經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)對賁門失弛緩癥的療效分析

毛艷會，陳虹彬，胡小三，倪陣，喬麗娟，湯善宏，徐輝，曾維政，蔣明德

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610083；2. 瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

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經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)對賁門失弛緩癥的療效分析

毛艷會1，陳虹彬1，胡小三2，倪陣1，喬麗娟1，湯善宏1，徐輝1，曾維政1，蔣明德1

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610083；2. 瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

目的：分析經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)對賁門失弛緩癥治療的療效及預(yù)后。方法：選取我院消化內(nèi)科確診為賁門失弛緩癥并接受POEM手術(shù)患者15例，比較患者術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后12個月的客觀指標(biāo)：食管腔擴(kuò)張直徑、食管下括約肌靜息壓(lower esophageal sphincter pressure，LESP)、食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)長度和松弛率，及主觀指標(biāo)包括賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)(Eckardt評分)、胃食管反流問卷調(diào)查表(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD Q)、吞咽困難評分量表、漢化版生活質(zhì)量評分表(SF-36)。結(jié)果：15例患者順利完成POEM，1例(6.7%)并發(fā)穿孔，3例(20%)見不同程度的縱膈氣腫，2例(13.3%)發(fā)現(xiàn)輕微肺部感染，經(jīng)保守治療后恢復(fù)。術(shù)后1個月、及12個月主觀指標(biāo)及客觀指標(biāo)均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論：POME是治療賁門失弛緩癥較為安全、有效的方法，能顯著改善患者吞咽困難及生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)；賁門失弛緩癥；療效分析；隨訪

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)是一種進(jìn)食吞咽后食管下段括約肌松弛障礙及食管蠕動功能減弱導(dǎo)致進(jìn)食梗阻、胸骨后疼痛、體重減輕的原發(fā)性食管動力障礙疾病[1]。傳統(tǒng)治療方法包括內(nèi)鏡下肉毒素注射、球囊擴(kuò)張及支架植入，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。2010年日本學(xué)者Inoue等[2]報道了經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療賁門失弛緩癥；POEM是近年發(fā)展起來的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)之一，是建立在隧道內(nèi)鏡技術(shù)基礎(chǔ)上，進(jìn)入隧道后對食管下段括約肌(lower esophageal sphincter,LES)進(jìn)行縱行切開，進(jìn)而達(dá)到減輕LES高壓、緩解AC患者癥狀的目的。建立隧道的目的及優(yōu)勢：(1)縮小創(chuàng)面，減小內(nèi)鏡縫合的難度和技術(shù)要求；(2)使胃腸道管壁的進(jìn)出口不在同一平面，杜絕穿孔；(3)減少消化道管壁瘺的發(fā)生[2]；POEM手術(shù)國內(nèi)首例則是2010年8月由中山醫(yī)院的周平紅等[3]完成,但該類手術(shù)長期療效如何報道較少；成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科從2012年2月至2014年2月開展了POME手術(shù)15例，本文將對這些患者療效及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 研究對象與方法

1.1 患者及入選標(biāo)準(zhǔn)

從2012年2月至2014年2月在成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科確診為賁門失弛緩癥，并接受POME手術(shù)患者15例，男性7例，女性8例，年齡31～59歲，平均年齡(45.5±10.4)歲。每例患者術(shù)前均接受食管測壓檢查。賁門失弛緩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：綜合患者根據(jù)其臨床癥狀包括進(jìn)食吞咽困難、胸骨后疼痛、反流、體重減輕等，結(jié)合胃鏡下表現(xiàn)、食管鋇餐、食管測壓等可確診；排除合并食管癌、食管靜脈曲張等，凝血功能嚴(yán)重障礙，嚴(yán)重心肺功能異常，及其他不適合內(nèi)鏡檢查的禁忌證。所有病例具有不同程度的進(jìn)食梗阻和體重減輕，10例(67.7%)患者具有反流癥狀，4例(26.7%)有胸痛癥狀。

1.2 手術(shù)過程及術(shù)后處理

所有患者術(shù)前至少禁食水1 d，插入胃管抽吸食管及胃內(nèi)容物以防術(shù)中誤吸。患者取左側(cè)臥位，全麻后插入胃鏡，如果食管內(nèi)有殘留食物或潴留液，需經(jīng)內(nèi)鏡生理鹽水沖洗及吸出；在病變上方約8～10 cm為隧道開口，在此黏膜下注射靛胭脂腎上腺素鹽水以形成黏膜下水墊，并用I型刀依次縱行切開黏膜層、黏膜下層及固有肌層；用T型刀沿黏膜下層剝離建立內(nèi)鏡進(jìn)入的黏膜下隧道，并延伸至賁門下2 cm；在此處用IT型刀將賁門固有肌層環(huán)行肌逐步縱行切開，切開后賁門松弛，退鏡過程中認(rèn)真檢查隧道內(nèi)情況，對于出血或可疑出血點進(jìn)行處鈦夾處理，退鏡后鈦夾封閉隧道開口，安置胃腸減壓管，術(shù)后送ICU半臥位監(jiān)護(hù)24 h，觀察生命體征、胃腸減壓管及有無頸胸部皮下氣腫，所有患者禁食水3 d，并予以補液、預(yù)防性抗生素，術(shù)后口服耐信(40 mg 1次/d)1個月(圖1)。

