4例成人保留臍部的臍尿管切除術分析

葛光炬 張志根 馬亮 李恭會 丁國慶 何屹

4例成人保留臍部的臍尿管切除術分析

葛光炬 張志根 馬亮 李恭會 丁國慶 何屹

臍尿管瘺是一種臍尿管未能完全閉合的先天性發育畸形，臨床表現主要為反復臍部滲液以及臍部、臍周皮膚急慢性炎癥，一般選擇手術切除治療。目前多數醫生采用傳統手術方法，即將臍尿管及其周圍異常組織連臍部一并手術切除，但這會影響美觀、降低患者滿意度。為此，筆者改進手術方法，在保留臍部的同時切除病變的臍尿管組織，做到療效與美觀并存，提高了患者的滿意度。現將該手術方法及療效報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2014年6月行保留臍部的臍尿管切除術的4例患者的臨床資料（杭州市下沙醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院各2例），其中男3例，女1例；年齡18～44（31.5±11.12）歲。4例患者均表現為臍部間斷滲液。3例男性患者反復感染，伴臍部紅腫或有膿性分泌物；經CT增強掃描明確臍尿管瘺伴局部感染；術前予抗生素、局部清創、換藥等治療，有效控制炎癥后再行手術。1例女性患者臍部反復流液；CT表現為膀胱前壁細條狀影，與臍部相連，考慮殘余臍尿管。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉后，取平臥位，常規消毒鋪巾，留置導尿管，向膀胱內注水400ml。沿腹中線作縱行切口（臍下4cm至恥骨聯合上2cm）。切開腹直肌前鞘，打開腹膜進入腹腔，找到臍尿管，向下分離至膀胱（圖1a）。將膀胱作袖狀切除，離斷臍尿管，使用2-0可吸收線于膀胱處作連續縫合。向上分離臍尿管至臍部，將其從臍部下方與周圍組織離斷（圖1b）。完整切除臍尿管及膿腔，修除臍部邊緣病變皮膚，保留臍部。將臍部底部邊緣皮膚固定于其下腹直肌前鞘處以重建臍部（圖1c）。檢查并確認無出血后，于臍部下方腹膜外放置J-P引流管，縫合切口。術后予抗感染治療，并留置導尿管。

圖1 成人保留臍部的臍尿管切除術示意圖（a：做好切口，找到臍尿管；b：將遠端臍尿管離斷，于膀胱處作連續縫合，向上繼續分離臍尿管至臍部；c：將臍部底部邊緣皮膚固定于腹直肌前鞘處以重建臍部）

2 結果

4例手術均取得成功。手術時間60～135min，出血量20～30ml；術后留置導尿管5～14d，留置引流管1～8d，6～9d出院；均無切口感染、臍部感染、切口疝等并發癥發生。術后病理證實均為臍尿管瘺管壁組織，其中3例男性患者伴炎性纖維組織增生。術后隨訪1～5年，患者對臍部外觀表示滿意，未見復發。

3 討論

在胚胎40～50mm時，泌尿生殖竇分為2個部分：上方膨大部分演化成膀胱，下段管形部分形成尿道，膀胱頂部擴展到臍部。隨著胚胎逐漸長大，膀胱沿著前腹壁中線逐漸下降，其上部逐漸縮小成管樣結構，即臍尿管。臍尿管最終完全閉塞為一纖維索，形成臍中韌帶[1-2]。出生前約98%的臍尿管消失，若出生后臍尿管仍保持開放狀態，稱為臍尿管瘺，可分為原發性與繼發性。原發性臍尿管瘺在嬰兒時期的發病率為1：300 000，男女比為3：1；繼發性臍尿管瘺是指在原先臍尿管閉合的基礎上，因疾病因素導致臍尿管重新開放[3]。臍尿管瘺臨床較為少見，成人更為少見，多數在兒童時期因感染被發現[4]。成人臍尿管瘺主要表現為臍部間斷滲液，當瘺口較大時臍部不斷會有液體流出，腹壓增加則漏出更多；若瘺口較小則僅表現為臍部濕疹樣病變或臍部膿腫，較難發現。病史、體格檢查均能提供重要信息，但需影像學檢查來證實診斷：B超檢查陽性率不高；CT增強掃描可顯示瘺管組織，合并感染時更明顯；MRI顯示效果好，但價格較高。對于部分懷疑惡變患者尤其是老年人，影像學檢查具有較好的診斷價值。對于臍尿管瘺患者，從靜脈注射靛胭脂或從尿道導管將亞甲藍注入膀胱，均可見染色尿液自臍部漏出；經瘺口注入對比劑，攝側位X線片，可見對比劑從膀胱頂部上達臍部；部分患者行膀胱鏡檢查，可見膀胱頂部有瘺口。

成人臍尿管瘺的根治方法是將臍尿管完整切除，膀胱頂部可保留亦可切除[5]。傳統手術方法一般以臍部瘺孔為中心作梭形切口，沿腹中線向下延長切口達恥骨聯合上緣；術中切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，于腹膜外游離瘺管直達膀胱頂部，連同臍部一并切除，美觀效果差。“愛護組織、減少創傷”歷來是外科醫生堅持的理念[6]，為消除臍部切除對患者造成的心理影響，提高患者滿意度[7]；筆者在傳統手術方法的基礎上進行改良，盡量做到縮小切口、保留臍部。本組4例保留臍部的臍尿管切除術均取得成功，術后無復發及并發癥發生，患者對臍部外觀均表示滿意。

[1]Bauer S B,Retik A B.Urachal anomalies and related umbilical disorders[J].UrolClin North Am,1978,5:195-211.

[2]Scheye T,Vanneuville G,Amara B,et al.Anatomic basis of pathology of the urachus[J].Surg RadiolAnat,1994,16:135-141.

[3]Berman S M,Tolia B M,Laor E,et al.Urachal remnants in adults [J].Urology,1988,31:17-21.

[4]Yiee J H,Garcia N,Baker L A,et al.A diagnostic algorithm for urachalanomalies[J].J Pediatr Urol,2007,3:500-504.

[5]Huang C S,Luo C C,Chao H C,et al.Urachal anomalies in children:experience at one institution[J].Chang Gung Med J,2003, 26:412-416.

[6]黃志強.微創外科與外科微創化的總體研究[J].中國微創外科雜志，2004,(1):1-3．

[7]單炳璋.保臍手術治療臍尿管瘺[J].臨床泌尿外科雜志,1998,13(8): 353．

2015-12-17）

（本文編輯：陳丹）

310018 杭州市下沙醫院泌尿外科（葛光炬）；浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院泌尿外科（張志根、馬亮、李恭會、丁國慶）；嘉興市第一人民醫院泌尿外科（何屹）

張志根，E-mail：srrshzhang@163.com