降鈣素原聯合激活素A評估老年重癥膿毒癥患者預后的價值

左昔清 張娟 孫彩娟 章建良 呂叢

降鈣素原聯合激活素A評估老年重癥膿毒癥患者預后的價值

左昔清 張娟 孫彩娟 章建良 呂叢

目的 觀察老年重癥膿毒癥患者降鈣素原(PCT)和激活素A水平動態變化及其在預后和病情評估中的價值。方法對66例老年重癥膿毒癥患者隨訪28d，根據預后分為存活組48例和死亡組18例，比較兩組患者入院時急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭（SOFA）評分，檢測入院時、入院第3、5、7天CRP、乳酸、PCT和激活素A水平，分析兩者與SOFA評分、APACHEⅡ評分的相關性及其預測預后的價值。結果 兩組入院時及入院第3天血清PCT水平和入院時激活素A水平分別比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；死亡組入院時C反應蛋白（CRP）、乳酸、SOFA評分和APACHEⅡ評分均明顯高于存活組（均P＜0.05）；死亡組入院第5、7天PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平均明顯高于存活組（均P＜0.05），與同組入院時比較差異無統計學意義（P＞0.05）；存活組入院后第5、7天PCT和激活素A水平較同組入院時明顯下降（P＜0.05）；入院第5、7天PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平分別與SOFA評分、APACHEⅡ評分均呈正相關；PCT和激活素A預測死亡的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.815和0.826。結論 血清PCT和激活素A水平可評估老年重癥膿毒癥患者預后，兩者持續保持高水平提示預后不良。

重癥膿毒癥 降鈣素原 激活素A 老年 預后

膿毒癥是感染導致的全身炎癥反應綜合征，也是創傷、燒傷和圍術期等常見并發癥。膿毒癥伴發器官功能障礙，即重癥膿毒癥，病程急進兇險，且尚無特效治療方法，目前已成為ICU主要死亡原因。老年患者機體免疫力低下，多臟器功能下降，發生感染時易導致重癥膿毒癥，往往預后較差。因此及時對患者病情進行正確評估，進行有效干預及治療十分關鍵。已有研究表明降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平升高與細菌感染密切相關[1]，對于鑒別和評估感染嚴重程度有著較好的靈敏度和特異度[2]。激活素A是一種具抗炎活性的多功能細胞因子，在組織損傷及炎癥修復中具有重要作用[3]。有研究提示血清激活素A水平可作為膿毒血癥的潛在標志物[4-5]，但證據尚不足以支持其在臨床的廣泛應用。筆者觀察老年重癥膿毒癥患者PCT和激活素A水平變化，探討兩者與患者病情、預后的相關性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月1日至2015年12月31日本院重癥醫學科診治老年重癥膿毒癥患者66例，男37例，女29例，年齡58～81（70.04±9.36）歲；其中肺部感染29例，腹腔感染10例，盆腔感染6例，泌尿系感染6例，嚴重皮膚軟組織感染3例，血行感染12例；預計生存期＞7d。重癥膿毒癥診斷標準參照2001年美國華盛頓SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS國際膿毒癥定義制定大會通過的標準[6]。排除臨床資料不完整者。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。患者入院后隨訪28d，根據預后分為死亡組和存活組。存活組48例，男27例，女21例，平均年齡（69.86±11.23）歲。死亡組18例，男10例，女8例，平均年齡（70.39±10.51）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后均給予重癥膿毒癥標準化治療、對癥支持治療；入院后行序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）和急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）。檢測入院時血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血乳酸水平；采用ELISA法檢測入院時、入院后第3、5、7天血清PCT和激活素A水平，試劑盒由美國R&D公司生產，并嚴格按說明書進行操作檢測。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，不同時點間比較采用重復測量資料的方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關性分析PCT、激活素A與SOFA評分、APACHEⅡ評分相關性；繪制ROC曲線并計算PCT、激活素A等預測死亡的曲線下面積（AUC）。

2 結果

2.1 兩組患者入院時血清CRP、乳酸水平及SOFA評分、APACHEⅡ評分的比較 死亡組CRP、乳酸、SOFA評分和APACHEⅡ評分均明顯高于存活組（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者入院時血清CRP、乳酸水平及SOFA評分、APACHEⅡ評分的比較

2.2 兩組患者不同時點PCT、激活素A水平的比較死亡組入院時、入院第3天血清PCT水平與存活組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；死亡組入院時血清激活素A水平與存活組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組入院第5、7天PCT水平均明顯高于存活組（均P＜0.05）；死亡組入院第3、5、7天激活素A水平均明顯高于存活組（均P＜0.05）；存活組入院第5、7天PCT和激活素A水平較入院時均明顯下降（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時點PCT、激活素A水平的比較

2.3 PCT、激活素A水平與SOFA評分、APACHEⅡ評分相關性分析 入院時、入院第3天患者PCT水平及入院時患者激活素A水平與SOFA評分、APACHEⅡ評分均無明顯相關性（均P＞0.05）；入院第5、7天PCT水平與SOFA評分、APACHEⅡ評分均呈正相關（r=0.537、0. 625，均P＜0.05）；入院第3、5、7天激活素A水平與SOFA評分、APACHEⅡ評分均呈正相關（r=0.814、0.658、0.441，均P＜0.05）。

