人類表皮生長因子受體2陽性乳腺癌新輔助治療熱點問題

劉蔭華 劉世偉 張虹 徐玲 李挺 段學寧

人類表皮生長因子受體2陽性乳腺癌新輔助治療熱點問題

劉蔭華 劉世偉 張虹 徐玲 李挺 段學寧

乳腺癌是最主要的危害女性健康的惡性腫瘤。人類表皮生長因子受體2（HER2）陽性乳腺癌惡性程度高、臨床治療療效及遠期預后不佳。針對具備適應證的患者，實施以抗HER2治療為基礎，聯合細胞毒藥物的新輔助治療已經獲得廣泛共識。新輔助治療后獲得病理完全緩解也已經被證實可以為患者帶來生存獲益。目前，研究抗HER2治療耐藥機制、分析新輔助治療期間療效預測信息受到臨床醫生的重點關注。腫瘤浸潤淋巴細胞作為反映機體免疫相關信息的檢測指標，在新輔助治療中顯示出獨立的療效預測價值，有望在HER2陽性乳腺癌治療中起到更重要的作用。

乳腺腫瘤 分子分型

2015年美國癌癥年度報告公布了最新的國家癌癥統計數據，乳腺癌發病仍然高居女性惡性腫瘤之首。人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性乳腺癌占全部乳腺癌的15%～25%[1]。HER2陽性乳腺癌遠期預后不佳，伴隨抗HER2治療藥物研發的進步、新輔助治療理念的建立及臨床經驗的積累，HER2陽性乳腺癌新輔助治療相關問題已成為腫瘤學關注的熱點。

1 HER2陽性乳腺癌新輔助治療的變遷

2005年Buzdar等[2]首次報告細胞毒類藥物聯合曲妥珠單抗較單用化療可明顯提高HER2陽性乳腺癌患者新輔助治療的病理完全緩解（pathological complete response，pCR）率。隨后，多項研究結果印證了抗HER2治療在HER2陽性乳腺癌新輔助治療中的重要地位。2012年Gianni等[3]報告細胞毒類藥物聯合帕妥珠單抗和曲妥珠單抗雙靶向治療較聯合帕妥珠單抗或曲妥珠單抗單靶向治療可明顯提高pCR率。帕妥珠單抗在新輔助治療領域顯示出應用前景。近十年來，抗HER2新輔助治療理念不斷發生著變化（表1）[4-10]。

2 HER2陽性乳腺癌病理診斷標準與Miller－Payne評價系統

2.1 HER2陽性乳腺癌病理診斷標準 1987年Slamon等[11]首次發現HER2基因擴增與乳腺癌遠期預后不佳相關，隨后研究結果表明HER2蛋白過表達可以作為替代觀察指標用于抗HER2治療臨床研究。1998年美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準曲妥珠單抗作為首個抗HER2治療藥物用于轉移性乳腺癌的解救治療。2005年，多項隨機對照試驗結果證實，聯合曲妥珠單抗的輔助治療可改善HER2陽性乳腺癌患者的遠期生存。2006年NCCN指南提出聯合曲妥珠單抗為新輔助抗HER2治療的推薦方案。歷經近30年的發展，對HER2陽性乳腺癌實施抗HER2治療可以使患者獲益已經在乳腺癌治療領域取得共識。

隨著抗HER2治療在臨床應用的日趨廣泛，規范乳腺癌HER2陽性的診斷標準備受關注。2007年美國臨床腫瘤學會/美國病理醫師學院（American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists，ASCO/CAP）共同制定的HER2檢測指南成為國際沿用標準，并得到NCCN乳腺癌臨床實踐指南專家組推薦。2013年ASCO/CAP在原版本基礎上對指南做出多項更新[12]。指南對HER2檢測方法與流程、組織標本制備、染色要求、結果判讀及實驗室質量控制等做出詳細規定，并強調HER2蛋白和基因的檢測應在質量控制良好的病理實驗室進行；未達到HER2檢測標準的實驗室，應按指南要求準備標本，提供給質量控制良好的實驗室進行檢測。指南推薦使用免疫組化或熒光原位雜交技術（fluorescence in situ hybridization，FISH）評估HER2狀態。陽性定義標準為：免疫組化評估HER2蛋白表達水平為（＋＋＋）（＞10%的浸潤癌細胞呈現強、完整、均勻的細胞膜染色），或FISH評估為HER2基因擴增 (單探針平均HER2基因拷貝數≥6.0信號因子/細胞，雙探針HER2/CEP17≥2.0，雙探針HER2/CEP17＜2.0但平均HER2基因拷貝數≥6.0信號因子/細胞）。HER2狀態不確定定義標準為：免疫組化評估HER2蛋白表達水平為（＋＋）[＞10%的浸潤癌細胞呈現不完整和（或）弱至中等強度的細胞膜染色，或≤10%的浸潤癌細胞呈現強而完整的細胞膜染色]，或FISH評估基因擴增狀態不確定（單探針平均HER2基因拷貝數≥4.0且＜6.0信號因子/細胞，雙探針 HER2/ CEP17＜2.0且平均HER2基因拷貝數≥4.0且＜6.0信號因子/細胞）。針對不確定結果指南建議：若復檢仍為同一組織標本，則交替免疫組化或FISH檢測方法；若可獲取新組織標本，則進行免疫組化或FISH復檢均可?？笻ER2治療的發展依賴準確的HER2檢測，而HER2檢測的準確性則依賴規范化的操作流程和標準化的結果判讀。為進一步提高HER2檢測的準確性和可重復性，結合國際指南，2014年中國乳腺癌HER2檢測指南編寫組出臺了適于我國實際的HER2檢測指南[13]，用于規范各病理實驗室HER2檢測標準。

