婦科腹腔鏡手術中七氟醚全憑吸入麻醉對血流動力學的影響

馮興龍，伍志超，馮麟，黃艷

(南充市中心醫院麻醉科，四川 南充 637000)

?

婦科腹腔鏡手術中七氟醚全憑吸入麻醉對血流動力學的影響

馮興龍，伍志超，馮麟，黃艷

(南充市中心醫院麻醉科，四川 南充 637000)

目的：觀察七氟醚全憑吸入麻醉在婦科腹腔鏡手術中的麻醉效果及對血流動力學的影響。方法：將在南充市中心醫院婦科接受腔鏡手術治療的60例患者隨機分為觀察組與對照組，每組30例，觀察組接受全程吸入七氟醚麻醉，對照組接受舒芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉。比較兩組患者不良反應發生情況及患者誘導、蘇醒時間，記錄患者氣腹前(T1)、氣腹后5 min(T2)，氣腹后15 min(T3)以及放氣后10 min(T4)血流動力學變化。結果：觀察組麻醉誘導、蘇醒時間顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組不良反應發生率顯著低于對照組(P<0.05)；兩組患者氣腹后5 min心率顯著低于氣腹前(P<0.05)，但觀察組氣腹15 min后心率顯著高于對照組(P<0.05)；對照組氣腹后5 min及氣腹后15 min平均動脈壓均顯著低于觀察組(P<0.05)。結論：七氟醚全憑吸入麻醉過程平穩，蘇醒迅速,對氣腹過程中血流動力學有著良好的穩定效果。

腹腔鏡手術；血流動力學；七氟醚；麻醉

現今，腹腔鏡手術憑借創傷小、術后恢復時間短及手術費用低的優勢，在臨床手術中的應用越來越廣泛。腹腔鏡手術除了對麻醉過程的安全要求較高之外，更重要的是要求迅速的麻醉誘導和蘇醒[1-2]?，F代吸入麻醉藥七氟醚，血氣分配系數低，僅為0.65，有著起效快、蘇醒快以及對患者氣道刺激小等優點，特別適合短小手術的麻醉誘導和維持。本文擬通過與舒芬太尼靜脈麻醉進行比較，觀察全憑吸入七氟醚麻醉對婦科腹腔鏡手術患者血流動力學的影響，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2014年1月在南充市中心醫院婦科接受腔鏡手術治療的60例患者，采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組患者平均年齡(32.1±12.0)歲，平均體重(55.5±4.1)kg，術前平均收縮壓(120.5±12.8)mmHg,平均舒張壓(75.7±6.1)mmHg，平均心率(76.9±12.4)次/min；對照組患者平均年齡(32.2±12.1)歲，平均體重(55.1±4.2)kg，術前平均收縮壓(122.0±11.3)mmHg,平均舒張壓 (75.1±7.2)mmHg，平均心率(76.8±11.9)次/min。

納入標準：(1)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ-Ⅱ級；(2)術前無精神異常；(3)無心腦血管疾??；(4)肝腎功能正常。排除標準：(1)具有過敏體質，或相關藥物過敏史的患者；(2)具有心、肺等嚴重功能障礙的患者；(3)具有嚴重氣質病變的患者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 觀察組麻醉方法 觀察組患者接受全程七氟醚吸入麻醉?；颊咝g前常規禁食，進入手術室后立即建立靜脈通道，采用復方乳酸鈉注射液常規輸注，用量10～14 mL·min-1·kg-1，檢測患者各項指標，包括心電圖(electrocardiogram，ECG)、血氧飽和度(oxygen saturation，SPO2)、無創血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)，給予七氟醚吸入麻醉誘導，濃度為8.0%，氧氣流量5 L/min，待患者下頜松弛，睫毛反射消失后將引流型喉罩插入患者食管，準確定位后連接麻醉機，維持3.0%～4.0%的七氟醚濃度，新鮮氧流量1～2 L/min。調節呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)30～45 mmHg，創口縫合結束后停止吸入麻醉藥給予，麻醉恢復后，拔出喉罩送入麻醉恢復室觀察。

