羅哌卡因復合不同劑量右美托咪啶對老年患者臂叢阻滯效果和術后睡眠的影響

余德華 嚴敏

羅哌卡因復合不同劑量右美托咪啶對老年患者臂叢阻滯效果和術后睡眠的影響

余德華 嚴敏

目的 通過羅哌卡因復合不同劑量右美托咪啶對老年患者臂叢神經阻滯，觀察患者神經阻滯效果和術后睡眠的情況，探討老年患者上肢手術麻醉的合理方案。方法 對擇期行上肢前臂橈側手術的150例患者按隨機數字表法分為5組，每組30例。對照組（R0組）患者單次注射0.375%羅哌卡因25ml；研究組（RD1～4組）單次注射0.375%羅哌卡因復合不同右美托咪啶混合液25ml，右美托咪啶的劑量分別為0.2μg/kg（RD1組）、0.5μg/kg（RD2組）、0.7μg/kg（RD3組）、1μg/kg（RD4組）。在超聲引導下行肌間溝臂叢神經阻滯，阻滯后記錄給藥前（T0）、給藥后15min（T1）、30min（T2）、60min（T3）、90min（T4）和120min（T5）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、Ramsay鎮靜評分。觀察手術側臂叢感覺和運動阻滯起效時間及持續時間。根據視覺模擬評分法（VAS）同時評估各組給藥后24h內手術側上肢疼痛程度。分別評估術前晚、術后當晚匹茲堡睡眠質量指數。記錄每組患者不良反應發生情況。結果 與R0組比較，RD2組T3～5及RD3～4組給藥后T2～5的HR顯著下降（P＜0.05）；RD2組T2～4及RD3～4組T2～5的MAP均明顯降低（均P＜0.05）；RD1～2組T2～5及R3～4組T1～5Ramsay評分均明顯高于R0組（均P＜0.05）；與R0組比較，RD2～4組感覺起效時間和RD3～4組運動阻滯起效時間均顯著加快（均P＜0.05），而RD2～4感覺和運動阻滯持續時間則明顯延長（P＜0.05）；術后6 h RD4組及術后8、12、24h RD2～4組VAS疼痛評分均低于R0組（均P＜0.05）；術后當晚匹茲堡睡眠質量指數RD2～4小于R0組（P＜0.05）；RD1～4組總不良反應發生率分別為0%、3.7%、7.1%、22.2%（P＞0.05）。結論 老年手術患者臂叢神經阻滯中輔用右美托咪啶可縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續時間，減少術后止痛藥的使用，改善術后睡眠質量；0.5～0.7μg/kg是合適復合劑量且安全可靠。

老年患者 臂叢神經阻滯 羅哌卡因 右美托咪啶 睡眠質量

臂叢神經阻滯主要用于肩部和手臂區域的手術麻醉。目前由于超聲及神經刺激儀的運用，已極大地提高了神經阻滯的成功率，同時運用腎上腺素、可樂定、阿片類等藥物復合局麻藥明顯地提高了神經阻滯效果。右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動藥，廣泛用于局麻藥佐劑[1]；臂叢肌間溝阻滯局麻藥中加入1～5μg/kg右美托咪啶，可以縮短麻醉起效時間，顯著延長麻醉持續時間達到術后10～15h[2]。有研究認為還可以改善老年患者的睡眠質量[3]。但是鑒于老年患者用藥的特殊性，國內目前缺乏羅哌卡因復合不同劑量右美托咪啶用于老年患者臂叢阻滯效果的證據，尤其對患者術后睡眠的影響尚未見報道。筆者探討羅哌卡因復合不同劑量右美托咪啶對老年患者臂叢阻滯效果和術后睡眠質量的影響，為臨床應用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇紹興市人民醫院2014年3月至2016年6月擇期行上肢前臂橈側手術老年患者150例，ASAⅠ或Ⅱ級，男76例，女74例，年齡65～80（71.86±4.58）歲；體重45～70（58.5±8.68）kg。采用隨機數字表法分為5組，單純羅哌卡因組（R0組）和羅哌卡因復合不同劑量右美托咪啶組（RD1～4組），每組30例。排除標準：嚴重呼吸疾病、凝血功能障礙、穿刺部位感染破損、竇性心動過緩、心臟傳導阻滯、創傷過重失血過多致意識模糊血流動力學不穩定、有嚴重睡眠功能障礙者、服用鎮靜催眠藥物及抗抑郁藥物患者。本研究經紹興市人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意。本研究排除術中出現出血多、止血帶不適、阻滯效果欠佳或術中使用鎮靜藥等，最終納入139例患者。5組間性別、年齡、體重、ASA分級、手術時間和手術類型等一般資料的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 各組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者于術前6h禁食，術前2h禁飲，不予術前用藥。入手術室后常規監測生命體征：心電圖（ECG）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。開放對側上肢外周靜脈通道，患者去枕平臥位，頭略偏向健側。操作者位于患者的頭側，局部皮膚消毒后，選用短軸平面內技術獲得肌間溝臂叢神經橫切圖像。在超聲探頭的外側部位皮膚處穿刺，經中斜角肌推進，使針頭位于臂叢的深部，回抽無血后注射局部麻醉藥10～15ml，后將針退到皮下，調節進針角度，將針尖推進至臂叢的前上方，回抽無血后再注射局部麻醉藥10～15ml，超聲下可清楚觀察到藥液在肌間溝里分布。R0組患者單次注射0.375%羅哌卡因25ml，RD1～4組單次注射含右美托咪啶分別為0.2、0.5、0.7、1μg/kg的0.375%羅哌卡因25ml。

