臨床護理路徑對冠心病經皮冠狀動脈介入治療術后的影響

郭莉，艾麗，付欣，劉敏

(江漢大學附屬醫院護理部，湖北 武漢 430015)

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臨床護理路徑對冠心病經皮冠狀動脈介入治療術后的影響

郭莉，艾麗，付欣，劉敏

(江漢大學附屬醫院護理部，湖北 武漢 430015)

目的：評價臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)實施對冠心病患者擇期冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術后的影響。方法：隨機將78例冠心病擇期PCI術后患者分成觀察組和對照組各39例。觀察組按冠心病PCI術后CNP方法進行護理，對照組行常規護理。觀察兩組患者住院期間的平均天數及平均費用、出院時滿意度、1年主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發生率和再住院率。結果：觀察組平均住院天數、平均住院費用、再住院率及1年MACE發生率顯著低于對照組(P<0.01)，但滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。結論：對冠心病患者擇期PCI術后實施CNP不僅可以降低其平均住院天數、平均住院費用和提高其住院滿意度，同時也降低了術后1年MACE發生率和再住院率，值得進一步推廣。

臨床護理路徑；冠心病；冠狀動脈介入治療術

隨著人們生活水平的提高及對健康的日益重視，患者對于醫院的護理水平及護理能力的要求也日益增加。臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是患者在住院期間的護理模式，是針對特定的患病群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育和出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄[1]。CNP的開展符合醫學發展的趨勢，是提高護理質量的有效手段。我院護理部于2011年3月開始在CCU病房對冠狀動脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)患者擇期經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術后率先推廣實施CNP，取得了良好效果，為在全院推廣提供了依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2011年3月至2012年10月在CCU病房住院治療的78例冠心病且行擇期PCI術患者為研究對象，入選患者均符合國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組制定的標準[2]。入選標準：(1)PCI術住院期間完成；(2)置入支架為藥物涂層支架；(3)PCI術操作成功且無并發癥；(4)術后以冠心病的二級預防的標準方案治療；(5)患者自愿參加該研究且簽署知情同意書。排除標準：(1)心功能Ⅳ級；(2)嚴重肝、腎功能不全；(3)擬擇日行血運重建術；(4)合并影響患者壽命的其他嚴重疾病；(5)血運重建術多次；(6)預估無法完成隨訪或此項研究者。

1.2 方法

1.2.1 分組 78例患者中男性53例，女性25例，年齡40～77歲，平均(63.0±15.1)歲。以隨機數字表法把78例患者分為觀察組與對照組各39例，兩組患者在年齡、性別及病情嚴重程度等方面無顯著性差異(P>0.05),有可比性，具體見表1。

1.2.2 干預方法 對照組理以護理部制定的常規整體護理模式為護理內容，主要內容與CNP相同，按醫生開立醫囑護士執行醫囑的程序進行；觀察組嚴格執行CNP表的內容和時間。觀察組自入院就進入CNP，CNP專家組由心臟病專科醫生(診斷治療)、CCU護士長、主管護師及檢驗科專家組成，由CNP專家組制定詳細的計劃及路徑的選擇，最終確定CNP的目標并擬定教育策略，對所有參與研究的護理人員進行統一培訓，確保他們熟練掌握并嚴格執行CNP所規定的護理內容和程序。

1.2.3 觀察及評價指標 觀察兩組患者住院期間平均住院天數、平均住院費用(手術及手術耗材費用除外)和出院時患者滿意度調查。患者滿意度調查為患者出院時填寫滿意度調查表，該表為CCU病房自行設計調查表，分為不滿意、一般、滿意、非常滿意4種情況，滿意及非常滿意均按滿意計算。同時對兩組患者隨訪1年，觀察其主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發生率及再住院率。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 入組時兩組患者的一般資料比較

兩組患者入組時的性別、年齡、血壓、心率、體重指數、肝腎功能、心肌梗死病史、2型糖尿病病史無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 入組時兩組患者基本資料對比(n=39)

2.2 兩組患者平均住院天數、平均住院費用的比較

觀察組患者住院期間的平均住院天數、平均住院費用均顯著低于對照組，差異具統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者平均住院天數、平均住院費用的比較(n=39)

