子宮內膜非典型息肉樣腺肌瘤的臨床病理分析

張小偉 黃必飛 陳艷 吳愛姣

子宮內膜非典型息肉樣腺肌瘤的臨床病理分析

張小偉 黃必飛 陳艷 吳愛姣

子宮內膜非典型息肉樣腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）是指具有不同程度非典型性腺體成分的腺肌瘤樣息肉，特點為間質組成中含有大量平滑肌纖維細胞，且腺體結構及細胞學形態存在不同程度的不典型改變。該病常發生于育齡和絕經前婦女，較為罕見，臨床表現無特異性，一般表現為月經過多或不規則陰道出血，臨床特征和宮腔鏡檢查很難與子宮內膜息肉和黏膜下平滑肌瘤鑒別，且有一定的惡變潛能，應引起臨床醫生的重視。筆者收集了本院收治的2例APA患者的臨床資料，結合相關文獻作分析，以探討APA的臨床病理特點，提高對該病的認識和診斷水平。

例1女，29歲；已婚未孕。因“經期延長，經量增多半年”入院。婦科檢查：外陰已婚經產式，陰毛呈倒三角形分布。陰道通暢，內見少量暗紅色血液。宮頸輕度糜爛，肥大，無舉痛。子宮前位，稍增大，質中，活動一般，無壓痛。雙側附件區未及明顯包塊，無壓痛。陰道彩超檢查：子宮體下段內膜增厚，回聲不均，約2.0cm×1.5cm，雙側子宮附件未見異常，診斷為子宮體下段內膜息肉。行宮腔鏡下子宮體下段內膜息肉摘除術。術后病理檢查：摘下的灰白灰黃破碎組織，1.8cm×1.6cm，質韌。顯微鏡下見瘤組織呈息肉樣增生，由不同程度增生的子宮內膜腺體被縱橫交錯的混合平滑肌和纖維組織的間質分割構成；局灶腺體分布不規則，密集排列，可見背靠背、搭橋或篩孔樣結構；腺上皮復層或假復層，細胞圓或卵圓形，極性消失，核大不規則，可見泡狀核，核仁清晰，可見核分裂象（2/10 HPF）。診斷為（宮腔）子宮不典型息肉樣腺肌瘤。術后隨訪7個月，患者一般情況較好，未作進一步處理，無復發。

例2女，41歲；已婚，育有1子。因“月經紊亂1次，發現子宮病變11d”入院。婦科檢查：外陰已婚經產式，陰毛呈倒三角形分布。陰道通暢，內見少量暗紅色血液。宮頸輕度糜爛，肥大，無舉痛。子宮前位，增大如孕3個月大小，質硬，活動一般，無壓痛。雙側附件區未及明顯包塊，無壓痛。陰道彩超檢查：子宮內膜增厚，回聲不均伴多發鈣化灶，建議月經第5天復查。復查結果：子宮肌瘤，左卵巢囊性腫塊。子宮前傾，大小約83mm×93mm×110mm，前壁可見79mm×62mm×80mm低回聲結節，邊界清晰，內部回聲不均，內膜（雙層）厚約28.6mm，回聲不均，可見多枚強光斑，范圍約11mm×7mm；左卵巢增大，內見21mm× 18mm大小的囊性暗區，囊壁光滑，內部透聲尚清，后方可見增強效應；右卵巢顯示不清。行診斷性刮宮術，術后病理報告：（宮內物）考慮不典型腺瘤樣息肉伴鱗化，（宮頸管）黏膜慢性炎，建議上級醫院會診，遂至浙江大學附屬婦產科醫院就診，會診病理報告：（宮腔）子宮不典型息肉樣腺肌瘤，另見少量破碎子宮內膜呈單純性增生，局部復雜性增生。在全麻下行開腹子宮全切術，術中見子宮前位，增大如孕3個月大小，子宮前壁肌瘤突起大小約9cm×8cm，質硬，與周圍無粘連，雙側卵巢、輸卵管外觀無明顯異常，術中剖開子宮，宮腔內見一大小約3cm×3cm的贅生物。術后病理檢查：子宮全切除標本，宮體13cm×9cm×7cm，肌壁厚 3cm，內膜厚0.3cm；左宮角見一息肉樣物，2.7cm× 1.5cm，蒂寬0.8cm，切面灰白灰黃，質偏硬，編織狀，邊界清楚，表面光滑；宮底見肌瘤樣結節一個，6cm×5cm；宮頸3.5cm× 3cm。顯微鏡下見瘤組織呈息肉樣增生，由不同程度增生的子宮內膜腺體被縱橫交錯的混合平滑肌和纖維組織的間質分割構成；部分腺體分布不規則，可見背靠背、篩孔樣結構。腺上皮復層或假復層，細胞圓或卵圓形，極性消失，大量腺上皮桑葚樣鱗狀上皮化生，間質厚壁血管增生（圖1）。免疫組化染色見間質平滑肌纖維細胞SMA彌漫強陽性表達，Desmin彌漫陽性，Vimentin彌漫強陽性，CD10陰性，腺上皮和間質平滑肌纖維細胞ER、PR彌漫陽性表達，Ki-67少量散在陽性表達，且以腺體及其周圍間質平滑肌細胞為甚，p53陰性，p16陰性，CK5/6腺上皮鱗狀上皮化生區域強陽性（圖2）。術后隨訪15個月，無復發。

