的自體動靜脈內瘺成形術137例(鼻煙窩頭靜脈-橈動脈內瘺72例,腕部頭靜脈-肱動脈內瘺65例)進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇徐州市第一人民醫(yī)院和首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2012年3月至2015年7月收治的137例患者，其中男80例，女57例，年齡26～67歲。兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性，本次研究經倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前糾正循環(huán)系統(tǒng)衰竭，控制血壓、血糖，檢測凝血功能，行Allen血管通暢檢測，常規(guī)進行彩色多普勒超聲檢查準備進行造瘺的血管口徑和血流量。

1.2.2 手術操作 在血管條件允許的條件下選擇非慣用手，常規(guī)建立動靜脈內瘺，手術步驟如下。(1)鼻煙窩內瘺：自手指至肘關節(jié)下前臂備皮、消毒,選取鼻煙窩橈動脈搏動最明顯處，沿前臂縱軸切口1.0～1.5 cm,暴露淺表頭靜脈，鈍性游離，然后鈍性分離游離的頭靜脈下方組織，暴露橈動脈鞘并充分游離橈動脈,血管夾夾住橈動脈遠心端和頭靜脈近心端，然后結扎橈動脈近心端與頭靜脈遠心端，切斷血管，沖洗，然后用10 mL注射器接靜脈套管針由斷端插入，向頭靜脈內推注25 IU/mL的肝素生理鹽水以擴張靜脈，注意推注的同時按壓住頭靜脈分支以利于充分擴張(圖1)，然后在肉眼直視下行橈動脈和頭靜脈的端側吻合。(2)腕部動靜脈內瘺：定位腕部橈骨莖突上方1.5～4.0 cm處沿前臂縱軸切口1.5～3.0 cm，暴露頭靜脈和橈動脈，充分游離后行端側吻合。

圖1 鼻煙窩動靜脈內瘺手術擴張頭靜脈

1.2.3 術后處理 術后口服抗生素3～5 d ，根據情況適當抗凝。

1.2.4 觀察指標 比較患者吻合口內徑、內瘺成熟時間和初次透析的血流量以確定動靜脈內瘺手術成功率。對動靜脈內瘺成功患者進行隨訪比較，隨訪時間1年，隨訪內容為動靜脈內瘺用于血液透析的時間、通暢率及并發(fā)癥。

2 結 果

2.1 動靜脈內瘺情況 137例內瘺手術均一次成功。鼻煙窩內瘺的患者頭靜脈擴張前口徑明顯小于擴張后口徑，也小于腕部內瘺的頭靜脈擴張前口徑，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而兩組動靜脈內瘺的成熟時間與初始透析血流量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者動靜脈內瘺手術情況

2.2 術后隨訪情況 兩種方法治療患者透析使用時間、暢通率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由于肝素生理鹽水的沖擴，鼻煙窩內瘺術后血栓形成的發(fā)生率更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪與并發(fā)癥情況

3 討 論

腎衰竭患者維持生命機能正常發(fā)揮的重要治療手段之一是進行合理穩(wěn)定的血液透析治療，而良好通暢的自體動靜脈內瘺是血液透析治療的關鍵[4]。但是，很多慢性腎衰竭患者病期遷延，往往復合高血壓、高血脂或者糖尿病等并發(fā)癥，外周血管條件差，一些年輕的急性腎衰竭的患者營養(yǎng)狀況欠佳，需要反復多次靜脈穿刺，這些情況均造成自體動靜脈內瘺建立困難，或者不能長期使用[5]。為了滿足進行長期穩(wěn)定血液透析的血管通路臨床需要，本研究用1年時間進行了兩種靜脈內瘺手術建立血管透析通路的臨床應用比較研究。