1.2.2 對照組麻醉方法 對照組接受舒芬太尼靜脈麻醉，采用舒芬太尼和丙泊酚維持麻醉。麻醉誘導：給予0.05～0.1 mg/kg咪達唑侖、0.1 mg/kg維庫溴銨、2～4 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚靜脈輸注，麻醉誘導后將引流型喉罩插入患者食管。麻醉維持：給予0.3 ng/mL舒芬太尼持續靜脈輸注，復合靜脈輸注4 ～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚，且給予維庫溴銨間斷輸注，以維持肌肉松弛。術中間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)，潮氣量以8 mL/kg為宜，手術結束前15 min停止舒芬太尼輸注，創口縫合后結束丙泊酚輸注，并靜脈給予2 mg新斯的明以及1 mg阿托品，以拮抗殘余肌松。待患者呼吸功能恢復后拔出氣管導管。若術中患者收縮壓低于基礎值的20%則及時靜脈給予5～10 mg麻黃堿，若患者術中心率低于50 次/min，則靜脈給予0.2～0.5 mg阿托品。

1.3 觀察指標

待麻醉滿意后為患者構建氣腹，于患者臍上緣或臍下緣做一橫切口1.0～1.2 cm，使用布巾鉗于將臍兩側皮膚上提，以使腹壁和腹內腔臟器脫離，且保持足夠的空間。選用Veress穿刺針，將其平穩、緩慢、持續刺入腹腔中，待出現第2次突破感時停止，網上輕提穿刺針，若沒有明顯的阻力，可先抽吸，觀察是否有血液或其它液體抽出，然后再推入氣體，如果沒有阻力即可連通輸氣導管，開始注入CO2。保持氣體流量為0.5～3.0 L/min，直至腹內壓達到10～12 mmHg。比較兩組患者誘導時順從性以及不良反應發生情況，記錄并比較患者誘導、蘇醒時間，記錄并比較患者氣腹前(T1)、氣腹后5 min(T2)，氣腹后15 min(T3)以及放氣10 min后(T4)平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)變化。術中麻醉誘導時囑患者睜眼,若患者閉眼則每3～5 s呼叫1次令其睜眼,不能睜眼后用消毒棉簽刺激睫毛，待確定患者睫毛反射消失的時間即為麻醉誘導時間。蘇醒時間是指從進入麻醉蘇醒室的時間至拔管時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者年齡、體重、術前MAP以及HR等比較無統計學意義(P>0.05)，見表1。表示兩組患者具有可比性。

2.2 兩組患者不良反應發生情況對比

觀察組患者不良反應總發生率顯著低于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義(表2)。

2.3 兩組患者麻醉誘導時間、停藥至麻醉清醒時間比較

觀察組麻醉誘導時間、停藥至麻醉清醒時間與對照組比較(P<0.05)，差異有統計學意義(表3)。

2.4 兩組患者麻醉前后血流動力學變化比較

兩組患者氣腹后5 min心率顯著低于氣腹前(P<0.05)，差異有統計學意義。觀察組氣腹15 min后心率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組氣腹5 min以及氣腹15 min后其MAP顯著低于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者不良反應發生情況對比[n(%)]

組別麻醉誘導時間(min)停藥至麻醉清醒(min)觀察組1．24±0．343．47±1．34對照組2．12±0．8210．21±5．42t值5．4306．612P值0．0000．000

表4 兩組患者麻醉前后血流動力學變化比較

*P<0.05，與T1組比較；#P<0.05，與相應對照組比較。

3 討論

婦科腹腔鏡手術患者均需人工氣腹，這將會對患者特殊體位以及呼吸循環等產生一系列影響。研究顯示，大量CO2氣體進入患者體內后極易導致高碳酸血癥，嚴重者甚至引發空氣栓塞，通常臨床麻醉處理都遵循著以預防為主的原則[3]。