1.3 觀察指標 記錄患者給藥前（T0）、給藥后15min（T1）、30min（T2）、60min（T3）、90min（T4）、120min（T5）的 HR、 MAP、Ramsay鎮靜評分。記錄患者手術側臂叢感覺和運動阻滯起效時間、感覺和運動阻滯持續時間。同時記錄各組給藥后24h內手術側上肢的鎮痛評分和術后止痛藥給藥次數。采用匹茲堡睡眠質量指數（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[4]評估術前晚、術后當晚睡眠情況，記錄各組患者不良反應發生情況。

1.3.1 Ramsay鎮靜評分標準[5]1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。

1.3.2 匹茲堡睡眠質量指數 PSQI是美國匹茲堡大學精神科醫生Buysse博士等于1989年編制的。該量表適用于睡眠障礙患者、精神障礙患者評價睡眠質量，同時也適用于一般人睡眠質量的評估，總分21分，總分＜7分認為睡眠質量較好，總分≥7分睡眠質量差，總分越高睡眠質量越差。

1.3.3 阻滯起效及持續時間評定 感覺阻滯起效時間是從局麻藥注射完畢到阻滯神經支配的中央區痛覺和溫覺消失時間；運動阻滯起效的評價標準為不能抬起或移動患肢；感覺阻滯持續時間為阻滯起效至阻滯完全消失的時間；運動阻滯持續時間為從神經阻滯完成到患者手和前臂的運動功能完全恢復的時間。

1.3.4 疼痛評分 采用視覺模擬疼痛評分（visual analog pain scoress，VAS）[6]，術前行VAS評分教育（0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛）。記錄患者術后2、4、6、8、12、24h的VAS評分。VAS評分＞4分時，給予氟比洛芬酯注射液25～50mg，記錄各組24h內總用藥次數。

1.3.5 術中處理 HR＜45次/min，給予阿托品0.5 mg； MAP下降超過20%時給予麻黃素6～10mg；發生惡心、嘔吐則給予昂丹司瓊8mg；SpO2低于90%時給予面罩給氧。若患者術中訴疼痛且不能忍受，給予麻醉輔助用藥或者更改麻醉方式并將該患者剔除出本研究。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。計數資料組間比較使用χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組患者血壓、心率和Ramsay鎮靜評分的比較 RD2組給藥后T3～5以及RD3～4組給藥后T2～5的HR均明顯慢于R0組（均P＜0.05）；RD2組給藥后T2～4以及RD3～4組給藥后T2～5的MAP均明顯低于R0組（均P＜0.05）。RD1～2組給藥后T2～5以及R3～4組給藥后T1～5Ramsay鎮靜評分均明顯高于R0組（均P＜0.05），詳見表2。

表2 各組患者血壓、心率和Ramsay鎮靜評分的比較

2.2 各組患者臂叢神經阻滯效果的比較 RD2組感覺起效時間以及RD3～4組感覺、運動阻滯起效時間明顯短于R0組（P＜0.05），RD2～4感覺、運動的阻滯持續時間明顯長于R0組（P＜0.05）。RD3～4感覺、運動阻滯起效時間明顯短于RD1組（P＜0.05），同時感覺、運動阻滯持續時間明顯長于RD1組。RD3～4組感覺阻滯起效時間明顯短于RD2組（P＜0.05），詳見表3。