1.3 評價指標(biāo)及隨訪

所有患者短期療效評定時間為術(shù)后1個月，長期療效評定時間為術(shù)后1年。所有患者短期療效評定時間為術(shù)后1個月，長期療效評定時間為術(shù)后1年。客觀指標(biāo)：(1)復(fù)查胃鏡見食管內(nèi)潴留物減少、管腔擴(kuò)張直徑較前減小、賁門松弛，間歇性收縮、進(jìn)鏡阻力減小為有效。反之，食管內(nèi)潴留物多、管腔擴(kuò)張直徑減小不明顯甚至較前增大、賁門痙攣或進(jìn)鏡阻力大為無效。(2)食管鋇餐檢查提示鋇劑通過賁門順暢及Henderson分級食管擴(kuò)張程度減輕為有效；反之，食管下段狹窄、鋇劑通過賁門受阻、有鋇劑潴留現(xiàn)象，食管擴(kuò)張直徑與術(shù)前比無減小甚至增大為無效。(3)食管測壓提示LES靜息壓力減低則有效，反之，LES靜息壓較術(shù)前無降低甚至增高為無效。(4)體重指數(shù)(body mass index，BMI)，等于體重/身高2(kg/m2)，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及營養(yǎng)狀況的一個指標(biāo)。AC患者體重指數(shù)增大，則代表手術(shù)有效；反之BMI無明顯變化或者反而減小則無效。主觀指標(biāo)：(1)Eckardt評分：對AC患者吞咽困難、胸骨后疼痛、反流出現(xiàn)的頻率和體重減輕量進(jìn)行綜合評分，>3分為無效，反之為有效。(2)GERD Q評分對胃食管反流病具體的燒心、反流、惡心、上腹疼痛等癥狀出現(xiàn)頻率及生活影響評分，滿分18分，A+B+C≥8分，可診斷GERD。測定GERD Q問卷前，至少停用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)3 d。(3)吞咽困難評分:對進(jìn)食食物性質(zhì)及進(jìn)食方式進(jìn)一步評分以判定手術(shù)療效，無效：治療后無得分增加；有效：治療后得分增加1級。(4)SF-36評分：包括生理機(jī)能(physical function，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(body-pain，BP)、總體健康情況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(role-emotion，RE)以及心理健康(mental health，MH)評分8個方面，對這八個方面分別評分了解POEM給AC患者帶來的生活質(zhì)量影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)及并發(fā)癥情況

所有病例均成功進(jìn)行POEM手術(shù)，手術(shù)成功率為100%。術(shù)中1例(1/15,6.7%)穿孔，術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)切開及注射針放氣，術(shù)后有2例(2/15,13.3%)床旁胸片提示不同程度的縱膈及皮下部分氣體，經(jīng)保守治療后吸收緩解；3例(3/15,20%)有輕微肺部感染及少許胸腔積液，患者均未訴特殊不適，僅于常規(guī)復(fù)查胸片時發(fā)現(xiàn)，均未經(jīng)特殊治療自行吸收。

2．2 患者手術(shù)前后客觀指標(biāo)變化情況

由表1可見，術(shù)后平均食管擴(kuò)張直徑較術(shù)前明顯減少(P<0.05)，且術(shù)后6個月與1個月、術(shù)后1年與6個月無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后平均LES靜息壓力明顯降低，差異具有統(tǒng)計意義(P<0.05)，且術(shù)后6個月與1個月、術(shù)后1年與6個月無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后LES長度、LES松弛率與術(shù)前無明顯差異(P>0.05)；綜合以上各項客觀療效評判指標(biāo)，判定的手術(shù)有效率均為93.3%。