七氟醚屬于新型鹵族吸入麻醉藥物，因其有著麻醉誘導及蘇醒快、無氣道刺激等優點，在小兒全麻誘導中應用最為廣泛。而腹腔鏡手術需時短，要求選擇起效快，誘導時間短的麻醉藥物。因此七氟醚在婦科腹腔鏡手術中的應用也越來越普遍[4]。有學者指出，七氟醚對循環有抑制作用，患者持續吸入高濃度七氟醚后心率會減慢，血壓也會逐漸下降，但張野等[5]指出，七氟醚對心肌同時具有良好的保護作用，能夠使心肌的能力儲備增加，增高心肌ATP水平。

食管引流型喉罩在腹腔鏡全麻手術中的應用越來越廣泛，雙氣囊結構能夠提高喉罩的密封性，研究顯示，與普通型喉罩相比可耐受喉罩平均氣道壓要高出10 cmH2O,能使其胃內體液通過引流管排除體外，能夠有效避免胃脹氣以及反流誤吸等情況的發生。同時大量臨床研究顯示，七氟醚在麻醉誘導后產生的條件與食管引流型喉罩的放置條件非常適合，相對于舒芬太尼而言，七氟醚麻醉誘導創造的食管引流型喉罩的放置條件更有利于患者血流動力學的穩定[6-8]。

氣腹也會對患者的呼吸參數和血流動力學造成一定的影響，患者氣腹后PETCO2以及氣道壓等都會顯著升高，我們認為這與患者氣腹后隔肌上抬，潮氣量下降，腔靜脈受壓，循環中兒茶酚胺水平增高等因素有關。Karci等[9]研究顯示，七氟醚和丙泊酚比較，七氟醚對患者體內血流動力學的影響相對較小；七氟醚的蘇醒時間明顯縮短。婦科腹腔鏡手術對麻醉過程的安全要求極高，同時也要求術后患者能夠迅速恢復。七氟醚在血液和組織中的溶解度較低，臨床實踐顯示，成人吸入8%的七氟醚和6 L/min氧誘導后，僅在71 s后睫毛發射便消失，而瑞芬太尼麻醉誘導較緩慢，但這并不表示瑞芬太尼和丙泊酚的起效慢。劉海洋等[10]指出，這與不同藥物的麻醉方式有關，呼吸道給藥的誘導時間會明顯低于靜脈給藥和肌肉給藥，而七氟醚對患者呼吸道無刺激的特點就決定了其能夠進行呼吸道給藥。同時，陳果等[11]指出，七氟醚吸入誘導能夠降低患者呼吸暫停的發生率，對患者血壓以及心率的影響也較小。本次研究中我們對南充市中心醫院婦科收治的30例接受腔鏡手術治療患者給予全程吸入七氟醚麻醉，并與30例接受舒芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉的患者進行對比，旨在分析七氟醚全憑吸入麻醉對腹腔鏡手術患者血流動力學的影響，研究結果發現，觀察組麻醉誘導、蘇醒時間顯著低于對照組(P<0.05)據分析這主要與七氟醚的血氣分配系數有關，這一點更符合現代婦科腹腔鏡手術的要求，因此建議臨床上在進行該類手術時應優先選用吸入麻醉或靜吸復合麻醉。觀察組患者不良反應總發生率顯著低于對照組(P<0.05)，這表明與復合靜脈麻醉相比，七氟醚全憑吸入麻醉的不良反應較少，具有較高的安全性。而雖然兩組患者氣腹后5 min心率均顯著低于氣腹前(P<0.05)，但觀察組氣腹15 min后心率顯著高于對照組(P<0.05)，同時對照組氣腹后5 min及氣腹后15 min MAP也顯著低于觀察組(P<0.05)。這提示，七氟醚全憑吸入麻醉對婦科腹腔鏡手術患者的血流動力學的影響較小，具有較好的循環穩定性，故患者的血壓和心率變化也明顯比靜脈麻醉組小[12]。

綜上所述，七氟醚全憑吸入麻醉能夠滿足婦科腹腔鏡手術的需要，麻醉過程安全，患者麻醉誘導、蘇醒時間快，且手術過程中患者血流動力學穩定，周轉迅速，在婦科臨床腹腔鏡手術中有重要的推廣價值。

[1] 楊琦琳,柴靜,王堅偉.靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術麻醉的臨床研究[J].重慶醫科大學學報,2012,37(3):267-269.

