Lemierre綜合征1例分析

趙蘇霞 劉春麗 倪立群

●病例報告

Lemierre綜合征1例分析

趙蘇霞 劉春麗 倪立群

患者男，26歲；非洲馬里人。因咽痛、發熱伴右頸部疼痛7d前來馬里醫院就診（筆者當時在馬里醫院援非）。患者7d前突感咽痛，吞咽時明顯，伴發熱（體溫不詳），張口受限，曾就診私人診所，靜脈滴注抗生素（具體不詳），咽痛逐漸加重，3d前右面頰部及頸部腫痛，頸部活動受限，口腔有膿痰吐出，球結膜黃染。體檢：體溫38.9℃，扶入診室，心肺聽診尚可，右側面頰部腫脹，張口1指，右側咽峽部隆起，表面見2cm長縱行組織破潰傷口，內容干酪樣黃白色物，腔隙深，無異味。右頸部紅腫，條索狀隆起，觸痛明顯。頸部增強CT可見橫斷面示右頸內靜脈局限性充盈缺損（圖1）。冠狀位重建示顱底至頸部間隙廣泛積氣（圖2）。血常規檢查示白細胞：31.8×109/L，淋巴細胞百分比: 89.0%，紅細胞：1.25×1012/L，血紅蛋白：35g/L。初步診斷：右扁桃體周圍膿腫破潰，并發右側頭頸部間隙感染，右頸內靜脈栓塞，重度貧血，敗血癥。給予青霉素480萬U，2次/d，甲硝唑0.2g，2次/d，靜脈滴注地塞米松10m g/d，同時0.9%氯化鈉溶液漱口，每日慶大霉素注射液16萬U+20m l0.9%氯化鈉溶液行咽部膿腔清洗。患者仍有發熱，疼痛未能緩解，入院第5天時X線胸片示右肺中下野斑片影，肺門影增大增濃（圖3）。遂改靜脈滴注青霉素400萬U，3次/d。患者一般狀況漸差，入院第8天時肺部CT顯示肺部和胸壁下膿腫形成（圖4）。臨床診斷：Lem i erre綜合征。當晚因呼吸、循環衰竭而死亡。

圖1 頸部橫斷面增強CT的影像學所見，右側頸內靜脈出現局限性充盈缺損

圖2 頸部冠狀位CT重建的影像學所見。右頸部軟組織腫脹，顱底至胸廓入口結構不清，軟組織內大量積氣

圖3 X線胸片。右肺中下野中內帶見斑片影，右肺門增大增濃，右側水平葉間裂增厚，左肺未見異常

圖4 胸部CT平掃（A：肺窗，右胸大片混雜密度影，可見多個氣泡，前源緊貼胸壁，內緣與縱隔分界不清，臨近前縱隔處可見少量積氣。B：縱隔窗，亦可見大片混雜密度影，后方可見囊樣影，與右肺門分界不清，其內可見氣液面）

討論Lem i erre綜合征又稱咽峽后膿毒癥或人壞死桿菌病，是一種繼發于急性口咽部感染的、具有潛在性致命危險的疾病。Lem i erre綜合征在我國大陸地區發病較少，目前僅查閱到2008年廣州軍區總院何慕芝等[1]與2013年青島市第八人民醫院董一慧等[2]的報道。本病病死率高，隨著廣譜抗生素的普及，其病死率已由90%顯著下降至6%～20%[3]。典型的Lem i erre綜合征好發于10～35歲青壯年，常繼發于口咽部的急性感染，病原菌多為壞死梭菌，約占81.7%，黃選兆[4]報道患者的血液及化膿灶中能夠培養出香腸型似桿菌。壞死梭菌為嚴格厭氧、革蘭染色陰性桿菌，可導致口咽、胃腸道及泌尿生殖器官的感染，其中心環節為血管栓塞及組織壞死。發病機制為在口咽部感染的基礎上，通過患者受損傷的黏膜屏障，經組織間隙局部蔓延，或循淋巴循環、扁桃體靜脈系統侵入頸內靜脈，形成感染性栓塞性頸內靜脈炎；致病菌或菌栓進入血液形成膿毒敗血癥；通過循環系統播散形成轉移性膿腫及多部位感染。另外，由于解剖結構、重力、呼吸及胸腔負壓等因素的作用，感染還可直接通過組織間隙，下行播散發生下行性壞死性縱隔炎及深部組織感染，最常見肺部膿毒性栓塞、膿胸、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，此類損害約占79.8%。細菌毒力強、菌量大，若診斷治療不及時，還可發展為感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征而危及患者生命。

Lem i erre綜合征診斷通常采用Si nave標準：（1）口咽原發感染；（2）膿毒敗血癥；（3）感染性栓塞性頸內靜脈炎的臨床或影像學表現；（4）至少一處遠端化膿灶。治療宜選用覆蓋厭氧菌的抗生素，推薦使用加入酶抑制劑的β-內酰胺類抗生素，早期、足量、聯合應用，療程要長，壞死梭菌對喹喏酮、氨基糖苷類抗生素天然耐藥，對大環內酯、四環素類敏感性差，應避免使用。對于深部組織膿腫，宜切開引流治療。本例患者具有急性口咽感染、感染性栓塞性頸靜脈炎，肺部膿腫，膿毒血癥等典型臨床表現，符合Lem i erre綜合征診斷。但由于種種原因，診療未獲成功，其原因如下：首先該病在我國大陸地區發病率低，導致我們未能在第一時間明確診斷。其次，馬里醫院條件有限，分泌物及血培養及用于鑒別診斷的如H IV等檢查未能進行，加之患者因經濟能力較差導致發病后未能及時就診，醫院亦無廣譜高效的抗生素，導致患者在發病2周后死亡，非常令人惋惜。

[1]何慕芝,蔡闖,池麗莊,等 Lemierre綜合征1例及文獻復習[J].解放軍醫學雜志,2008, 33:910-911.

[2]董一慧,王海艷.兒童Lemierre綜合征1例報道[J].中華實用診斷與治療雜志, 2013,27(8):830.

[3]何慕芝,蔡闖,池麗莊.Lemierre綜合征[J].國際呼吸雜志,2009,29(11):688-689.

[4]黃選兆.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:333.

（本文編輯：楊麗）

《浙江醫學》“病例討論”欄目征稿

根據廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結構分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經驗，幫助廣大臨床醫師掌握科學的臨床思維方式，提高各專科和多學科的綜合分析判斷能力，進而提高醫療水平。現特向廣大臨床醫師征集相關病例，具體要求如下。

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本刊編輯部

2015-08-10）

312030 紹興市中心醫院耳鼻咽喉科

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