分段式不同閾值顱內(nèi)壓控制在重型顱腦損傷患者治療中的臨床意義

吳建躍 王衛(wèi)民 肖國民 程軍 徐海松 丁皓俊 姜啟周

●論 著

分段式不同閾值顱內(nèi)壓控制在重型顱腦損傷患者治療中的臨床意義

吳建躍 王衛(wèi)民 肖國民 程軍 徐海松 丁皓俊 姜啟周

目的 探索分段式不同閾值顱內(nèi)壓（ICP）控制對顱腦損傷（TBI）患者治療的臨床意義。方法 收集2012年3月至2015年3月救治的重型TBI患者188例，其中2014年1月至2015年3月收治的92例患者設(shè)為試驗組，采用分段式不同閾值控制ICP；而2012年3月至2013年12月收治的96例患者設(shè)為歷史對照組，采用傳統(tǒng)的單一閾值控制ICP。評估兩組患者6個月格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）、病死率、降ICP治療措施使用情況、病程中神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者ICU住院時間及總住院時間的差異。結(jié)果 兩組患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化的比例無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者的高滲治療時間和行腦室外引流時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），但試驗組患者中行過度通氣、去大骨瓣減壓術(shù)及亞低溫治療的比例均顯著低于歷史對照組（均P＜0.05）。試驗組患者的6個月預(yù)后良好率為50.0%，顯著高于歷史對照組患者的28.1%（P＜0.01）。logistic多因素分析顯示，試驗組患者6個月預(yù)后良好的可能性顯著高于歷史對照組（OR=2.56，95%CI：1.29～5.11）。另外，試驗組患者的總住院時間（P＜0.01）和ICU住院時間（P＜0.01）也均低于歷史對照組，而且肺部感染、腦積水、腎功能不全和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)病率均顯著低于歷史對照組（均P＜0.05）。結(jié)論 分段式不同閾值ICP控制可以安全有效的減少TBI患者二線降顱壓措施的使用、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生，并且改善患者預(yù)后。

顱腦創(chuàng)傷 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓監(jiān)測 閾值

顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測目前已成為顱腦損傷（TBI），特別是重型TBI患者救治中一項十分重要的監(jiān)測手段，不僅可用于TBI患者的預(yù)后監(jiān)測，還可用于臨床救治中精確監(jiān)控TBI后患者的ICP[1]。雖然國內(nèi)外TBI救治指南均推薦將TBI后的ICP控制在20mmHg以內(nèi)[2-3]，但仍缺乏強有力的證據(jù)支持。2012年Chesnut等[4]報道了ICP監(jiān)測的南美試驗（BEST∶TRIP試驗）的基準證據(jù)，該研究認為對于重型TBI患者，將臨床目標集中于控制ICP≤20mmHg的治療模式的療效，并不優(yōu)于以影像和臨床觀察為主的治療模式。其中被國內(nèi)外專家質(zhì)疑的最重要一點在于該研究僅單一地將ICP控制在20mmHg以下，無視TBI患者的個體化差異[5-6]。事實上，在TBI的救治過程中可能需要根據(jù)實際情況對不同情況的顱內(nèi)高壓進行不同閾值的控制。以往研究認為患者ICP＞30mmHg且持續(xù)至少15min以上才應(yīng)該定義為難治性顱內(nèi)高壓，此時才推薦給予二線治療控制ICP，如去大骨瓣減壓術(shù)、亞低溫治療或中度過度通氣等[7-8]，但因為這些治療也會給患者帶來一定的不良反應(yīng)，應(yīng)謹慎使用。本研究通過分段式不同閾值ICP控制對TBI患者進行救治，即在不同的閾值給予不同的ICP控制治療，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院神經(jīng)外科2012年3月至2015年3月救治的重型TBI患者188例，其中男157例，女31例，年齡18～70歲，平均49.1歲；交通事故傷99例、高處墜落傷44例、平地跌倒傷19例、擊打傷14例、其他12例；入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，平均5.8分；入院瞳孔一側(cè)散大21例，雙側(cè)散大54例；入院頭顱CT檢查結(jié)果：急性硬膜外血腫（EDH）30例，急性硬膜下血腫（SDH）89例，腦挫傷伴腦內(nèi)血腫116例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）150例，基底池受壓或消失131例，中線移位＞5mm的54例。125例患者行腦室內(nèi)ICP監(jiān)測，50例行腦實質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測，13例行硬膜下監(jiān)測。其中2014年1月至2015年3月間收治的92例患者采用分段式不同閾值控制ICP，設(shè)為試驗組；而2012年3月至2013年12月收治的96例患者采用傳統(tǒng)的單一閾值控制ICP，設(shè)為歷史對照組。納入標準：（1）傷后24h入院的TBI患者；（2）入院復(fù)蘇后GCS≤8分；（3）年齡18～70歲；（4）入院后給予ICP監(jiān)測。排除標準：（1）GCS 3分，雙瞳散大固定的患者；（2）合并嚴重系統(tǒng)性疾病的患者；（3）合并其他部位嚴重多發(fā)傷的患者；（4）既往有過頭部外傷病史或神經(jīng)系統(tǒng)病史的患者；（5）開放性TBI。

