美國心臟協會基礎生命支持課程在全科醫師心肺復蘇培訓中的應用

魯美麗 錢里娜 宋秋憶 楊國浩

美國心臟協會基礎生命支持課程在全科醫師心肺復蘇培訓中的應用

魯美麗 錢里娜 宋秋憶 楊國浩

突發急癥和意外傷害的搶救，時間最為關鍵，對于心臟停搏的患者其黃金急救時間是4min，在關鍵的救援時間內，作為社區的全科醫師可能成為第一目擊者投入急救中。全科醫學是一門新興、跨多專業的臨床學科，面臨患者疾病隨機性大、病情變化快等問題，需要具有正確、快速對患者進行診斷和救治的能力，因此對全科醫師進行急救技能的在職培訓十分重要。為切實提高社區全科醫師應急救援能力，給患者贏得進一步救治機會和時間，需要一種實用、有效的培訓方法。我們設計心臟停搏病例，分別采用美國心臟協會（AHA）基礎生命支持（BLS）和傳統教學培訓方式對160例社區全科醫師進行分組培訓，并對培訓效果進行比較，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 杭州巿各社區衛生服務中心2014年1月至2015年6月參加杭州市急救中心心肺復蘇培訓的全科醫師160例，其中男77例，女83例，年齡20～30歲57例，31～40歲81例，41～50歲22例，平均（33.9±6.1）歲；大專5例，本科143例，研究生及以上12例；初級職稱86例，中級職稱66例，副高及以上8例。按隨機數字表法分為BLS課程方式培訓組（A組）和傳統教學方式培訓組（B組），每組80例。兩組間一般資料的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組間一般資料的比較

1.2 BLS課程設計 BLS課程是AHA為從事急救、急診、ICU等醫務人員而設計，課程主要包括如何識別致命的緊急情況、如何實施心肺復蘇、如何使用體外自動除顫器（AED），如何對窒息等情況的急救措施。BLS培訓均采用小班授課，課程要求學員與模型的配比是3∶1、2∶1或1∶1（絕對不能超過3∶1），導師與學員的配比均為6∶1，整個課程時間為4.5h，課程主要內容為：最新AHA心肺復蘇指南、高質量的心肺復蘇（CPR）、生存鏈、單人、雙人心肺復蘇和AED使用（包括成人、兒童、嬰兒）、球囊面罩使用、窒息處理、高級氣道概述。該培訓采用邊看視頻邊操作的方法，導師只需根據課程進度播放視頻，指導學員跟視頻操作練習，導師在理論部分進行關鍵知識及概念的強調，在技能練習環節對學員的操作進行觀察和反饋，無需做任何的操作演示。培訓結束進行技能和理論的考核，其中技能考核分兩部分，分別是成人和嬰兒單人及雙人心肺復蘇和AED操作。

1.2.1 胸外按壓 CPR包括按壓和通氣，按壓與通氣的比為30∶2，即胸外按壓30次人工呼吸2次。胸外按壓要求：跪或站在患者的一邊，學員兩腿間的寬度與自己的肩同寬，肩、肘、腕關節成一條直線，兩手交叉重疊，手掌根部放在患者胸骨的下半部，利用身體的力量對患者進行垂直胸外按壓，成人按壓的深度必須超過5cm；快速胸外按壓，以100～120次/min的速率進行按壓，并且盡量減少按壓的中斷。

1.2.2 球囊面罩通氣 跪或站在患者的頭部正后方，使用球囊面罩給氧的標準手法稱為“E-C”手法，即E手法是操作者用三根手指（中指、無名指和小指）提起患者下頜骨性部分來打開氣道，C手法是用兩根手指（食指和大拇指）將面罩扣住患者的口鼻并壓緊，以超過1s的速度對患者進行緩慢通氣，每次通氣時必須觀察胸廓是否隆起，以胸廓隆起作為通氣有效標準，但是要防止通氣過快、過多。通氣過快氣體會進入胃內導致胃脹氣且有反流和誤吸的風險；通氣過多會造成過度通氣，會增加胸腔壓力而致靜脈血回流的減少。