表1 HER2陽性乳腺癌新輔助治療重點臨床試驗及指南共識回顧

2.2 Miller－Payne評價系統 對具備適應證的實體腫瘤實施新輔助治療可使患者獲益已取得廣泛共識，但新輔助治療后組織病理療效評價標準并不統一。目前，Miller－Payne評價系統已為多數研究所采用[14]。其評價標準如下：Grade 1：與治療前基線組織病理相比較，浸潤癌細胞無改變或僅個別發生改變，細胞密度總體未減少；Grade 2：浸潤癌細胞輕度減少，細胞密度減少不超過30%；Grade 3：浸潤癌細胞密度減少為30%～90%；Grade 4：浸潤癌細胞明顯減少，密度減少超過90%，僅殘留散在的單個或小灶癌細胞；Grade 5：即pCR，原發腫瘤瘤床無浸潤癌細胞，但可殘留導管內原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）。關于pCR的定義，各研究也不盡相同。Kuerer等[15]的回顧性分析結果顯示，原發病灶pCR與腋窩淋巴結病理陰性明顯相關，原發病灶和腋窩淋巴結均pCR與預后更具相關性。此外，殘余DCIS并不影響遠期生存，單純DCIS殘留不應否定pCR。目前多數學者接受的pCR定義為新輔助治療后組織病理學評價原發病灶和腋窩淋巴結無浸潤性腫瘤殘余，DCIS的類型和范圍應單獨報告。

3 HER2陽性乳腺癌新輔助治療熱點問題

3.1 pCR與新輔助治療療效預測 基于腫瘤細胞增殖動力學理論和微轉移假說，實體腫瘤的全身治療模式經歷了從R0切除后接受輔助治療到針對適應證患者實施新輔助治療的理念轉變。Fisher等[16]在動物實驗中觀察到，術前治療較術后治療可以改善動物的生存。然而，多項旨在驗證“新輔助治療模式帶來潛在生存獲益”的臨床研究，其結果僅證實二者遠期生存獲益相當。但是，這些研究結果卻提示pCR與遠期臨床結局相關，這促使研究者將新輔助治療后組織病理療效評價作為預測預后的關注指標。多項將新輔助治療療效分為pCR與非pCR進行分析的臨床研究結果表明，pCR與無病生存（disease－free survival，DFS）、無事件生存（event－free survival，EFS）或總體生存（overall survival，OS）等預后指標獲益相關。美國FDA一項納入12項隨機性研究共計11 955例患者的匯總分析結果顯示，pCR在激素受體（hormone receptor，HR）（＋）/HER2（－）、HR（＋）/HER2（＋）、HR（－）/HER2（＋）及三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）中均與EFS和OS獲益相關，且在HR（－）/HER2（＋）乳腺癌及TNBC中與預后獲益的關系最為明顯[17]。據此，FDA針對早期高危乳腺癌新輔助治療出臺了授權藥物加速批準用于新輔助治療的建議，其中pCR被視為遠期預后的“替代終點”[18]。帕妥珠單抗成為HER2陽性乳腺癌新輔助治療領域內此項政策的首個獲益藥物。

Houssami等[19]報告了一項納入30項研究共計11 695例患者的Meta分析的結果，探討了pCR與乳腺癌分子分型的相關性；研究總體pCR率為18.9%（95%CI：16.6%～21.5%），HR（＋）/HER2（－）者為8.3%（95%CI：6.7%～10.2%），HR（＋）/HER2（＋）者為18.7%（95%CI：15.0%～23.1%），HR（－）/HER2（＋）者為38.9%（95%CI：33.2%～44.9%），TNBC為31.1%（95%CI：26.5%～36.1%）。這提示乳腺癌分子分型與pCR具有獨立的相關性，其中HR（－）/HER2（＋）及TNBC的pCR率最高。既往文獻報道針對HER2陽性乳腺癌實施新輔助治療的pCR率為20%～50%，pCR的預測因素包括腫瘤大小、腋窩淋巴結狀態、組織學分級、Ki－67百分數及HR狀態等[20]?？傮w而言，臨床分期早及腫瘤生物學侵襲性強者（高組織學分級、Ki－67高表達、HR陰性）更易獲得高pCR率。

