經臍單孔與傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效比較

王強 賈新能 王志敏 洪德飛

經臍單孔與傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效比較

王強 賈新能 王志敏 洪德飛

目的 探討經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的安全性、可行性及臨床價值。方法 選取同一手術團隊醫師完成的擇期行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術患者52例（單孔組）及行傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術患者50例（三孔組），比較兩組患者手術時間、術中失血量、術后鎮痛藥物使用情況、術后住院時間及住院費用。結果 兩組患者均順利完成手術。單孔組患者手術時間明顯長于三孔組[（79.32±40.30）min vs（52.13±15.10）min，P＜0.05]，而術后鎮痛藥物使用（21.15%vs 46.00%）、術后住院時間[（1.25±0.48）d vs（3.42±1.21）d]及住院費用[（1.11±0.06）萬元vs（1.32±0.24）萬元]比較，單孔組明顯優于三孔組（均P＜0.05），且切口美容效果更佳；兩組患者術中失血量比較無統計學差異[（27.33±4.12）mlvs（26.41±2.36）ml，P＞0.05]。結論 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的，具有微創及美容的優勢，值得進一步臨床推廣。

經臍 單孔 腹腔鏡膽囊切除術

自1987年法國外科醫生Philipe Mouret成功實施全球第一例腹腔鏡膽囊切除術以來，該手術如雨后春筍般地在世界各地廣泛開展并不斷改進，目前已是治療膽囊結石、膽囊息肉等疾病的常規術式。隨著微創理念及腔鏡技術的迅猛發展，單孔腹腔鏡膽囊切除術應運而生，與傳統三孔或四孔腹腔鏡膽囊切除術相比，該術式手術時間更短、患者術后恢復更快，更重要的是手術切口愈合后與臍部皺襞融為一體，基本達到體表無瘢痕的美容效果，是腹腔鏡手術理念的又一次更新。本文擬介紹我院在單孔腹腔鏡膽囊切除術方面取得的成果與經驗。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院肝膽胰外科2014年6月至2015年4月行腹腔鏡膽囊切除術患者102例，納入標準：術前診斷為慢性膽囊炎合并膽囊結石或膽囊息肉，無近期膽囊炎急性發作史，無腹部手術史，無嚴重心肺功能障礙，無嚴重肥胖或身材過高者等。其中52例行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（單孔組），50例行傳統腹腔鏡膽囊切除術（傳統組）。兩組患者的性別、年齡、BMI比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。其中單孔組3例、傳統組5例合并膽總管結石，術前均行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）膽總管取石+鼻膽管引流。患者手術均由同一手術團隊完成。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 單孔組手術方法 手術者和助手均站于患者左側，沿臍正中作長約20mm的縱向切口，直視下切開腹壁各層；然后用卵圓鉗夾住切口保護器(廣州迪克醫療器械有限公司，B60型)的內環將其放入腹腔內，取1副七寸一次性醫用手套腕部套住切口保護器外環，并通過剪破手套手指端置入3個Trocar及腹腔鏡器械；用3-0荷包針（尾端預置6個線結）穿過膽囊底漿肌層后再由內向外自右季肋部、右腋前線與右鎖骨中線之間穿出腹壁，體外牽拉縫線將膽囊懸吊于腹壁顯露視野；使用具有可調節關節的分離鉗及抓鉗配合常規腹腔鏡器械進行操作，順逆結合解剖膽囊三角，確定膽囊管和膽囊動脈，分別以Hem-o-Lok夾夾閉后切斷，順逆結合法將膽囊自膽囊床剝離，標本連同切口保護器一并取出。主要手術步驟見圖1-6。