1.2.3 便捷面罩通氣 跪或站在患者的一邊，用仰頭提頦法打開患者的氣道，便捷面罩下緣與患者下巴緣對合扣緊，學員平靜呼吸往面罩內慢慢吹氣，吹氣時間＞1s。每次通氣時必須觀察胸廓是否隆起，以胸廓隆起作為通氣有效的標準，但是要防止通氣過快、過多。

1.3 方法 （1）A組參加BLS課程，按照BLS課程要求：小班教學，80例學員培訓分4期完成，每期為20例，培訓時間為4.5h，培訓班學員與模型的配比均為2∶1，即每2例學員配1套心肺復蘇及AED操作模型，學員與導師的配比為6∶1，每班導師4位，培訓老師均有BLS導師資質。BLS培訓采用邊看視頻邊操作的方法，導師播放視頻，學員只需跟著視頻進行學習和操作，導師根據視頻進度在理論部分進行關鍵知識的強調，在技能練習環節對學員的操作進行觀察和反饋。操作中1位導師觀察2例學員，并指導學員間進行輪換，確保每例學員都進行技能練習，練習結束當場進行考核。考核場景為模擬心臟停搏而突然倒地的患者，由學員對其進行單人和雙人心肺復蘇及AED操作。（2）B組參加傳統教學培訓，80例學員分2期完成培訓，每期40例，每期培訓導師1名，6套心肺復蘇模型及AED，每期培訓時間為9h。培訓方法采用上午導師PPT集中理論授課，下午進行操作和考核。操作由導師先示范，6例學員輪流進行練習，導師對操作的學員進行觀察和指導。練習結束進行考核，讓學員對心臟停搏的患者完成單人和雙人心肺復蘇及體外除顫的操作。培訓結束后兩組全科醫師均在模擬人（型號為Laerdal310055）進行考核，由該模型記錄學員的胸外按壓、便攜面罩、球囊面罩的3項操作結果，AED體外除顫操作由導師用秒表進行監考。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

考核結果發現按壓深度正確率為70.0%，按壓位置正確率僅為50.0%，且按壓頻率大多過快，超過120次/min，以致患者胸廓無法充分回彈降低了復蘇質量；雙人兩項通氣中的球囊面罩通氣，其正確率極低，僅為37.5%。A組考核內容明顯優于B組，尤其是胸外按壓和球囊面罩通氣方面比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）。兩組考核成績比較A組高于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。AED操作程序正確率A組高于B組，差異有統計學意義（P＜0.01），開機與除顫時間比較差異有統計學意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組考核內容及考核成績比較

3 討論

搶救心臟停搏患者有其環環相扣的生命鏈，每一環節都對患者至關重要。作為長年在社區工作的全科醫師，是最有可能啟動生命鏈前三環節的醫務人員，對于他們來說，掌握心肺復蘇及除顫技能顯得尤為重要。

3.1 社區全科醫師迫切需要掌握CPR及除顫技能社區衛生服務機構是衛生服務的基層單位，具有方便、可及、連續、綜合及廣覆蓋優勢，其參與部分院前急救工作[1]。北京市調查發現，87.39%的急救呼叫患者發病地點在社區，這個比例還在不斷上升[2]，全科醫師作為社區醫院的一線人員，是參與急救工作的重要力量。他們大多經過急救培訓，但掌握的程度并不盡如意。主要是因為社區全科醫師臨床經驗少，使用急救技能和急救設備的頻率較低，培訓時間過久造成技能遺忘和知識老化；全科醫師大多是畢業不久的醫學生，目前醫學院校缺乏規范的急救課程也是一個現狀。所以加強急救培訓，尤其對于救命的CPR和除顫技能尤為重要。

3.2 全科醫師需要規范的培訓課程及考核評估標準 在我國，全科醫學作為一門新興的學科才剛剛起步，全國建有全科醫學系的醫學院校，大多沿用的是臨床醫學本科教材和教學模式，缺乏適合全科醫師需求的培訓課程，而針對急救技能的課程就更加缺乏[3]，此外，考核評估不系統，沒有統一的標準，更沒有對學員技能分項考核評估標準和對各階段培訓質量跟蹤資料累積，往往是根據經驗選擇1～2門單項操作作為考核就算完成，隨意性大，難以達到急救技能全面考核和評估的要求[4]。而BLS培訓用模版化的視頻教學，導師根據課程設制的要求進行授課，不能任意增減課程、不能減少授課時間、不能隨意發揮，從而保持了課程的一致性，考核標準根據培訓要求，主要考兩項技能，即CPR和AED，其中CPR技能中又包括按壓和通氣，按壓中有對按壓的深度、位置和頻率的要求，通氣又包括便攜面罩和球囊面罩通氣兩種方式，AED考核標準主要是對機器操作程序（四步兩離開）和開機至除顫的時間有具體的考核要求。

