頸動脈支架置入術對缺血性眼病患者眼部血流的影響

高穎 李肖春 駱丹越 鮑翔 蔣峰峰 沈麗君

頸動脈支架置入術對缺血性眼病患者眼部血流的影響

高穎 李肖春 駱丹越 鮑翔 蔣峰峰 沈麗君

目的 通過彩色多普勒血流顯像（CDFI）評估頸動脈支架置入術（CAS）對缺血性眼病（IOP）患者的眼部血流動力學影響。方法 選取28例符合CAS入選標準的IOP患者，于術前、術后3d及6個月行頸動脈CDFI、眼球CDFI和數字減影全腦血管造影檢查，檢測記錄眼動脈（OA）和視網膜中央動脈（CRA）的收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）和阻力指數（RI）3項血流動力學指標，同時結合頻譜形態改變來評價IOP患者眼部血流改善程度。并記錄患者術前、術后3d及6個月logMar最佳矯正視力情況。結果 28例患者術后3d和術后6個月OA、CRA的PSV、EDV值均較術前增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而術后3d和術后6個月同類指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后3d頻譜形態恢復正常，其中10例OA反向血流恢復正向血流。LogMar最佳矯正視力術前為1.34±0.79，術后3d為1.27±0.82，術后6個月為1.06±0.83，最佳矯正視力術后6個月較術前和術后3d均有提高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 頸動脈狹窄性IOP患者行CAS后，眼部血供明顯改善，視功能有一定程度恢復。

頸動脈支架置入術 頸動脈狹窄 缺血性眼病 彩色多普勒血流顯像

眼動脈（ophthalmic artery，OA）是頸內動脈第一主要分支，嚴重的頸內動脈狹窄可致眼部供血減少，最終出現靜脈淤滯性視網膜病變、新生血管性青光眼以及眼缺血綜合征等頸內動脈狹窄性缺血性眼病（ischemic ophthalmopathy，IOP）[1-4]，目前治療手段有限，臨床預后差，嚴重者可致盲。頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）是改善頸動脈血流的一種血管介入方法，臨床上多用于腦卒中的預防和救治。筆者通過彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）評估CAS對IOP患者的眼部血流動力學的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年6月至2015年12月入住金華市中心醫院行CAS的患者28例，其中男19例，女9例；年齡57～81（66.37±6.32）歲。所有患者明確有IOP，符合CAS入選標準，并通過頸動脈CDFI和數字減影全腦血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查確定頸動脈狹窄程度。CAS入選標準：（1）有缺血性癥狀或短暫性腦缺血發作；（2）頸動脈狹窄≥50%；（3）伴有IOP；（4）患者及家屬同意。頸動脈狹窄程度參照文獻[5]，分為：＜50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈CDFI檢查 設備采用荷蘭飛利浦IU-22（使用頻率為5～12MHz），檢查患者一側頸動脈，依次顯示頸總動脈、頸動脈分叉處及頸內動脈顱外段，測量指標主要有狹窄遠端正常頸內動脈管徑、狹窄部位殘存血管管腔內徑，并觀察頸動脈的血管走形，有無扭曲、斑塊等。最后用脈沖多普勒（多普勒取樣線與血流主向軸線的夾角＜60°）測量狹窄處收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）及阻力指數（resistance index，RI）值，各項指標均測量3次，取其平均值。

1.2.2 眼球CDFI檢查 設備采用荷蘭飛利浦HD7型（使用頻率為10MHz），運用其血流顯象系統常規測量患者OA和視網膜中央動脈（central retinal artery，CRA）的血流頻譜。OA檢查部位在球后距離10～15mm OA第3段處，CRA檢查部位在視神經暗區球后壁3mm處。在術前、術后3d及術后6個月行眼球CDFI檢查，比較OA和CRA的PSV、EDV及RI值的統計學差異。

1.2.3 DSA檢查 采用荷蘭飛利浦ALLUra Xper FD20型，造影劑選用碘克沙醇注射液（盛視派克）（通用電氣上海藥業有限公司，國藥準字J20140157）。穿刺部位為腹股溝區股動脈。頸總動脈造影對比劑總量8ml，注射速度5ml/s。

