粘小管成形術對比小梁切除術治療青光眼有效性和安全性的meta分析

張赟 陳君虹 呂喆 王奇驊 沈麗君 陶繼偉

粘小管成形術對比小梁切除術治療青光眼有效性和安全性的meta分析

張赟 陳君虹 呂喆 王奇驊 沈麗君 陶繼偉

目的 系統評價粘小管成形術對比小梁切除術治療青光眼的有效性和安全性。方法 檢索美國國立醫學圖書館、荷蘭醫學文摘、循證醫學數據庫、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫，共納入7篇臨床對照試驗，共390眼,其中粘小管成形組218眼，小梁切換組172眼。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻質量評價量表評價納入研究的質量，然后采用Revman 5.0軟件進行統計學處理。結果 meta分析結果顯示：（1）術后眼壓值：治療后6、12個月，粘小管成形組眼壓值均高于小梁切除組，差異有統計學意義[WMD=1.61，95%CI（2.69～0.52），P＜0.05；WMD=2.60，95%CI（3.92～1.27），P＜0.05]。（2）手術成功率：治療1年后，粘小管成形組眼壓控制成功率低于小梁切除組，差異有統計學意義[RR=0.84，95%CI（0.74～0.94），P＜0.01]。（3）住院時間：粘小管成形組術后住院時間低于小梁切除組，差異有統計學意義[WMD=-5.30，95%CI（-6.05～-4.55），P＜0.05]。（4）并發癥：粘小管成形組術后早期前房積血發生率高于小梁切除組，差異有統計學意義[RR=7.79，95%CI（2.82～21.50），P＜0.05]。粘小管成形組術后早期低眼壓發生率低于小梁切除組，差異有統計學意義[RR=0.24，95%CI（0.06～0.89），P＜0.05]。粘小管成形組術后脈絡膜異常的發生率低于小梁切除組，差異有統計學意義[RR=0.16，95%CI（0.04～0.58），P＜0.05]。結論 小梁切除術和粘小管成形術在術后6個月及1年均能顯著降低青光眼患者的眼壓值，粘小管成形術的降眼壓效果及控制眼壓成功率不及小梁切除術。但粘小管成形術術后低眼壓、脈絡膜異常等并發癥發生率更低，相對更安全。

粘小管成形術 小梁切除術 青光眼

多年來，小梁切除手術（trabeculectomy，TE）被認為是青光眼手術治療的金標準，其原理是繞過生理的房水流出通道，創造一個房水從前房引流至結膜下空間的通道，它被證明是有效、安全且可重復的。但仍存在一些長期或短期的并發癥，早期階段如術后低眼壓、淺前房、脈絡膜出血，前房積血等，長期階段如加重白內障，濾過泡炎、濾過泡瘢痕化導致短暫或漸進性的眼壓升高，并且部分患者只有術后頻繁的行濾過泡抗纖維化藥物注射才能保證手術的成功[1-3]。粘小管成形術（canaloplasty，CP）是新近發展的技術，是以外路Schlemm管切開術為基礎，激光引導的導光纖維進入Schlemm管，360°Schlemm管切開或擴張成形術，從而增加小梁網的生理性引流[4]。目前有一些學者針對粘小管成形術對比小梁切除術治療青光眼的療效和安全性開展一些臨床對照試驗，但不同試驗結果存在爭議[5-11]。本研究通過檢索相關臨床對照試驗并進行meta分析，力求更客觀評價兩種方法治療青光眼的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）研究類型：臨床對照試驗（無論是否采用盲法、有無失訪）。（2）研究對象：青光眼患者。（3）干預措施：粘小管成形術、小梁切除術治療的臨床對照試驗。（4）結局指標：①有效性：結果觀察包括術后6、12個月眼壓值、眼壓手術成功率等；②安全性：主要記錄前房積血，低眼壓、脈絡膜異常等并發癥；③術后干預：住院天數等。排除標準：具備以下任意一項即排除：（1）既往行青光眼手術治療；（2）既往行其他眼內手術治療；（3）原始數據不完整，無法從作者處或通過計算得出相應的指標；（4）重復發表的文獻。

1.2 方法 （1）檢索策略：手工檢索和計算機檢索循證醫學圖書館（CochraneLibrary）、生物醫學數據庫（PubMed）、MEDLINE（1990.1-2015.2），EMBASE（1990.1-2015.2）、OVID（1990.1-2015.2）、CNKI（1990.1-2015.2），中文檢索詞包括青光眼、粘小管成形術、小梁切除術；英文檢索詞包括：canaloplasty，trabeculectomy，glaucoma。（2）資料提取：由2位評價員獨立對納入的文獻進行資料提取，提取內容包括第一作者、發表年份、試驗組和對照組病例數、隨訪分組方案是否隱藏、對照方法、隨訪時間、主要結局、不良反應等，而后交叉核對，如遇分歧則通過討論或由第3位評價員協助解決。（3）納入研究的質量評價：采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻質量評價量表對非隨機對照試驗的質量評價標準進行方法學質量評價，評價指標共9條，最高分為9分。