復蘇質量主要包括按壓和通氣兩個方面，高質量心肺復蘇要求高質量按壓和有效的通氣[5]。但本研究顯示，傳統培訓方式培訓的學員，除了便攜面罩和AED操作差別不是太大外，CPR其按壓深度正確率為70.0%，按壓位置正確率僅為50.0%，而且按壓頻率大多過快，超過120次/min的按壓頻率，以致患者胸廓無法充分回彈從而降低了復蘇質量；兩項通氣中的球囊面罩通氣，其正確率極低，僅為37.5%，其中主要原因是“E-C”手法掌握不好使球囊面罩無法扣緊或氣道沒有完全打開而導致（占61%），其他為雖然掌握了“E-C”手法但通氣過快或者過度，不能進行有效通氣將直接影響CPR的質量。而通過BLS培訓方式培訓的學員，無論是CPR還是除顫，其考核正確率明顯高于傳統方式的培訓。

3.3 BLS培訓方法激發了培訓人員的學習興趣，提高了操作技能 傳統的培訓方法是一種“填鴨式”教學法，以導師講授學員聽為主，而且往往理論講解和操作示范分開進行，容易造成理論與實踐操作的脫節[6]。而BLS培訓以視頻教學為基礎，整個課程有多段視頻，每段視頻都由理論和操作兩部分組成。它采用邊看視頻邊操作的方法，當理論部分視頻播放結束后緊接著是操作練習視頻，也就是理論結束立即進行操作練習，導師無需做操作演示，只需播放視頻從而有更多的精力來觀察學員的操作，立即對學員進行反饋，當學員操作正確時導師給予鼓勵（你做的不錯，請繼續保持），操作不正確即予糾正，確保每一項技能的正確完成；視頻中的模擬場景，讓學員有身臨其境的急救緊張度，從而激發學員的參與度；同時學員與模型的配比，常規是3∶1或2∶1有時甚至是1∶1，每2或3例學員配1套模擬人，這樣可使每一位學員都有充足的技能操作時間[7]；小班教學，使學員練習時干擾減少，從而保證了實踐技能的較好掌握。BLS培訓評估的好評率極高，主要為：該課程學習目標清晰；課程難度適中；內容講述清晰；視頻和文字教材質量良好。尤其是此課程能幫助學員成功通過技能測試并且有信心運用好此課程所教授的技能這兩項好評率最高。

綜上所述，采用AHABLS培訓方式對于提高社區全科醫師的CPR及除顫技能明顯優于傳統培訓方式，是目前行之有效的培訓方法，值得在社區全科醫師的臨床急救培訓中推廣。

[1]沈寅.加強社區醫師急救培訓提升院前急救水平[J].中國保健營養(中旬刊),2010,9(9):544-545.

[2]劉全,楊勇，湯彥.社區急救在院前急救醫療服務中的重要作用[J].中國全科醫學,2005,8(12):995-997.

[3]王娟,郭海濤,劉剛,等.社區醫師急救技能培訓工作的分析與思考[J].重慶醫學,2014,10(29):3980-3981.

[4]周俊杰,熊杰平,林宏忠.團隊綜合演練在院前心肺復蘇培訓中的應用[J].急診急救,2012,7(15):2326-2327.

[5]張軍根,付衛林,袁軼俊,等.搬抬過程中心肺復蘇的質量[J].中華急診醫學雜志,2014,9(23):990-992.

[6]劉瑤,張向杰,周敬,等.上海市全科醫生規范化培訓社區教學基地師資準入標準自評問卷調查[J].中華全科醫師雜志,2015,7(14):521-526.

[7]王彥軍,高蕊,王玉同,等.人體模型操作訓練在2010版心肺復蘇教學中的應用[J],中國高等醫學教育,2012,12:8-35.

2015-09-22）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310021 杭州，浙江省杭州市急救中心