表1 患者手術(shù)前后客觀指標(biāo)對比

*P<0.05，與術(shù)前比較。

2．3 術(shù)前后Eckardt評分變化

由表2可見，術(shù)前平均得分(6.0±1.1)分；術(shù)后1個月、6個月、1年得分分別為)(1.9±1.0)分、(1.5±0.9)分、(1.4±0.8)分，術(shù)后較術(shù)前、術(shù)后6個月較1個月評分明顯降低(P<0.05)。但對比手術(shù)前后：1例術(shù)前Eckardt評分為7分的患者，術(shù)后1個月、6個月、1年評分分別為3、4、4分，Eckardt評分>3分為無效，判定為術(shù)后1個月有效，而術(shù)后6個月及1年無效，通過以上評分術(shù)后隨訪1個月、6個月、1年的手術(shù)有效率分別為100%、93.3%、93.3%。

表 2 患者手術(shù)前后主觀癥狀評分對比(分)

*P<0.05，與術(shù)前比較。

2.4 術(shù)前后生活質(zhì)量比較

與術(shù)前相比，患者術(shù)后1個月心理健康與軀體疼痛顯著改善(P<0.05)，而生理機(jī)能、生理職能、精力、社會功能及總體健康情況在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后1年情感職能、心理健康與軀體疼痛顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，而生理機(jī)能、生理職能、精力、總體健康情況及社會功能無顯著變化(P> 0.05)(表3)。

表3 患者手術(shù)前后生活質(zhì)量對比(SF-36)

*P<0.05，與術(shù)前比較。

3 討論

AC是一種病因尚不明確的神經(jīng)肌肉功能障礙性疾病，其發(fā)病率有上升趨勢[4]，已報道可能病因包括病毒感染，自身免疫與遺傳因素等，目前最認(rèn)可的病因是由病毒及自身免疫因素引起的炎癥反應(yīng)和肌間神經(jīng)叢損傷，導(dǎo)致神經(jīng)叢節(jié)后抑制性神經(jīng)元缺失，從而使得抑制性信號分子如血管活性腸多肽和一氧化氮釋放缺失，而興奮性神經(jīng)元未受影響，最終興奮性神經(jīng)元和抑制性神經(jīng)元的失衡導(dǎo)致了LES的松弛功能障礙。對于AC的治療，目前不存在治愈性的食管正常功能重建，治療主要是通過減小LES靜息壓，消除由異常的LES功能所引起的食管下段流出障礙，從而達(dá)到改善癥狀的目的。可供選擇的治療方法有藥物治療、內(nèi)鏡下肉毒素注射、內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張(pneumatic dilation, PD)以及手術(shù)治療。POEM是近年來發(fā)展迅速的治療AC的一門新技術(shù)，通過建立黏膜下隧道，在隧道內(nèi)對LES進(jìn)行切開，而達(dá)到降低賁門壓力的目的。相對于傳統(tǒng)方法它的優(yōu)勢在于既可通過內(nèi)鏡下直視判斷肌切開的長度和深度，還可在術(shù)中以鏡身通過賁門的阻力初步判斷療效，所以POEM常被認(rèn)為在微創(chuàng)及維持LES正常功能方面比其他方法更具優(yōu)勢[5-6]。POEM對操作的內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)要求很高，既要能熟練進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離手術(shù)，建立黏膜下隧道、沿隧道剝離黏膜，又要能夠在隧道內(nèi)熟練進(jìn)行止血、肌切開等操作，還要有用鈦夾嚴(yán)密封閉隧道入口等基本功；正因為技術(shù)要求高，加之AC的低發(fā)病率，所以到目前能開展POEM的中心尚較少，最新的由Inoue 等[2]所做的一項多中心的Meta分析表明：POEM和LHM治療AC時在Eckardt評分、平均住院日、并發(fā)癥等方面都無顯著差異性，但POEM的手術(shù)時間明顯短于LHM，需要進(jìn)行多中心隨機(jī)實驗來進(jìn)一步比較POEM治療那些特發(fā)性和治療后復(fù)發(fā)的AC患者的安全和有效性[7]；我科在累積大量ESD操作經(jīng)驗前提下，對在2012年2月至2014年2月期間入住我院且確診為AC的15例患者，行POEM治療并對患者進(jìn)行了療效隨訪。本組病例總的有效率93.3%(14/15)，與報道的POEM治療AC癥狀緩解率為90%～100%相吻合[8]，平均手術(shù)時間為(91.0±22.3)min(50～130 min)，其中前7例平均時間(107±16.8)min，明顯長于后8例平均手術(shù)時間(76.9±16.2)min(P<0.05)，這表明隨著POEM的開展，我們的技術(shù)越來越嫻熟，手術(shù)耗時較前縮短，但與最近所報道的平均手術(shù)時間(73.78±24.2)min[9-10]還存在一定差距，需要在后期繼續(xù)努力。本組病例仍存在術(shù)后癥狀無明顯改善、手術(shù)無效(6.7%)。