1.2 治療方法 試驗組患者采用分段式不同閾值控制ICP。如果患者ICP≤20mmHg，僅給予基礎(chǔ)治療，即床頭抬高30°，控制患者體溫、血糖及電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)，常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛防止患者躁動，維持患者出入液體量平衡，中心靜脈壓維持在5～12cmH2O；維持腦灌注壓在60～70mmHg，動脈血氧分壓在75mmHg以上，無高碳酸血癥，無嚴重貧血；如發(fā)現(xiàn)占位的顱內(nèi)血腫立即予手術(shù)清除。如果患者ICP升高至20～30mmHg，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予一線ICP控制治療，即給予腦室ICP監(jiān)測，腦室外引流患者開放腦室外引流間斷釋放腦脊液控制ICP；高滲性治療，給予20%甘露醇和（或）3%的高滲氯化鈉注射液，維持血鈉145～155mmol/L，血漿滲透壓在300～320 mOsm/L。如果ICP仍高，給予輕度過度通氣，維持動脈血二氧化碳分壓在30～35mmHg。如果患者ICP升高至＞30mmHg且持續(xù)時間＞30min，予立即復(fù)查頭顱CT檢查，給予去大骨瓣減壓術(shù)，如ICP仍持續(xù)＞30mmHg，考慮給予亞低溫治療或中度過度通氣等二線治療。

歷史對照組患者則采用傳統(tǒng)單一閾值控制ICP。如果患者ICP≤20mmHg，同試驗組給予基礎(chǔ)治療。如果患者ICP＞20mmHg，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予一線ICP控制治療（同試驗組），如果一線治療無效，即患者ICP＞20mmHg且持續(xù)時間＞30min，立即復(fù)查頭顱CT檢查，給予去大骨瓣減壓術(shù)，或考慮給予亞低溫治療或中度過度通氣等二線治療。

1.3 療效評定 首要評估指標為患者傷后6個月的格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），根據(jù)患者GOS將患者分為預(yù)后良好（4～5分）和預(yù)后不良（1～3分）。另外，次要評估指標還包括患者的6個月病死率，降ICP治療措施使用情況，病程中神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率，患者ICU住院時間及總住院時間。神經(jīng)功能惡化定義為：（1）新發(fā)的一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；（2）GCS下降≥2分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用或中位數(shù)（四分位間距）表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。將兩組各變量首先進行單變量分析，然后再納入logistic回歸模型進行多因素回歸分析，并剔除其他混雜因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況與臨床特點比較 兩組患者的性別、受傷機制、入院GCS、瞳孔情況、入院低氧血癥、低血壓情況和ICP監(jiān)測類型均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），但試驗組患者的平均年齡顯著低于歷史對照組（P＜0.05）。在CT表現(xiàn)上，試驗組患者的急性SDH比例顯著高于歷史對照組（P＜0.01），而腦挫傷伴腦內(nèi)血腫的比例卻顯著低于歷史對照組（P＜0.01），另外試驗組患者的基底池受壓或消失的比例也顯著高于歷史對照組（P＜0.01），但兩組患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化的比例無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況與臨床特點比較