2.3 各組患者不同時點VAS評分的比較 術后6h RD4組以及術后8、12、24h RD2～RD4組疼痛VAS評分明顯低于R0組（均P＜0.05），詳見表4；術后24h內RD3～4組患者止痛藥使用率明顯少于R0組（P＜0.05），詳見圖1。

表3 各組患者臂叢神經阻滯效果的比較

2.4 各組患者PSQI評分比較 RD2～4組患者在術后第1天晚上均小于7分,與R0組比較有差異均有統計學意義（均P＜0.05），5組患者術前與出院前相比差異無統計學意義（P＞0.05），均在7分以內，詳見表5。

表4 各組患者不同時點VAS評分的比較（分）

圖1 各組患者術后24h內止痛藥使用率的比較（與R0組比較，*P＜0.05；與RD1組比較，#P＜0.05）

表5 各組患者不同時段PSQI評分比較（分）

2.5 各組患者不良反應發生率比較 術中RD2、RD3組各發生1例低血壓，RD4組2例；RD3組發生1例心動過緩，而RD4組發生3例；RD4組發生1例嗜睡；RD2～4組總不良反應發生率分別為3.7%、7.1%、22.2%,各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

通過各組患者臂叢神經阻滯效果的比較，發現羅哌卡因復合0.5、0.7、1μg/kg的右美托咪啶能夠縮短感覺和運動神經的阻滯起效時間以及延長持續時間。Kwon等[7]對行手腕關節手術患者在超聲引導下行臂叢神經阻滯發現右美托咪啶能夠縮短感覺和運動神經的阻滯起效時間分別為38%和31%，及延長感覺和運動神經的持續時間分別為32%和26.7%，表明右美托咪啶對局麻藥的感覺和運動阻滯具有協同作用。右美托咪啶的協同作用可能是α2受體介導的縮血管作用，使血管收縮，延緩局麻藥的吸收有關，也可能是通過阻斷超極化活化陽離子電流產生作用[8]。本研究還發現與單純羅哌卡因比較，復合0.2μg/kg右美托咪啶雖然起效時間有所縮短，持續時間有所延長，但差異無統計學意義，說明復合劑量過少。0.5～0.7μg/kg劑量之間，隨著劑量變化其阻滯時間延長，1μg/kg右美托咪啶則相比0.7μg/kg變化不明顯，出現封頂效應，這種變化趨勢與李金玉等[9]研究相一致。此外，VAS評分結果顯示術后6h內基本無統計學差異。而術后8～24h，復合0.5、0.7、1μg/kg右美托咪啶組評分值均比同時間羅哌卡因組降低，并呈劑量-效應關系。提示右美托咪啶確實與局麻藥有協同鎮痛作用。

術后睡眠障礙是術后腦功能障礙的表現之一，手術創傷及術后疼痛導致的應激,產生多種激素、細胞因子,這些物質一般對睡眠的時相有所改變,導致睡眠紊亂，從而出現患者血流動力學不平穩，免疫功能降低，患者易煩躁焦慮，甚至引起嚴重焦慮抑郁，影響患者預后，尤其對于老年患者來說影響更大[10]。本研究中對老年患者術后第1天的睡眠質量發現，隨著右美劑量的增加術后第1晚PSQI評分更低，提示使用右美托咪啶可以改善患者的睡眠質量[11-12]，這可能具有潛在的益處，也為此類老年手術患者快速康復開展提供了一定的提示。Anand等[13]發現在小兒骶管阻滯中加入2μg/kg右美托咪啶，Ghali等[14]發現在眼球手術患者行眼筋膜下阻滯時加入20μg右美托咪啶，均可以改善患者睡眠。但本研究并不能說明患者睡眠質量提高的原因，可能是阻滯效果的延長，增強了術后鎮痛效果。術中患者對手術焦慮恐懼，容易導致不合作和術后心理創傷，影響手術效果，嚴重可能誘發心腦血管并發癥。本研究通過Ramsay評分評估，結果顯示加入不同劑量右美托咪啶評分分值均顯著增高。說明右美托咪啶有明顯的鎮靜作用，為患者提供更好術中的舒適度，減少手術過程中情緒的波動。