[2] 孫捷豪,韓寧,吳秀英.七氟醚在兒科麻醉維持中的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2008,11(4):988-996.

[3] 方舒東,林財珠,楊華凌,等.不同麻醉方法下腹腔鏡膽囊切除術CO2氣腹對循環的影響[J].中國內鏡雜志,2004,5(10):54-57.

[4] 馬婕妤,陳彥青,姚玉笙.七氟醚全憑吸入麻醉在日間婦科腹腔鏡手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2010,11(6):992-993.

[5] 張野,田鳴,曾因明.七氟醚和安氟醚對心肌缺血再灌注損傷的保護作用[J].中華麻醉學雜志,1997,17(3):165-167.

[6] 葉慶明,辜雄軍,慕晶晶，等.食管引流型喉罩聯合頸淺阻滯麻醉在甲狀腺手術中的應用[J].中國現代手術學雜志,2010,14(5):396-398.

[7] Taxak S,Kaur K,Kaushik S,etal.A randomized study to compare ProSeal laryngeal mask airway with classic laryngeal mask airway in anesthetized patients[J].Egyptian Journal of Anaesthesia,2013,29(4):285-290.

[8] 周穎,王珊娟,王祥瑞,等.腹膜后腔二氧化碳充氣對患者血流動力學的影響[J].上海醫學,2011,34(8):577-580.

[9] Karci A,Duru S,Hepaular H,etal.Comparison of the effect of sevoflurane and propofol on oxygenation during gradual transition to one-lung ventilation[J].Braz J Anesthesiol,2014,64(2):79-83.

[10]劉海洋,陳彤巖,曾橫宇,等.兩種麻醉方法用于脊柱神經外科手術的比較研究[J].中國現代神經疾病雜志,2010,10(4):447-451.

[11]陳果,文進,馬蘭,等.吸入低于4%七氟醚對快速評估潛在呼吸道塌陷所致通氣困難患者鎮靜時氣道通暢性的影響[J].四川大學學報(醫學版),2012,43(5):792-795.

[12]賈繼娥,陳佳瑤,李文獻,等.右旋美托咪定對小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的影響[J].復旦學報(醫學版),2012,39(3): 293-296, 323.

(學術編輯：劉洋)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Influence of total sevoflurane inhaled anesthesia on hemodynamics during gynecological laparoscopic operation

FENG Xing-long,WU Zhi-chao,FENG Lin,HUANG Yan

(DepartmentofAnesthesiology,NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To observe the anesthetic effect of sevoflurane and its influence on hemodynamics during gynecological laparoscopic operation.Methods：60 cases of gynecologic patients accepted endoscopic surgery in our hospital were collected and randomly divided into observation group and control group (30 cases in each group).The observation group received sevoflurane anesthesia and the control group received sufentanil and propofol anesthesia.The occurrence of adverse reactions, induction and recovery time were observed. The hemodynamic changes at before pneumoperitoneum (T1),5 min after pneumoperitoneum (T2),15 min after pneumoperitoneum (T3) and 10 min after deflation of pneumoperitoneum (T4) were also observed.Results：The induction and recovery time of anesthesia in the observation group were significantly lower than that in the control group (P<0.05).The adverse reaction rate in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). In each group, the heart rate at T2was significantly lower than that at T1(P<0.05),but the heart rate at T3in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05).5 min and 10 min after pneumoperitoneum,The mean arterial pressure both at T1and T2in the control group were significantly lower than those in the observation group (P<0.05).Conclusion：Inhaled sevoflurane anesthesia can provide smoother anesthesia process,faster recovery from anesthesia and more stable hemodynamics during gynecological laparoscopic operations.

Laparoscopic surgery;Hemodynamics;Sevoflurane;Anesthesia

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.12

四川省教育廳科研項目(16ZB0238)

2015-06-30

馮興龍(1972-)，男，副主任醫師。E-mail：393023345@qq.com

時間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.024.html

1005-3697(2016)02-0190-04

R614

A