*P<0.01，與對照組比較。

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組患者出院時滿意度(97.43%)較對照組(82.05%)高，差異有統計學意義(χ2=4.07,P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術后1年MACE發生率和再住院率比較

觀察組患者術后1年間的MACE發生率為7.7%(其中急性心肌梗死2例；行靶血管重建1例；死亡例數為0)，而對照組患者MACE發生率為23.08%(其中心肌梗死4例；靶血管重建4例，心臟性死亡1例)。觀察組MACE發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

術后1年間觀察組再住院率為5.1%，顯著低于對照組(25.61%)，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表3 兩組滿意度的比較(n=39)

*P<0.05，與對照組比較。

表4 兩組患者1年MACE發生率和再住院率的比較 (n=39，%)

項目觀察組對照組P值MACE發生率7．7?23．080．028再住院率5．1#25．610．0047

*P<0.05，#P<0.01，與對照組比較。

3 討論

近年臨床上心內科疾病的發病率逐年增長[3-4]，冠心病更是心內科的常見疾病之一。冠心病PCI術后患者為重癥心血管疾病患者，這類疾病需要長期規范的治療和良好的健康生活方式來控制病情的進一步發展。因此針對該患病人群制定科學的CNP并實施，可有效地減少各種不良心血管事件的發生。CNP是醫療機構的成員共同制定的一種護理模式，它能使患者從入院至出院都享受于同一種護理。CNP既能避免傳統護理模式的盲從，又能使護理工作者有計劃有預見性的工作，逐漸取代既往被動的護理模式的同時提高患者滿意度。

3.1 CNP實施有利于患者的健康教育及心理支持

冠心病患者雖然經過PCI術進行冠脈血運重建，但是冠脈介入手術治療只能解決主要或部分血管狹窄問題，且該人群多并存其他冠心病多重危險因素屬于極高危人群，再次出現不穩定心絞痛、心肌梗死、心衰甚至心源性猝死等不良心血管事件均有可能。有文獻報道心外科手術是所有進行外科手術而二次住院率和死亡率最高的，所以心外科患者手術完成之后不能意味著就可以完全終止醫療行為,首先患者的生理和心理都沒有達到健康的水準, 所以必須進行護理干預[5-6]。因此，如何從護理的角度對該類患者進行高質量護理，包括高效率的健康教育和心理支持顯得尤為重要，而CNP實施是實現這一目標的有效方法[7]。本研究結果顯示觀察組1年MACE發生率和再住院率均較對照組明顯降低，說明通過CNP實施不僅可以對該類患者進行有效的健康教育，加深他們對該類疾病的初步認識，主動并自覺改變既往不良生活方式和不正確的就醫行為。同時，還可以通過CNP的實施獲取心理支持，減輕該類患者的各種焦慮、恐懼和抑郁的情緒，降低交感神經的興奮性，減少兒茶酚胺分泌，降低腎素-血管緊張素水平，舒張冠脈及外周血管，從而使患者的心率、血壓趨于正常。

3.2 CNP實施能有效提高護理質量

CNP是醫護人員在每天標準護理計劃的基礎上，為有特殊需要的患者所制定的針對性住院護理模式，從而有利于患者得到更加科學以及更加全面的護理[8-9]。通過對特定人群尤其是高危人群實施有利于提高工作質量。CNP使護理活動程序化和標準化，護理項目按步驟的執行，避免了護理項目遺漏的同時減少患者住院時因醫護人員處理程序不同而產生的各種意外。CNP路徑可使護士由被動護理變為主動護理，不再機械地執行醫囑，而是有目的和有預見性地進行專科護理[10]，增強護理人員的自主性、自律性和成就感。本研究中觀察組1年MACE事件發生率和再住院率均明顯低于對照組這一事實說明CNP可以有效提高護理質量，從而使患者受益。

3.3 CNP實施可有效節約醫療成本

有研究報道，與常規護理相比CNP實施可降低患者的住院費用，縮短其住院天數，與本研究結果一致[11]。從衛生經濟學的角度分析，CNP的實施可有效節約醫療成本，控制醫療費用的過快增長，提高醫療資源的利用率，符合成本-效益規律的“管理式照顧“新模式[12]。