右美托咪啶會出現心動過緩、低血壓等輕微的不良反應。Ice等[15]最新研究顯示術前血壓偏低、高齡等是造成使用右美托咪啶后低血壓的高危因素。本研究針對老年患者，結果顯示相比R0組，RD2～4組在麻醉后期均降低HR和血壓，其總不良反應發生率分別為3.7%、7.1%、22.2%，各組比較并無統計學差異，但有一定的臨床意義，說明右美托咪啶對老年患者交感神經活性有一定影響。這可能與右美托咪啶抗交感興奮有關，同時與其給藥的劑量和速度有關[16]。因此，心功能不全、心臟傳導阻滯和心動過緩的老年患者應緩慢小劑量開始給藥，同時加強術中監測。但是，因老年人心血管、呼吸功能、神經系統功能和腎功能等的衰退，以及一些高血壓、糖尿病等并發癥的影響，使其對藥物的藥動力學和藥效學反應差異較大，因此需要更大樣本量的研究進一步對最佳濃度進行探索，也需對患者進行更全面的術前評估，以提高麻醉安全性。

綜上所述，羅哌卡因復合常規小劑量右美托咪啶能夠縮短感覺和運動神經的阻滯起效時間及延長持續時間，并且具有術中鎮靜、長時間的鎮痛作用和改善老年患者術后睡眠質量。0.5～0.7μg/kg是老年患者合適復合劑量且安全可靠，值得臨床推廣。

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Application of ropivacaine combined with different dose dexmedetomidine for brachial plexus block and its effect on postoperative sleep quality in elderly patients

YU Dehua,YAN Min.Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009，China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of ropivacaine combined with different dose dexmedetomidine for brachial plexus block and its effect on postoperative sleep quality in elderly patients. Methods One hundred and fifty patients scheduled for elective upper extremity surgery were recruited and randomly allocated into 5 groups(n=30 in each group).In group R0,patients were given 25 ml(75 mg)of 0.375%ropivacaine,while in groups RD1～4,patients were given 25 ml(75mg)of 0.375%ropivacaine in conjunction with dexmedetomidine 0.2μg/kg (RD1),0.5μg/kg(RD2),0.7μg/kg(RD3)or 1.0μg/kg(RD4), respectively.Heart rate(HR),mean arterial blood pressure(MAP),and Ramsay Sedation Score were observed before anesthesia (T0),15 min(T1),30 min(T2),60 min(T3),90 min(T4),120 min(T5)after anesthesia.The onset time and duration of sensory and motor block were recorded.The pain intensity was assessed by visual analogue score(VAS)during 24h after operation.Sleep quality was evaluated at night before and after operation using Pittsburgh Sleep Quality Index Rating Scale.The side effects and complications were observed and recorded. Results In comparison with group R0,the HR at T3～5in group RD2and at T2～5in groups RD3～4were significantly lower(P＜0.05),the levels of MAP at T2～4in group RD2and at T2～5in groups RD3～4were also significantly lower(P＜0.05).Ramsay sedation score at T2～5in groups RD1～2and at T1～5in groups RD3～4were significantly higher compared to R0(P＜0.05).Onset times of sensory block in groups RD2～4and onset times of motor block in groups RD3～4were significantly shorter than those in group R0(P＜0.05),the durations of sensory and motor block in groups RD2～4were significantly longer than that in group R0(P＜0.05).Groups RD2～4 at 8,12,24h after operation had better pain control than group R0assessed by VAS score.RD2～4had better sleep quality at postoperative night compared to R0group(P＜0.05).The incidence rates of sideeffects in groups R0,RD1～4were 0,0,5%,10%and 30%,respectively(P＜0.01).Conclusion Dexmedetomidine combined with ropivacaine can accelerate onset time and prolong duration of brachial plexus block for elderly patients.Furthermore,it reduces the amount of postoperative analgesic use,and improves sleep quality of patients.The study indicates that 0.5～0.7μg/kg dexmedetomidine is a safe and optimal dose for brachial plexus block.

Dexmedetomidine Ropivacaine Brachial plexus block Elderly patients Sleep quality

2016-07-28）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉科（余德華為在職研究生，現在在紹興市人民醫院工作）

嚴敏zryanmin@zju.edu.cn