2.2 兩組患者治療、預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者行高滲治療時間和腦室外引流時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），但試驗組患者中行過度通氣、去大骨瓣減壓術(shù)及亞低溫治療的比例均顯著低于歷史對照組（均P＜0.05）；另外，試驗組患者的總住院時間和ICU住院時間也均低于歷史對照組（均P＜0.01），見表2。試驗組患者的6個月病死率為26.1%，而歷史對照組為31.2%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；但試驗組患者的6個月預(yù)后良好率為50.0%，顯著高于歷史對照組患者的6個月預(yù)后良好率28.1%（P＜0.01）。兩組患者6個月內(nèi)的顱內(nèi)感染發(fā)病率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但試驗組患者肺部感染發(fā)病率、腦積水、腎功能不全和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)病率均顯著低于歷史對照組（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療情況、住院時間以及預(yù)后比較

2.3 患者預(yù)后的多因素回歸分析 將患者組別、年齡、入院GCS、CT表現(xiàn)是否存在SDH、CT表現(xiàn)是否存在腦挫傷伴腦內(nèi)血腫、基底池是否受壓或消失納入logistic回歸模型進行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，試驗組患者6個月預(yù)后良好的可能性顯著高于歷史對照組（OR=2.56，95% CI：1.29～5.11，P＜0.01），見表4。

3 討論

雖然一直以來國內(nèi)外TBI救治指南均推薦對重型TBI進行ICP監(jiān)測，并將ICP控制目標定義在20mmHg以內(nèi)[2-3,9]，但一直缺乏強有力的證據(jù)。BEST：TRIP試驗是至今為止唯一的一項有關(guān)ICP監(jiān)測在TBI患者中的隨機對照研究[4]，但結(jié)果卻并不令人滿意。該研究結(jié)果顯示對于重型TBI患者，將臨床目標集中于控制ICP≤20mmHg，其療效并不優(yōu)于以影像和臨床觀察為主的治療模式。但該試驗也從另一方面提示在TBI患者的救治過程中，制定單一的ICP控制閾值可能并不利于患者的救治。目前指南和臨床實際中，對TBI后ICP增高的診治理念過于簡單化，20mmHg的ICP干預(yù)閾值可能過低，或者說并不適用于所有的患者和患者病程的全部時間段，更應(yīng)該強調(diào)診治方案的個體化調(diào)整；正如合理的腦灌注壓在60～90 mmHg范圍內(nèi)一樣，確定患者個體化ICP閾值對于患者的治療策略選擇至關(guān)重要，也許將該閾值設(shè)定為25mmHg或30mmHg更為合理。

以往的研究一直將ICP＞30mmHg作為評判難治性顱內(nèi)高壓的閾值[8]，一般也只有在出現(xiàn)難治性顱內(nèi)高壓時才考慮行二線降ICP治療，而過早或更為積極的二線治療可能因為不良反應(yīng)的產(chǎn)生，對患者預(yù)后更不利。為此，本研究中采用分段式不同閾值控制ICP，并以傳統(tǒng)的單一閾值控制ICP作為對照，結(jié)果顯示雖然分段式不同閾值控制ICP的患者6個月病死率無明顯改善，但預(yù)后良好率顯著高于歷史對照組。雖然兩組患者的一般資料存在一定差異，如試驗組患者年齡更低，腦挫傷伴血腫、SDH和基底池受壓的比例更高，這可能提示患者傷情更重，但經(jīng)過logistic回歸分析排除一般資料的差異后仍發(fā)現(xiàn)試驗組患者的預(yù)后良好率顯著高于歷史對照組。另外，本研究還顯示分段式不同閾值控制ICP的患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化的比例與歷史對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，提示給予分段式不同閾值控制ICP，將二線降ICP治療的閾值設(shè)定在30mmHg是安全可靠的。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