3.4 CNP實施可提高患者的滿意度

CNP實施過程中，可加強護理人員對患者及其家屬的健康教育，能夠引導患者及其家屬主動參與疾病的治療。CNP要求護理人員對入院患者立即行病情評估，第一時間與家屬溝通，取得患者及家屬的認同，最終促使患者滿意率上升。本研究中患者出院時滿意度調查結果顯示觀察組明顯優于對照組。

總之，對冠心病擇期PCI術患者實施CNP不僅可以進一步有效提高護理質量，降低該類患者術后1年MACE事件發生率和在住院率，同時還可以降低住院費用、住院天數和提高患者的滿意度。

[1] 楊春玲,張瑞敏.臨床護理路徑[M].北京：人民衛生出版社,2010:546.

[2] Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease.Report of the Combined International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature[J].Circulation,1979,59(3):607-609.

[3] 孫小琴.臨床護理路徑在神經內科疾病中的應用[J].藥物與人,2014,27(6):249-250.

[4] 諸錄梅.臨床護理路徑在神經內科疾病中的應用研究[J].現代診斷與治,2014,25(8):1916-1917.

[5] 宋秀麗.開胸手術心血管并發癥30例原因分析及預見性護理[J].齊魯護理雜志,2013,19(10):94-95.

[6] 徐芬,王晶.時間位點管理在心外科ICU 護理管理中的應用[J].中國臨床護理,2013, 5(5):447-448.

[7] 劉潤娥,孟曄,左慧肖.健康教育是建立新型護患關系的重要環節[J].中國醫學研究與臨床,2008，6(4)：80-81．

[8] 閆文娟.臨床護理路徑在腦出血患者護理中的應用效果[J].中國保健營養(下旬刊),2013,23(1):263-264.

[9] 周海青.臨床護理路徑在腦出血患者護理中的應用觀察[J].健康之路,2014,(1):276.

[10]李莉.臨床路徑在護理管理中的應用[J].中國實用護理雜志,2012,28(8): 15-17．

[11]何琨,胡靜.冠心病患者在應用臨床護理路徑中的研究[J].河北醫藥,2012,34(12)：1906-1907．

[12]陳玉紅,劉萍,程敏,等.臨床路徑在心臟手術圍術期護理管理中的應用[J].護士進修雜志,2005,20(5):411-413.

(學術編輯：張天英)

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作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Impacts of clinical nursing pathway in patients with coronary atherosclerotic heart disease after coronary artery revascularization

GUO Li，AI Li，FU Xin，LIU Min

(DepartmentofNursing，AffiliatedHospitalofJianghanUniversity,Wuhan430015,Hubei,China)

Objective：To evaluate the clinical nursing path (CNP) implementation of interventional therapy of coronary artery in patients with coronary heart disease undergoing elective percutaneous coronary intervention (PCI) effect after operation.Methods：78 cases were randomly divided CHD undergoing postoperative PCI divided into observation group and control group with 39 cases in each group. The observation group according to the coronary heart disease patients after PCI CNP methods of care, the control group received routine nursing care. The two groups were observed during the hospitalization days and the average cost, average discharge satisfaction, 1 year of major adverse cardiac events (MACE) and the incidence of re hospitalization rate.Results：In the observation group, the average hospital stay, average hospitalization expenses, rehospitalization rate and 1 year the incidence rate of MACE was significantly lower than the control group(P<0.01), but the level of satisfaction is significantly higher than that in control group(P<0.05).Conclusion：For patients undergoing elective coronary heart disease patients after PCI CNP not only can reduce the average hospital stay, average hospitalization expenses and improve the inpatient satisfaction, but also can reduce the postoperative 1 year the incidence of MACE and the rate of hospitalization, worthy of further promotion.

Clinical nursing pathway; Coronary atherosclerotic heart disease; Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.33

武漢市科技局項目(200951999575)

2015-07-23

郭莉(1965-)，女，副主任護師。E-mail:2632856571@qq.com 通訊作者：劉敏，E-mail：12018156@qq.com

時間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.066.html

1005-3697(2016)02-0261-04

R473.5

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