1.2.4 CAS操作流程 常規局部麻醉后行右股動脈穿刺，特殊患者全身麻醉，置入8F動脈鞘，全身肝素化（70～100U/kg），先行DSA評估；再將導引導管放置在頸總動脈，經導引導管將腦保護裝置送入頸內動脈遠端（C2或C3段）并打開，進行球囊預擴；然后自膨式支架系統在路圖導引下準確通過狹窄部，將支架遠心端釋放在狹窄處以遠，支架近心端位于頸總動脈，完全覆蓋狹窄處。支架置入后即刻造影，了解狹窄改善程度及排除頸動脈夾層。CAS由神經外科醫生操作完成。

1.2.5 視力檢查及視力變化判定標準 由眼科專業技師采用有照明（＞300lux）的國際標準視力表檢查手術前后最佳矯正視力。視力0.02及以上者，測算出視力值增加則為視力提高，減少則為視力下降，不變則為視力不變；視力低于0.02者，分為光感、手動和指數3個等級，提高或下降1個等級視為視力提高或下降，無變化視為視力不變。將上述檢查結果轉化為logMar視力，logMar最佳矯正視力＞1.6的換算如下：指數，2.00；手動，2.30；光感，2.60。

1.3 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件。計量資料先進行正態性檢驗，如果符合正態分布，則以表示。患者術前、術后3d及6個月的眼部血流動力學參數的整體比較采用單因素重復測量數據的方差分析，當球對稱檢驗P＞0.05時，可以直接讀取F值；當球對稱檢驗P＜0.05時，采用Huynh-Feldt法校正方差分析結果，然后使用Bonferroni法進行組內各時間點兩兩比較。

2 結果

2.1 手術前后患者OA血流參數變化情況 單因素重復測量數據的方差分析顯示，手術前后PSV、EDV和RI的整體變化差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩兩比較結果顯示，術后3d和術后6個月OA的PSV、EDV值均較術前提高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；各指標術后6個月與術后3d比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 CAS手術前后患者OA血流參數變化情況

2.2 手術前后患者CRA血流參數變化情況 單因素重復測量數據的方差分析顯示，手術前后PSV、EDV、RI的整體變化差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩兩比較結果顯示，術后3d和術后6個月CRA的PSV、EDV值較術前增加，RI值較術前降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。各指標術后6個月與術后3d比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 CAS手術前后患者CRA血流參數變化情況

2.3 CDFI檢查結果 28例IOP患者CAS術前CRA頻譜呈饅頭樣波形改變；OA三峰雙切跡峰行消失，頻譜呈低血流低阻力型，其中10例OA呈反向血流。術后3d CRA頻譜呈斜三角形；OA頻譜為三峰雙切跡型正常頻譜，其中10例OA均恢復為正向血流。術后6個月CRA頻譜呈斜三角形，OA頻譜均呈正向三峰雙切跡型正常頻譜。IOP患者術前、術后3d及術后6個月的OA和CRA血流圖見圖1-2。

圖1 IOP患者術前、術后3d及6個月OA血流圖（a：CAS術前左側OA，頻譜反向，PSV-16.3cm/s，EDV-6.5cm/s，RI0.59；b：CAS術后3d左側OA，頻譜正向，PSV 53.6cm/s，EDV 15.4cm/s，RI 0.71；C：術后6個月左側OA，頻譜正向，PSV51.8cm/s，EDV13.3cm/s，RI0.74）

圖2 IOP患者術前、術后3d及6個月CRA血流圖（a：CAS術前左側CRA，PSV 4.7cm/s，EDV 1.4cm/s，RI 0.71；b：CAS術后3d左側CRA，PSV 9.0cm/s，EDV 3.0cm/s，RI 0.67；c：術后6個月左側CRA，PSV 9.03cm/s，EDV 3.01cm/s，RI 0.67）

2.4 術前、術后3d及6個月最佳矯正視力比較 術前檢查，28只眼中，光感者3只眼；手動者2只眼；指數者6只眼；0.02～0.1者8只眼，0.12～0.8者9只眼。術后3d視力提高3例（10.7%），視力不變24例（85.7%），視力下降1例（3.6%）。術后6個月視力提高16例（57.1%），視力不變11例（39.3%），視力下降1例（3.6%）。LogMar最佳矯正視力術前為1.34±0.79，術后3d為1.27±0.82，術后6個月為1.06±0.83，經單因素重復測量數據的方差分析比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示，術后6個月的視力較術前和術后3d提高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后3d和術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