目前對于POEM給AC患者帶來的生活質(zhì)量影響的報道尚較少。本研究中我們還采用漢化版的SF-36量表來評價POEM對患者生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)心理健康、社會功能、總體健康情況、生理職能、情感職能等5個方面的評分在術(shù)后得到了不同程度的提高，與Li等[11]的研究結(jié)果符合。關(guān)于POEM手術(shù)的并發(fā)癥包括皮下氣腫、感染、出血、消化道瘺等[12-14]，根據(jù)我們的經(jīng)驗，由于手術(shù)建立隧道時使用CO2高壓灌注輔助，因此在發(fā)生食管穿孔而出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸、氣腹都能更加迅速得到吸收，從而增加手術(shù)的安全性。其次是感染，本組患者術(shù)后有3例(3/15,20%)有輕微肺部感染及少許胸腔積液，積液量少、無發(fā)熱等特殊不適，僅于常規(guī)復(fù)查胸片時發(fā)現(xiàn)，均未經(jīng)特殊治療自行吸收。再者術(shù)后出血：本組病例中無1例出現(xiàn)隧道外或隧道內(nèi)出血，這可能緣于術(shù)中依次熱活檢鉗處理了黏膜下層及固有肌層小血管，隧道內(nèi)可疑出血血管，可見術(shù)中的嚴(yán)格止血有利于避免術(shù)后出血的發(fā)生。消化道瘺被報道為一種可能的并發(fā)癥，包括食管縱膈瘺和食管胸腔瘺等，而保持食管黏膜完整性則是預(yù)防瘺的關(guān)鍵。消化道瘺形成的主要危害是細(xì)菌可通過瘺口引起感染，因而保持食管黏膜的完整及注意操作的相對無菌性顯得尤為重要。這就要求首先建立黏膜下隧道時仔細(xì)剝離，避免穿孔，鈦夾夾閉隧道口時注意關(guān)閉嚴(yán)實。另外食管內(nèi)的清理也很重要，因為AC患者多伴有食管擴(kuò)張及食管內(nèi)食糜和液體的潴留，因此在進(jìn)行黏膜切開前應(yīng)用內(nèi)鏡吸盡食管內(nèi)液體、將食管內(nèi)食糜推送入胃內(nèi)，然后無菌生理鹽水反復(fù)沖洗食壁道，隧道開口關(guān)閉前反復(fù)進(jìn)行沖洗，術(shù)后避免過早進(jìn)食，以防食物通過未愈合的隧道口進(jìn)入隧道。

當(dāng)然，POEM也并非十全十美，仍有許多值得改進(jìn)的地方。隨著經(jīng)驗的積累，提高POEM治療賁門失弛緩癥的遠(yuǎn)期療效、簡化手術(shù)步驟和減少并發(fā)癥發(fā)生已成為研究的熱點，而這也可以使POEM在將來更好造福AC患者。

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(學(xué)術(shù)編輯：賀國斌)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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Analysis of the therapeutic effect of peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia of cardia

MAO Yan-hui1,CHEN Hong-bin1,HU Xiao-san2,NI Zhen1,QIAO Li-juan1,TANG Shan-hong1，XU Hui1,ZENG Wei-zheng1,JIANG Ming-de1

(1.DepartmentofDigestion,GeneralHospitalofChengduMilitaryCommand,Chengdu610083;2.LuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China)

Objective：To analyze the efficacy of peroral endoscopic myotomy(POEM) for treatment of achalasia of cardia (AC).Methods：A total of 15 patients with AC in of ChengDu Military General Hospital who accepted POEM treatment were enrolled,We compare the preoperation,1 month and 12 months after POME about the objective indexes (the inside diameter of dilated esophagus,lower esophageal sphincter pressure,the length and the relaxation ratio of LES) and the subjective indexes(Eckardt score, the questionnaire of GERD,the rating scales of dysphagia and the Hanization score sheet of life quality).Results：The POEM was successfully completed for all the 15 patients. Perforation occurred in 1 patient (1/15,6.7%);the varying degrees of Mediastinal emphysema occurred in 3 patients(3/15,20%);and the mild lung infection occurred in 2 patients(2/15,13.3%).All complications were healed after conservative treatment.The objective indexes and the subjective indexes of 1 month and 12 months after POME are all significantly improved compared with preoperation (P<0.05).Conclusion：POEM is a relatively safe and effective surgery，which can relieve dysphagia and improve the life quality significantly，and is also worth to be popularized.

Peroral endoscopic myotomy; Achalasia of cardia; Analysis of the efficacy; Follow-up.

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.22

2015-06-04

毛艷會(1989-)，女，住院醫(yī)師。 通訊作者：陳虹彬，E-mail：chen_hbin@163.com

時間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.044.html

1005-3697(2016)02-0224-05

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