2.4 ROC曲線分析結果 PCT和激活素A診斷參考值分別為2.18μg/L和274.68ng/L，PCT、激活素A預測死亡的AUC分別為0.815、0.826，明顯高于CRP和乳酸（P＜0.05），詳見表3。

表3 血清乳酸、PCT、激活素A、SOFA評分和APACHEⅡ評分預測死亡的ROC曲線分析結果

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），可發展為重癥膿毒癥和膿毒性休克。重癥膿毒癥是ICU病死率極高的急危重疾病，雖然醫療技術日新月異，但是其發生率和病死率均居高不下。老年患者由于身體狀況差，感染后發生膿毒癥概率較高，后續重癥膿毒癥和膿毒性休克已成為老年患者常見死亡原因，因此準確評估老年重癥膿毒癥患者病情和預后，進行針對性治療干預有重要意義。

PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽物質，包括降鈣蛋白、降鈣素和N端殘基片段，生理情況下由甲狀腺C細胞產生，含量極低。但當機體發生細菌、寄生蟲等感染并發生炎癥反應時，甲狀腺、肝臟巨噬細胞和單核細胞等均可產生PCT，造成血清PCT水平明顯增高[4]。因此PCT被認為是細菌感染的重要早期炎性標志物，在膿毒血癥和細菌感染的鑒別診斷、預后判斷、療效觀察等方面有重要價值，可作為細菌性疾病鑒別診斷指標和炎癥、膿毒血癥血清學標志，并被用于療效評估[7-8]。

激活素A是轉化生長因子β超家族成員，亦是一種多效性細胞發育和功能調節因子，參與全身炎性反應，在炎性反應啟動階段作為前炎性細胞因子參與其他炎性遞質調控，具有抑制炎性反應及誘發炎癥效應的雙重作用[9]。激活素A經細胞表面激活素受體，激活細胞內Smad和MAPK，調節炎癥和免疫反應。急性或慢性炎癥時，血清與組織中激活素A水平均增加，與慢性肺阻塞性疾病、急性呼吸窘迫綜合征、哮喘等多種疾病嚴重程度相關[10-11]。已有研究發現在激活素A及其受體蛋白ACVR2A均在膿毒癥患者血清中表達明顯升高[4-5]，但對于其在老年重癥膿毒癥患者中的變化趨勢及其對于預后評估的價值均未見報道。

本研究結果顯示，入院時存活組和死亡組血清PCT和激活素A水平比較差異無統計學意義；死亡組入院第5、7天血清PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平均明顯高于存活組；存活組入院第5、7天血清PCT水平和入院第3、5、7天激活素A水平較入院時明顯下降，說明存活組治療后血清PCT和激活素A水平明顯下降，血清激活素A水平變化可能早于PCT，而死亡組血清PCT和激活素A水平均無明顯變化。ROC曲線分析發現血清PCT和激活素A預測死亡的AUC均高于CRP和乳酸，對病情有較好的預測價值。

本研究還發現入院時老年膿毒性休克患者血清PCT和激活素A水平與臨床評價危重患者病情常用SOFA評分和APACHEⅡ評分無明顯相關性，入院第5、7天PCT水平，入院第3、5、7天激活素A水平均與SOFA評分和APACHEⅡ評分呈明顯正相關，表明動態監測血清PCT和激活素A水平變化評估老年膿毒癥休克患者病情和預后十分必要。

綜上所述，入院后動態監測血清PCT和激活素A能夠預測重癥膿毒癥患者的預后，提示可以通過動態監測血清PCT和激活素A評估重癥膿毒癥患者的預后，以期早期進行針對性治療干預。

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Serum procalcitonin and activin-A levels in prognosis assessment of elderly patients with severe sepsis

ZUO Xiqing,ZHANG Juan,SUN Caijuan,et al.Department of Intensive Medicine,Hangzhou Yuhang District Traditional Chinese Medicine Hospital,Hangzhou 311106,China

【 Abstract】 Objective To evaluate serum procalcitonin and activin-A levels in prognosis assessment of elderly patients with severe sepsis. Methods Sixty six elderly patients with severe sepsis were scored with APACHE and SOFA at admission. Serum levels of procalcitonin,activin-A,CRP,lactic acid were measured at d1,d3,d5 and d7 of admission.The correlation of serum procalcitonin and activin-A levels with APACHEⅡand SOFA was analyzed.Results All patients were followed up for 28 days,48 patients survived(surviving group)and 18 died(fatal group)during the follow up.There were no significant differences in serum procalcitonin levels at d1,d3 and activin-A levels at d1 of admission between two groups(P＞0.05).The lactic acid level,SOFA score and APACHEⅡscore in fatal group were significantly higher at d1 of admission than those in survival group (P＜0.05).The procalcitonin levels at d5 and d7 of admission,activin-A levels at d3,d5,d7 in fatal group were significantly higher than those in survival group(P＜0.05),while there was no significant difference at d1 of admission between two groups.The procalcitonin and activin-A levels were significantly lower in survival group at d5 and d7 than those at d1(P＜0.05).The procalcitonin levels at d5,d7 and activin-A levels at d3,d5,d7 were positively correlated with SOFA score and APACHEⅡscore (P＜0.05).The area under curve(AUC)of procalcitonin and activin-A for predicting death were 0.815 and 0.826. Conclusion Procalcitonin and activin-A can be used to assess the prognosis of elderly patients with severe sepsis,and high level procalcitonin and activin-A indicates a poor prognosis.

Severe sepsis Procalcitonin Activin-A Elderly Prognosis

2016-05-03）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311106 杭州市余杭區中醫院重癥醫學科（左昔清、張娟、章建良、呂叢），檢驗科（孫彩娟）

左昔清，E-mail：xiaot2006@sina.cn