討論APA是一種罕見的宮腔內息肉樣病變，一般認為屬良性腫瘤范疇，但增生的腺上皮易出現不同程度的非典型性，且有報道少數APA合并腺癌[1]。因此當APA腺體結構和細胞的異型明顯時，可用“低度惡性或具有低度惡性潛能”這一名稱，以強調可能具有浸潤肌層的風險性。2014年版WHO女性生殖器官腫瘤分類中，將APA描述為一種由子宮內膜腺體和肌纖維瘤樣間質構成的良性腫瘤，特點是腺體結構復雜并伴有不同程度的細胞非典型性，但仍使用APA。

圖1 例2顯微鏡下所見（A：腫瘤由不同程度增生的子宮內膜腺體及縱橫交錯的混合平滑肌和纖維組織構成，HE染色，×100；B：腫瘤內見大量腺上皮桑葚樣鱗狀上皮化生，HE染色，×200）

圖2 例2免疫組化染色所見（A：間質平滑肌纖維細胞胞質Desmin彌漫陽性；B：間質平滑肌纖維細胞胞質SMA彌漫陽性；Envision二步法，×200）

APA的組織學發生尚不清楚，其臨床特點如下：多發于育齡婦女，發病年齡為25～73歲，中位年齡40歲；占子宮內膜息肉的1%。腫瘤直徑為1～9cm，大多數＜2cm，多表現為單個孤立病變，呈有蒂或無蒂的息肉樣腫塊，邊界清晰；好發于子宮下段，頸管和宮體偶爾可見，有時腫瘤可從宮頸口脫出。主要臨床癥狀有不規則陰道出血、月經過多或月經中期出血，以及絕經后婦女陰道出血。本文2例均為絕經前婦女，1例29歲，未生孕，腫物位于子宮體下段；1例41歲，有生育史，腫物位于子宮角；2例超聲檢查均無特異性，一般表現為宮腔內低回聲結節[2]。

顯微鏡下，APA典型特征為平滑肌纖維性間質中出現不同程度增生的子宮內膜腺體，腺體通常具有結構明顯復雜和細胞非典型性的特點。腫物呈息肉樣生長，與基底子宮內膜和肌層有一分化良好的邊緣。上皮成分以子宮內膜樣腺體最常見，也可伴有宮頸管樣腺體[3]。腺體分布不規則，局灶密集排列，形成背靠背、搭橋或篩孔樣結構。腺上皮細胞具有輕度到重度的非典型性；呈復層或假復層，細胞圓形或卵圓形，極性消失；核大不規則，可見泡狀核，有1～2個小而圓的核仁，可見核分裂象；細胞胞質中等，嗜伊紅色。腺體可伴桑椹狀鱗狀上皮化生，偶可伴有中心壞死（本文例2腺體有大量桑椹狀鱗狀上皮化生）。腺體周圍缺乏子宮內膜型間質，為縱橫交錯的纖維平滑肌束。平滑肌纖維間質細胞無明顯非典型性，核分裂象不超過2/10 HPF。免疫組化染色腺上皮及間質細胞ER、PR呈彌漫陽性表達，提示APA具有激素依賴性。間質細胞SMA彌漫強陽性，Desmin彌漫強陽性，顯示間質中含有平滑肌和纖維組織，證實了APA的間質類似于平滑肌纖維性間質。CD10陰性提示腫瘤間質沒有子宮內膜間質細胞[4]。

APA需與下列病變相鑒別：（1）子宮內膜息肉：由良性增生的子宮內膜腺體和間質組成，間質由梭形纖維母細胞樣細胞組成，伴有大的厚壁血管；而APA的腺體結構復雜且細胞有異型性，間質常見平滑肌及纖維組織。（2）子宮腺纖維瘤：病變中可見良性增生且分化良好的腺體，其周圍為纖維組織，細胞呈細長梭形、束狀或旋渦狀排列；APA的腺體呈不典型增生，其周圍為平滑肌纖維成分，細胞排列成編織狀，免疫組化SMA、Desmin陽性。（3）高分化子宮內膜樣腺癌：腫瘤多有腺體背靠背、共壁或篩孔狀結構，細胞有明顯異型性，核分裂象多見，伴有壞死，有肌層浸潤性生長。（4）惡性中胚葉混合瘤：上皮和間質成分都是惡性的。

APA生物學行為一般呈良性經過，但若不能完全切除，容易復發。APA的治療方案依賴于臨床及病理相關因素。年輕有生育要求或者存在輕中度細胞學不典型改變者，可行腫瘤切除術或診斷性刮宮術等保守治療，術后應用孕激素治療，并嚴密定期復查B超隨訪子宮內膜情況[5]。老年婦女或存在細胞重度不典型改變或子宮內膜癌患者，必須行全子宮切除術[6]。

[1] 王昀,宋欣,郭超,等.14例子宮內膜非典型性息肉樣腺肌瘤及癌變的臨床病理分析[J].中華婦產科雜志,2014,49(9):659-663.

[2] 耿京,唐軍,楊振娟,等.子宮內膜非典型性息肉樣腺肌瘤10例超聲表現及臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志,2012,13(1):36-39.

[3] 韋瑋,石群立,周曉軍,等.子宮內膜非典型性息肉樣腺肌瘤11例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志,2009,25(4):352-356.

[4] 古雅麗,李新敏.子宮內膜非典型性息肉樣腺肌瘤12例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2012,19(5):364-369.

[5] 張穎,段華,郭銀樹,等.子宮非典型息肉樣腺肌瘤的臨床治療分析[J].中國婦產科臨床雜志,2010,11(4):268-270.

[6] 陳波,朱蘭,郎景和.子宮內膜非典型息肉樣腺肌瘤的臨床特點[J].中華醫學雜志,2012, 92(15):1049-1051.

2015-03-23）

（本文編輯：陳丹）

322100 東陽市人民醫院病理科

張小偉，E-mail：zhangxiao131456@163.com