胃淋巴上皮瘤樣癌3例診治分析

邢永俊 張小偉

胃淋巴上皮瘤樣癌3例診治分析

邢永俊 張小偉

胃淋巴上皮瘤樣癌（LELGC）是指發生在鼻咽部以外、形態學特點與鼻咽未分化癌相似的一類胃腫瘤，原發于胃的淋巴上皮瘤樣癌（LELC）臨床上罕見。LELGC邊界清楚，無促結締組織增生的間質，富有淋巴樣組織，有小的癌細胞巢均勻分布在淋巴樣間質中。現將筆者近年收治的3例LELGC作一報道，并結合文獻分析其臨床、病理組織形態、免疫組化特點，以期為臨床醫師診治LELGC提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧麗水市人民醫院2008至2014年6年間有完整臨床病理資料的手術確診為LELGC的患者共3例，該3例患者的臨床特點詳見表1。

表1 3例LELGC患者的臨床特點

1.2 方法 免疫組化采用Envision二步法，所有抗體包括CK、EMA、CEA、CDX-2、Vimentin、CD3、CD4、CD8、CD20、CD30、SYN、CGA、EBV、HMB45及Melan-A等均購于上海羅氏診斷產品公司。石蠟包埋組織并以4μm厚連續切片，常規脫蠟，切片浸于3%過氧化氫溶液中3min，高壓抗原修復10min，冷卻至室溫，充分水洗，PBS浸洗，3min×3次；甩去多余液體，加入一抗4℃過夜，PBS浸洗，3min×3次；甩去多余液體，滴加通用型二抗-HRP聚合物，37℃，30 min；DAB顯色2 min，在顯微鏡下觀察顯色情況，蘇木素復染，0.1%鹽酸酒精分化，PBS沖洗返藍，乙醇脫水，透明、中性樹膠封固。以正常小鼠血清代替一抗作替代對照，以PBS作空白對照。同時由2位高年資病理醫師根據染色程度和染色細胞百分率進行結果判讀。

2 結果

2.1 病理組織形態特點 巨檢：3例腫瘤組織均為隆起潰瘍型。腫瘤長徑2.5～4.8cm，切面灰白、灰褐色，質脆，邊界較清楚。鏡檢：腫瘤細胞分布于顯著的淋巴細胞背景中，主要排列成條索狀、小巢狀或單個散在分布，細胞巢內亦有淋巴樣細胞浸潤（圖1）。腫瘤細胞細胞質少至中等量，嗜雙色，細胞核圓形或不規則形，核膜較厚，染色質呈空泡狀，部分可見明顯核仁，核分裂象少見（圖2）。浸潤的淋巴樣細胞數量明顯多于腫瘤細胞，部分可見淋巴濾泡形成。腫瘤組織以推擠式浸潤生長為主，間質膠原纖維成分少。

圖1 腫瘤組織切片低倍鏡下所見（HE染色，×100）

圖2 腫瘤組織切片高倍鏡下所見（HE染色，×400）

2.2 免疫組化特點 腫瘤細胞CK、CEA、EMA陽性（圖3），提示其上皮來源；而間質淋巴組織為T或B淋巴細胞多克隆表達，CD45、CD4、CD8、CD3和CD20均陽性，SYN及CGA均陰性，Melan-A及HMB45均陰性，T細胞常在癌巢附近聚集或附著于癌細胞，而淋巴濾泡中的細胞主要是B細胞。腫瘤細胞EB病毒（EBV）免疫組化檢測陽性（圖4）。

3 討論

LELC是指發生于鼻咽部以外、形態學特點與鼻咽未分化癌相似的一類腫瘤，其病理特點為癌塊由腫瘤細胞巢團和淋巴間質組成[1]。該病可發生于食管、唾液腺、肺、胸腺、宮頸、膀胱、輸尿管、喉、皮膚、睪丸、乳腺[2]、腎盂[3]和膽管等部位，而發生于胃的LELC非常少見，缺乏綜合臨床資料，術前診斷困難。

圖3 腫瘤細胞CK免疫組化檢測所見（Envision二步法，×200）

圖4 腫瘤細胞EBV免疫組化檢測所見（Envision二步法，×200）

目前研究表明LELGC的發生與EBV感染或高頻微衛星不穩定性（MSI-H）有關。已發現＞80%的LELGC與EBV感染有關，報道的MSI-H在胃癌中的發生率從7%～39%不等，具有地域差異。針對EBV致癌機制的研究較多，但仍未完全闡明，有證據表明EBV在腫瘤形成前就感染了胃黏膜，并且參與了胃癌形成的早期階段[4]。