3.2 腫瘤浸潤淋巴細胞與新輔助治療療效預測的研究 腫瘤浸潤淋巴細胞指腫瘤瘤內和間質中的浸潤淋巴細胞，其構成呈現異質性特點，但細胞亞群相關研究尚無一致性結論。使用免疫組化切片評估腫瘤浸潤淋巴細胞浸潤程度的臨床轉化性研究結果表明：高浸潤與HER2陽性乳腺癌新輔助治療后高pCR率明顯相關；基于不同研究目的，腫瘤浸潤淋巴細胞被劃分為間質和腫瘤內兩大類，前者較后者對pCR的預測價值更高[21]。然而，腫瘤浸潤淋巴細胞的研究技術方法和判定標準文獻報道不一，間質腫瘤浸潤淋巴細胞陽性的判定閾值尚不明確。近期國際腫瘤浸潤淋巴細胞工作組匯總既往研究結果對檢測手段和評估標準進行了標準化推薦[22]。這項共識建議使用免疫組化技術以間質腫瘤浸潤淋巴細胞為主要評測指標評估腫瘤的淋巴浸潤情況。這種評估流程的合理性和可重復性尚需更多循證醫學證據支持。

3.3 抗HER2治療耐藥機制研究現狀 針對HER2陽性乳腺癌，新輔助抗HER2治療明顯提高了pCR率，但仍有相當一部分患者表現為抗HER2治療耐藥。因此，抗HER2治療的耐藥問題成為基礎研究持續關注的熱點。目前，有關的耐藥機制大致可歸納為3個水平：首先是原發耐藥，主要表現為HER2受體分子改變、p95 HER2截斷受體的表達及HER2基因異常擴增等；其次是旁路激活，包括HER3受體激活、下游PI3K－Akt等細胞通路激活及與其余相關細胞通路交叉激活等；第三是腫瘤細胞凋亡機制失調及癌癥宿主免疫逃逸等[23]。近期，一項針對促紅細胞生成素受體與曲妥珠單抗耐藥機制相關性的研究又成為熱點，研究結果顯示外源性促紅細胞生成素拮抗了曲妥珠單抗對HER2陽性乳腺癌細胞株的抑制作用，下調促紅細胞生成素受體表達有效提高了耐藥細胞株抗HER2治療的敏感性[24]。促紅細胞生成素受體表達可能為曲妥珠單抗耐藥機制之一，下調促紅細胞生成素受體表達可以增強曲妥珠單抗對腫瘤細胞的抑制作用。目前，抗HER2治療耐藥的主要機制尚未明確。

4 HER2陽性乳腺癌新輔助治療臨床實踐與展望

2007年9月至2014年12月我中心共收治2 278例原發性乳腺癌，其中臨床病理資料完整且可進行分子分型的浸潤性乳腺癌共2 061例，包括HER2陽性乳腺癌434例，占全部浸潤性乳腺癌的21.1%，101例HER2陽性乳腺癌患者接受了聯合曲妥珠單抗方案的新輔助治療，38例患者獲得pCR，pCR率為37.6%。

縱觀近50年來乳腺癌的診治歷程，從雌激素受體的發現和雌激素受體拮抗劑應用于乳腺癌輔助治療，到確立HR狀態為區分乳腺癌分子亞型的必要指標[25]，學界對HR的認識過程體現了腫瘤學者對乳腺癌生物學本質的不懈探索歷程。今天，針對以HER2過表達為病理特征的一大類乳腺癌患者，新輔助治療的地位和價值已經獲得廣泛共識。預計在今后相當長的時間內，探討抗HER2耐藥機制仍將是基礎研究的熱點方向，而新輔助治療期間療效預測信息分析也將受到臨床醫生的重點關注。其中腫瘤浸潤淋巴細胞作為反映機體免疫相關重要信息的檢測指標，可能在新輔助治療期間具有獨立的預測價值，并有望在HER2陽性乳腺癌新輔助和輔助治療領域體現出更為重要的價值。

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（本文轉載自《中華外科雜志》2015年第53卷第12期）

100034 北京大學第一醫院乳腺疾病中心

劉世偉，E-mail：congzhongfeixiang@163.com