圖1 手套指端剪平，套入Trocar后用絲線固定數圈

圖2 觀察孔Trocar置于底部，兩個操作孔Trocar在其上

圖3 使用加長可彎曲的手術器械，利用筷子效應左右手交叉操作

圖4 使用荷包針穿過膽囊底部漿肌層并自內向外穿出腹壁，懸吊膽囊顯露膽囊三角

圖5 可轉彎抓鉗經右側Trocar向左側牽拉膽囊，顯露及解剖膽囊三角

圖6 可轉彎抓鉗經左側Trocar向右側牽拉膽囊，處理及離斷膽囊管或膽囊動脈

1.2.2 傳統組手術方法 手術者和助手均站于患者左側，先于臍下緣作約1.0cm弧行切口，以布巾鉗提起臍周腹壁，氣腹針建立氣腹，以直徑1.0cm Trocar穿刺進腹后置入腹腔鏡；直視下于劍突下及右肋緣下穿刺放置直徑1.0cm及0.5cm Trocar，分別置入電鉤及膽囊抓鉗；解剖膽囊三角,確定膽囊管和膽囊動脈,分別以Hemo-lok夾夾閉后切斷，順逆結合法將膽囊自膽囊床剝離,標本自劍突下孔取出。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術中及術后并發癥發生情況、術后鎮痛藥物使用情況、術后住院時間及住院費用等，并術后隨訪2個月。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較 兩組患者均順利完成手術，術中均無輸血，無中轉開腹，術中未出現嚴重并發癥；其中單孔組2例因術中膽囊三角致密粘連難以清楚解剖而轉行傳統三孔法；所有患者術后第1天均進流質飲食，無明顯惡心、嘔吐等不適。兩組患者圍術期情況比較見表2。

表2 兩組患者圍術期情況比較

由表2可見，單孔組手術時間明顯長于三孔組（P＜0.05），但單孔組術后使用鎮痛藥物例數、術后住院時間、住院費用均明顯少于三孔組（均P＜0.05）；而兩組患者術中失血量比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組患者隨訪期間均無膽漏、黃疸、膽道感染、切口疝等并發癥發生，單孔組1例患者出現臍部切口感染，經換藥對癥處理后短期內恢復。與三孔組比較，單孔組術后切口與臍部皺襞融合好，美容效果更佳，患者滿意度高，見圖7-8。

圖7 單孔組患者術后切口照片

圖8 三孔組患者術后切口照片

2.3 單孔組患者手術時間比較 單孔組隨著手術例數的積累，手術技巧的提高，手術時間明顯縮短。第1～15例患者手術時間（136.0±36.8）min，第16～52例患者手術時間（43.4±6.2）min，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的不斷提高及手術器械的不斷更新，微創與美容完美結合的微創手術理念已被廣大患者和外科醫生所認同[1]，經自然腔道內鏡手術[2]和單孔腹腔鏡手術[3]應運而生，而后者較前者既能達到隱蔽腹壁瘢痕的效果，又可避免經胃、直腸或陰道的感染風險，同時降低了手術難度，且采用常規腹腔鏡器械即可完成，故目前在臨床上得到廣泛應用[4-7]。臍孔是人體天然孔道閉合后留下的天然瘢痕，經臍打孔進入腹腔，利用臍部皺襞遮擋手術切口，基本能達到體表無瘢痕的美容效果。因穿刺孔較傳統腹腔鏡手術減少，切口疼痛減輕，患者術后恢復快，故經臍入路手術是一項腹壁無瘢痕技術，是現階段最為可行的經自然腔道的外科手術[8]。膽囊切除術是經臍單孔腹腔鏡手術應用最早和最成熟的領域，1997年Navarra[9]完成并報道了第一例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，而后此項技術在全球得以不斷推廣和改進。

本研究結果顯示單孔組在術后鎮痛藥物使用、術后住院時間、住院費用、切口美容效果方面明顯優于傳統三孔組。這得益于：（1）僅臍部1個切口，創傷小，患者術后疼痛輕；（2）術后恢復快，明顯縮短住院時間，降低住院費用；（3）臍部血供豐富，皮膚相對松弛無張力，縫合后切口易愈合，可降低感染、切口疝等并發癥發生風險[10]；（4）臍部切口愈合后與臍部皺襞融為一體，真正達到“無瘢痕手術”的美容效果，受到廣大患者尤其是年輕女性患者的青睞。同時本研究發現，兩組患者術中失血量并無統計學差異，亦說明經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的。