LELGC平均發病年齡、性別比例、局部淋巴結轉移與普通型胃癌無明顯差異。腫瘤好發于老年人，發病年齡16～81歲，平均55～68歲；男性多見。臨床表現有上腹部不適、脹痛、反酸、嘔血等數日或數月病史，絕大多數有近期加重的表現。文獻中關于LELGC常發生的部位是一個有爭議的話題，一些研究報道常見于賁門和胃體；而另一些研究則認為胃竇是最常見的部位。本文3例腫瘤組織位于胃體、胃底、胃竇各1例，可見胃各部均可發生。典型表現為隆起性病變，表面多有潰瘍形成，大小不等，一般位于病灶中央，可為單個或多發，邊界常清晰，部分患者可無隆起表現，僅表現為潰瘍，或者僅潰瘍邊緣稍隆起，甚至僅表現為凹陷性潰瘍。該病具有獨特的病理組織形態特點：腫瘤組織境界較清楚，腫瘤細胞呈小巢團狀、細梁狀排列，分布稀疏；瘤巢周圍見大量成熟淋巴細胞，包括小淋巴細胞及較多漿細胞，可見淋巴濾泡形成；瘤細胞細胞核空泡狀、核膜清楚、核仁顯見。

LELGC應與以下幾種病變進行鑒別診斷。（1）惡性黑色素瘤：腫瘤細胞圓形、上皮樣或梭形，細胞質豐富，有的細胞質內可找到黑色素顆粒，細胞核圓形、卵圓形，核仁大而明顯，腫瘤細胞呈巢狀和片狀分布；免疫組化實驗Melan-A和HMB45陽性。（2）神經內分泌腫瘤：腫瘤細胞大小不一致，細胞質嗜堿性或嗜雙色性，嗜鉻染色陽性，免疫組化實驗CGA、SYN陽性。（3）伴有淋巴細胞反應的普通型胃癌：淋巴樣間質主要位于黏膜和黏膜下層，極少伴有漿細胞和網狀細胞，間質促結締組織增生性反應明顯。（4）間變性大細胞淋巴瘤：腫瘤細胞周圍常伴有許多反應性細胞，部分腫瘤細胞呈上皮樣排列，細胞多角形，細胞質淡染，細胞核卵圓形，核仁清晰紅染，與LELGC難以鑒別，但該腫瘤CD30強陽性，腫瘤組織均為LCA陽性、CK陰性有助于鑒別。（5）霍奇金淋巴瘤：尤其是淋巴細胞為主型及混合細胞型需鑒別。淋巴細胞為主型診斷性RS細胞較少，單核霍奇金細胞核大，核仁清楚，輕度嗜酸性，易與低分化癌混淆；混合細胞型背景細胞更為復雜，且部分腫瘤組織間質上皮樣細胞豐富，與LELGC很難鑒別，關鍵是找到診斷性RS細胞、CD30和CD15陽性及CK陰性才能確診[5]。

因LELGC往往界限清楚、臨床分期較早，手術切除輔以化療為主要治療方法，放療對鼻咽部LELC高度敏感。早期LELGC預后與普通型早期胃癌相似，中晚期LELGC的預后明顯好于普通型胃癌，即使病灶已浸潤胃壁全層，術后3年生存率仍高達96.5%，5年生存率仍可達79.8%，明顯高于其他類型胃癌（50.1%）；即使混合其他類型癌，只要LELGC占腫瘤總體的70%以上，其預后仍與單純LELGC類型相同。本文3例患者行胃根治性手術后輔以化療2～3個療程，隨訪2年以上，其中2例患者仍存活，1例患者死亡。有研究表明淋巴細胞浸潤是LELGC預后較好的關鍵性因素[6]，而與EBV陽性率、MSI-H狀態與患者生存率之間沒有相關性。

[1]梁雅靜,郝金成.胃淋巴上皮瘤樣癌的研究進展[J].診斷病理學雜志, 2011,18(2):144-146.

[2]王磊,印洪淋,陸珍鳳,等.原發性乳腺淋巴上皮瘤樣癌臨床病理觀察[J].臨床與實驗病理學雜志,2012,28(7):741-744.

[3]范博,李先承,玄基哲,等.腎盂淋巴上皮瘤樣癌伴肺轉移一例報告并文獻復習[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(1):45-48.

[4]譚美英.EBV相關胃癌臨床及病理機制的研究進展[J].中南醫學科學雜志,2013,41(2):191-195.

[5]王宏偉,陸云龍,呂蓓蓓,等.胃復合性彌漫性大B細胞性淋巴瘤與經典型霍奇金淋巴瘤臨床病理觀察[J].診斷病理學雜志,2013,20(11):673-677.

[6]祁旺,陳浩,蔣松松,等.四種特殊類型胃癌的診治進展[J].國際外科學雜志,2015,42(1):66-70.

2015-05-18）

（本文編輯：李媚）

323000 麗水市人民醫院創傷及疝與腹壁外科（邢永俊）；東陽市人民醫院病理科（張小偉）

邢永俊，E-mail：117391541@qq.com