臨床上絕大多數(shù)腎衰竭患者首選非慣用手腕部動靜脈內瘺手術[6-7]。而造瘺的原則一般是選取前臂的最遠心端進行，失敗后再向近心端選擇血管，最大程度保留有效透析血管長度。雖然腕部和鼻煙窩兩個部位建立動靜脈內瘺各有優(yōu)缺點，但對于糖尿病、高血壓等疾病造成的外周動脈硬化等血管病變，或者容易狹窄阻塞的患者，使用動靜脈內瘺血管會令使用時間大為縮短，再次造瘺的可能性大，所以初次造瘺盡量選用遠心端血管，保證再次造瘺血管長度的完整性尤為重要。但是鼻煙窩靜脈血管口徑較細，限制了大多數(shù)患者的需要，甚至頭靜脈直徑只有約1.5mm甚至以下。臨床文獻報道認為血管直徑小于或等于1.6mm，其動靜脈內瘺手術的成功率明顯降低[8]。常規(guī)情況下選擇Fogarty導管擴張狹窄的透析通路[9-10]，但是使用Fogarty導管的手術費用也因此大為增加，這對于長期需要透析的患者是沉重的經濟負擔[11-12]。而通過上述的手術方法，可以將要吻合的靜脈口徑擴張2～3倍，使建立的血管通路滿足透析需要。而且，鼻煙窩動靜脈內瘺術靜脈位移小；靜脈的動脈化快，阻塞后再吻合回復血流的概率高；距心臟遠，出血少，對心功能影響小；橈動脈連續(xù)性好，對手部血供影響小，竊血綜合征發(fā)生率低；切口小，腕關節(jié)影響度低，患者滿意度高。但是需要注意的是，擴張頭靜脈而推注的肝素生理鹽水量較大(血管條件不同約15～20mL)，所以肝素生理鹽水的濃度及推注時同時按壓頭靜脈分支，減少肝素進入體循環(huán)的量尤為重要。本研究選取的137例自體動靜脈內瘺術，初次血液透析時血流量均符合透析條件，在選擇動靜脈內瘺時，如無特殊病情或體格特征限制，均可選用。但是對于外周血管基本條件差，預估會因原發(fā)病造成多次造瘺的患者，鼻煙窩動靜脈內瘺不失為較佳選擇。

綜上所訴，鼻煙窩動靜脈內瘺手術操作創(chuàng)傷較小、通暢率較高，并且前臂近端血管保留較長，使得穿刺或者再次造瘺的有效長度增加，完全滿足血管條件而可以進行長期血液透析，是患者較佳的長期管通路建立方式，值得臨床推廣使用。

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The clinical application research on expanding cephalic vein to establish nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula*

WuYi1，2，WangLing1，ZhuRenming3△

(1.UrologyDepartment,theFirstPeople′sHospitalofXuzhouCity,Xuzhou,Jiangsu221000,China;2.UrologyDepartment,BeijingFriendshipHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100069,China;3.DepartmentofVascularSurgery，BeijingFriendshipHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100069,China)

Objective To study the clinical application value on expanding cephalic vein and establishing nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula of the patients having blood purification in a long time.Methods A total of 137 patients with uremia was divided into two groups,72 cases for the nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula and 65 cases for the wrist arteriovenous internal fistula.Diameter of anastomosis，the time of maturity of fistulae，dialysate flow for the first time dialysis patient,and dialysis usage time,one year patency,complication during the two-year follow-up of two groups were compared.Results The fistula surgery of all cases successed at the first time.The diameter increased in nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula group after expansion,the difference was statistically significant compared with those of before the expansion and those of the wrist arteriovenous internal fistula(P<0.05).There were no statistical significance in dialysis use time,unobstructed rate between these two group(P>0.05).The thrombosis complications decreased in nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula group(P<0.05).Conclusion Nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula could be used as a better long-term hemodialysis patients vascular access options.

expanding；cephalic vein；nasopharyngeal fossa；arteriovenous fistula；renal dialysis

國家自然科學基金面上項目(31571187)；江蘇省高校自然科學研究項目(12KJD320005)。 作者簡介；武煜(1974-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事腎臟疾病診斷與治療方面研究。△

Email：zy.com.163@163.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.011

R

A

1671-8348(2016)23-3201-02

2016-04-08

2016-07-22)