OA作為頸內動脈的第一主要分支，是眼部供血的主要來源。頸動脈狹窄可導致眼部血液動力學改變，而當OA血流緩慢甚至逆流時便可導致IOP。黃敏慧等[6]研究證實，40.9%的頸動脈狹窄患者可發生眼缺血表現，頸動脈狹窄程度與眼缺血表現有明顯相關性。王敏等[7]研究認為IOP患者患眼各動脈血流速度降低，阻力增大，進一步導致眼部血流量下降，所以IOP患者患眼發病早期均存在低灌注。近年來，CAS和頸動脈內膜剝脫術（CEA）等方法廣泛應用于缺血性腦卒中的預防和救治，這些方法通過解除頸動脈狹窄、恢復大腦正常血流來預防缺血性腦卒中的發生[8-9]。北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗組和歐洲頸動脈外科試驗組[10]通過大規模的臨床對比研究證實，對于程度超過70.0%的頸動脈狹窄患者行CAS和CEA后發生缺血性腦卒中的概率降低，其中使用腦保護裝置的CAS具有更高的安全性。國外有研究發現CAS術后眼部血液供應改善明顯[11]，Kiseleva等[12]觀察了180例眼缺血患者，在頸動脈術后1年或2年OA血流增加，部分患者的視功能也得到提高。本研究對28例IOP患者的CAS術前和術后OA、CRA血流參數進行比較，發現患者術后OA和CRA的PSV、EDV值較術前均增加，兩組比較差異均有統計學意義。

CDFI簡便無創，廣泛應用于頸動脈狹窄以及眼主血管的檢查診斷。其主要血流指標有PSV和EDV等，其中PSV反映了血管充盈和血流供應強度，該值下降表示血流供應不足；EDV反映了遠端組織的血液灌注狀況，該值下降提示遠端組織血供不足。頸內動脈發出的OA與頸外動脈的分支之間存在側支吻合，當頸內動脈在OA發出之前重度狹窄或閉塞時，出現頸外動脈血流經OA反向供應頸內動脈，OA血流反向，三峰雙切跡消失，呈低血流低阻力頻譜。CRA在頸內動脈重度狹窄時表現為饅頭樣波形改變。本研究28例IOP患者術前OA血流速度減慢，三峰雙切跡消失呈低血流低阻力頻譜，其中有10例患者OA血流方向反向。28例術前CRA表現為饅頭樣波形改變。CAS術后所有患眼OA血流方向均恢復正向，頻譜呈三峰雙切跡型，CRA呈斜三角形樣頻譜。本研究術后6個月的視力較術前和術后3d提高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

綜上所述，CAS能夠顯著改善頸動脈狹窄性IOP患者的眼部血供，并對視功能恢復有所幫助。由于本研究樣本數相對較少，在下一步工作中，筆者將繼續擴大樣本量，進一步完善相關數據的采集，并與常規藥物治療相比較，以期提出有效治療方案。

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Effect of carotid artery stenting on ophthalmic artery blood flow in patients with ischemic ophthalmopathy

GAO Ying,LI Xiaochun,LUO Danyue,et al.Jinhua Central Hospital,Jinhua 321000,China

Objective To investigate the effects of carotid artery stenting(CAS)on ophthalmic artery blood flow in patients with ischemic ophthalmopathy(IOP). Methods Twenty eight patients with IOP scheduled for CAS were enrolled in the study. Color Doppler flow Imaging(CDFI)and digital substraction angiography were performed to examine the ophthalmic and carotid artery blood flow before and 3 days,6 months after stenting.The peak systolic velocity(PSV),end-diastolic velocity(EDV),and resistance index(RI)in the ophthalmic artery(OA)and central retinal artery(CRA)were documented,and the best corrected visual acuity was measured. Results The PSV and EDV of OA and CRA in all 28 patients were significant increased 3 days and 6 months after stenting(all P＜0.05),there was no significant difference in these parameters between 3 days and 6 months after stenting(all P＞0.05).A change in the flow direction from etrograde to antegrade was found in 10 patients after stenting.The logMar best corrected visual acuity before and 3 days,6 months after stenting was 1.34±0.79,1.27±0.82 and 1.06±0.83, respectively(P＜0.05). Conclusion CAS can improve ophthalmic artery perfusion and improve the visual function of patients with IOP.

Carotid artery stenting Arotid artery stenosis Ischemic ophthalmopathy Color Doppler flow imaging

2016-05-03）

（本文編輯：陳麗）

金華市科技局重點項目（2014-3-003）

321000 金華市中心醫院眼科（高穎、李肖春），超聲診療科（駱丹越），神經外科（鮑翔、蔣峰峰）；溫州醫科大學附屬眼視光醫院眼底病中心（沈麗君）

高穎，E-mail：gaoy59@126.com