任何新術式的熟練掌握都需要經歷起步摸索、經驗總結、技術提高的學習曲線。本研究中單孔組手術時間顯著長于三孔組，但單孔組后期患者手術時間顯著短于前期患者，說明單孔腹腔鏡膽囊切除術在通過一定的學習曲線和不斷訓練積累后，可以達到或者接近常規三孔腹腔鏡膽囊切除術的手術時間，甚至更短。不過單孔腹腔鏡膽囊切除術也存在特有的難點：（1）觀察孔及操作孔均集中于臍部，難以形成操作三角，器械相互干擾；（2）各種器械在腹腔內呈現直線視野，使術者對距離和深度的判斷會出現偏差，影響了操作精準度，延長了手術時間；（3）膽囊周圍炎癥粘連明顯或存在解剖變異時，因操作空間有限難以很好地暴露膽囊三角，從而造成中轉三孔手術概率增加；（4）過度肥胖或身材過高者臍孔距離膽囊較遠，常規手術器械難以到達操作區域。

針對以上難點，除加強經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的訓練，提高對器械“筷子”效應的理解和應用外，筆者團隊總結經驗如下：（1）用3-0荷包針（尾端預置6個線結）穿過膽囊底漿肌層后再由內向外穿出腹壁將膽囊懸吊于腹壁，同時借助輔助操作孔抓鉗左右牽拉膽囊壺腹部，可有助于暴露膽囊三角；（2）盡可能使用柔韌性更佳的有可調關節的器械，包括分離鉗、抓鉗、剪刀、蛇形拉鉤及5mm可彎曲腹腔鏡等，對于過高或肥胖者，可適當應用加長器械；（3）合理選擇患者，暫時的排除標準包括膽囊炎急性發作、合并膽囊復雜疾病如膽囊癌、有復雜上腹部手術史、BMI＞35、合并心肺功能障礙宜盡快結束手術等，但也有對BMI＞35或有膽囊炎近期發作史甚至急性膽囊炎患者成功實施手術的報道[11]。對于術前合并膽總管結石的患者，筆者團隊已成功完成10例ERCP膽總管取石+經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，術后無明顯發熱、膽漏、膽道感染、胰腺炎等并發癥出現，目前也已有成功行單孔腹腔鏡膽總管探查手術的報道[12]。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是安全的，且具有更好的微創美容效果和經濟效益，隨著經驗的積累、手術技巧的提升及單孔腹腔鏡器械的研發改進，該術式適應證可繼續拓寬，具有良好的應用前景。

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Comparison of single-port transumbilical laparoscopic cholecystectomy with traditional three-port approach

WANG Qiang,JIA Xinneng,WANG Zhimin,et al.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery and Minimally Invasive Surgery,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

Objective To compare the safety and efficacy ofsingle-port transumbilicallaparoscopic cholecystectomy with traditional tree-port approach. Methods Total 102 patients underwent scheduled laparoscopic cholecystectomy by the same surgical team,the single-port transumbilical approach was used in 52 cases(single-port group)and the traditional three-port approach was used in 50 cases(three-port group).The operation time,intraoperative blood loss,length of postoperative hospital stay,analgesic drug use and medical care costs were compared between two groups. Results All operations were successfully performed in two groups.The single-port group showed significantly longer operation time than the three port group[(79.32± 40.30)min vs (52.13±15.10)min,P＜0.05],but had better cosmetic appearance.The rate of postoperative analgesic drug use in single-port group was lower than that in three-port group(21.15%vs 46.00%),the length of postoperative hospitalization stay was short[(1.25±0.48)d vs(3.42±1.21)d],and medical-care costs[(11.1±0.6)thousand Yuan vs(13.2±2.4)thousand Yuan]was less(all P＜0.05).There was no significant difference in intraoperative blood loss between two groups(P＞0.05). Conclusion Transumbilical single-port approach is feasible,safe,less invasive and of better cosmetic effect for laparoscopic cholecystectomy.

TransumbilicalSingle-portLaparoscopic cholecystectomy

2015-06-26）

（本文編輯：李媚）

310014 杭州，浙江省人民醫院肝膽胰外科和微創外科

王志敏，E-mail：lywzmdr@qq.com