表4 患者預(yù)后的多因素回歸分析

本研究顯示分段式不同閾值控制ICP患者行過度通氣、去大骨瓣減壓術(shù)和亞低溫治療的比例顯著低于歷史對照組，而高滲治療時間和腦室外引流時間比較卻無統(tǒng)計學(xué)差異，說明分段式不同閾值控制ICP可以顯著減低進行二線治療的患者比例。二線ICP治療如中度過度通氣、去大骨瓣減壓術(shù)和亞低溫治療等，雖有研究顯示可以有效減低患者的ICP，但尚無可靠證據(jù)顯示可以有效改善患者的預(yù)后，最大原因就是因為二線治療方法存在相應(yīng)不良反應(yīng)，或具有產(chǎn)生并發(fā)癥的風險，這些風險的發(fā)生可能抵消其降低ICP所帶來的益處，因此在TBI顱內(nèi)高壓的救治過程中，二線治療的使用應(yīng)該相對謹慎，單一以20mmHg作為救治的閾值可能過于激進。本研究還顯示，分段式不同閾值控制ICP的患者肺部感染、腦積水、急性腎功能不全以及DIC等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于歷史對照組，并且ICU住院時間與總住院時間也顯著縮短，這可能與過度通氣、去大骨瓣減壓和亞低溫的比例減低以及相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率減低有關(guān)。肺部感染、腦積水、急性腎功能不全以及DIC是重型TBI后十分常見的并發(fā)癥，有效控制這些并發(fā)癥的發(fā)生可以顯著縮短患者的住院時間，減低患者家庭以及社會的經(jīng)濟負擔。既往研究顯示去大骨瓣減壓是TBI后腦積水的獨立危險因素[10]，這就不難理解分段式不同閾值控制ICP可以有效減低患者行去大骨瓣減壓術(shù)比例，進而減低腦積水并發(fā)癥的發(fā)生。另外，低溫與凝血功能障礙是危重癥患者死亡的兩個重要危險因素，并且兩者相互促進[11]，為此減低亞低溫的使用就可以有效減少TBI后患者DIC的發(fā)生率。

TBI是一種異質(zhì)性的疾病，存在著明顯的個體化差異，早在2007年Miller等[12]就強調(diào)TBI患者ICP閥值的不確定性，需要根據(jù)個體狀態(tài)進行治療方案的調(diào)整。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，患者ICP達到30mmHg時發(fā)生神經(jīng)功能惡化的比例非常低，因此筆者認為在ICP監(jiān)測及腦室外引流的情況下，ICP＜30mmHg是可以接受的。而且目前看來，ICP＞20mmHg還無需進行二線降ICP治療，為此采用分段式不同閾值控制ICP來救治TBI患者十分可行而且必要。進一步研究中，筆者將繼續(xù)探索不同類型TBI或TBI不同階段適用的ICP閾值，以及實施不同降ICP治療方法相應(yīng)的閾值，實現(xiàn)ICP監(jiān)測下TBI患者更為精準，個體化的救治，以改善患者預(yù)后。

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Intracranial pressure control with different thresholds in management of patients with severe traumatic brain injury

WU Jianyue, WANG Weimin,XIAO Guomin,et al.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University,Hangzhou 310015,China

Objective To evaluate the intracranialpressure(ICP)controlwith different thresholds in management ofpatients with severe traumatic brain injury(TBI). Methods One hundred and eighty eight patients with TBI were included in the study, including 92 cases treated with different threshold ICP control from January 2014 to March 2015 (study group)and 96 cases treated with traditional single threshold ICP control from March 2012 and December 2013 (control group).The 6-month GOS scores,mortality,the extent of ICP control,the incidence of neurological deterioration,the incidence of complications,the length of ICU stay and the length of hospital stay were compared between the two groups. Results There were no significant differences in incidence ofneurologicaldeterioration(P＞0.05),days ofhypertonic treatment(P＞0.05)and days ofexternalventricular drainage (P＞0.05)between two groups.The hyperventilation(P＜0.05),the decompressive craniectomy(P＜0.01)and mild hypothermia (P＜0.05)in study group were significantly lower than those in control group.The proportion of favorable outcome at 6 months in study group was 50.0%,which was significantly higher than that in control group(28.1%,P＜0.01).Multivariate logistic analysis showed that the different threshold ICP control was associated with favorable outcome (OR=2.56,95%CI:1.29～5.11).In addition, the length of hospital stay(P＜0.01)and length of ICU stay (P＜0.01)in study group were lower than those in control group.The incidence of pulmonary infection,hydrocephalus,renal dysfunction and disseminated intravascular coagulation(DIC)in study group was also significantly lower than that in control group(all P＜0.05). Conclusion Different ICP threshold control is safe and effective for management ofpatients with severe TBI.

Traumatic brain injury Intracranialpressure Intracranialpressure monitoring Threshold

2015-09-25）

（本文編輯：胥昀）

2015年杭州市科技局引導(dǎo)項目

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

吳建躍，E-m ai l：w uj y1500@s i na.com