1.3 統計學處理 采用循證醫學研究方法。使用Cochrane協作網提供的RevMan5.0版軟件進行統計分析。計量資料以加權均數差（WMD），計數資料采用相對危險度（RR）為療效分析統計量，各效應量均以95%CI表示。對納入研究進行異質性檢驗，采用I2對異質性進行定量分析，若I2＜25%，采用固定效應模型進行分析；若存在統計學異質性（I2＞25%）時，分析異質性來源，確定是否能采用隨機效應模型。必要時，采用敏感度分析檢查結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及合格研究特征描述 通過電子檢索并根據檢索策略獲得132項可能相關的研究，經文獻資料篩選與提取，排除重復發表文獻，共15篇文獻符合選擇標準；排除8篇非臨床對照文獻后，最終納入7篇臨床對照文獻[3-11]，7篇臨床對照試驗中，共390眼，其中粘小管成形組218眼，小梁切換組172眼。納入文獻特征見表1。

表1 納入文獻特征

由表1可見，本系統評價納入研究的方法學上存在選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚的可能性,但不屬于顯著的異質性，所以采用Revman軟件進行分析時根據I2進行效應模式的選擇，減少對結果的影響。

2.2 meta分析結果

2.2.1 眼壓值 5項研究比較了治療6個月后的眼壓值。共納入245例患者，其中，CP組101例，TE組144例。各試驗之間不存在異質性（P=0.53，I2=0%），采用固定效應模式，結果顯示治療6個月后CP組眼壓值高于TE組，差異有統計學意義[WMD=1.61，95%CI（2.69～0.52），P＜0.05]。兩組術后6個月眼壓值比較的森林圖見圖1。

圖1 兩組術后6個月眼壓值比較的森林圖

6項研究比較了治療后1年的眼壓值。共納入303例患者，其中，CP組139例，TE組164例。各試驗之間存在異質性（P=0.02，I2=62%），采用隨機效應模式，結果顯示治療1年后CP組眼壓值高于TE組，差異有統計學意義[WMD=2.60，95%CI（3.92～1.27），P＜0.05]。兩組術后12個月眼壓值比較的森林圖見圖2。

圖2 兩組術后12個月眼壓值比較的森林圖

2.2.2 眼壓控制成功率 5篇研究報道了治療1年后的眼壓控制成功率，meta分析顯示，CP組眼壓控制成功率低于TE組，差異有統計學意義[RR=0.84，95%CI（0.74～0.94），P=0.003]。兩組術后眼壓控制成功率比較的森林圖見圖3。

圖3 兩組術后眼壓控制成功率比較的森林圖

2.2.3 術后住院時間及干預 2篇研究報道了術后需要住院的時間（d），meta分析提示CP組術后需住院時間低于TE組，差異有統計學意義[WMD=-5.30，95%CI（-6.05～-4.55），P＜0.05]。手術后的干預與治療：兩種手術方式的干預方式不同無法行meta分析。小梁切除術的干預主要有濾過泡5-氟尿嘧啶（5-FU）注射、脈絡膜上腔引流等，干預比例為48/172；而粘小管成形術術后干預主要有前房穿刺術，鞏膜瓣注射術等，干預比例為18/180。兩組術后住院時間比較的森林圖見圖4。

2.2.4 并發癥 6篇文獻報道了隨訪期內的不良反應和并發癥。主要有：前房積血、脈絡膜脫離、低眼壓、前彈力層脫離、淺前房等。5篇研究報道了術后前房積血的發生率，其中CP組26例，TE組3例，meta分析提示CP組術后前房積血的發生率高于TE組，差異有統計學意義[RR=7.79，95%CI（2.82～21.50），P＜0.05]。4篇研究報道了術后早期低眼壓的發生率，其中CP組1例，TE組11例，meta分析提示CP組術后早期低眼壓的發生率低于TE組，差異有統計學意義 [RR= 0.24，95%CI（0.06～0.89），P＜0.05]。4篇研究報道了術后脈絡膜脫離等異常的發生率，其中CP組1例，TE組17例，meta分析提示CP組術后脈絡膜異常的發生率低于TE組，差異有統計學意義[RR=0.16，95%CI（0.04～0.58），P＜0.05]。兩組術后并發癥的森林圖見圖5。

圖4 兩組術后住院時間比較的森林圖

圖5 兩組術后并發癥的森林圖

2.3 敏感度分析 排除質量最低的文獻進行敏感度分析，治療后6個月及1年的眼壓值及眼壓控制成功率及術后并發癥：前房出血，脈絡膜異常（表2）均與之前一致。

表2 敏感度分析結果

2.4 發表偏倚 術后6個月及12個月眼壓值為分析指標，作倒漏斗圖（圖6-8）；由于各亞組納入研究的文獻數量較少，漏斗圖形分布趨勢不明顯，結論不穩定。

圖6 術后6個月眼壓值漏斗圖

圖7 術后12個月眼壓值漏斗圖

圖8 術后并發癥漏斗圖

3 討論

為了客觀評價小梁切除術對比粘小管成形治療青光眼的療效和安全性。我們選擇了國內外公認的生物醫學文獻數據庫和臨床對照實驗數據庫進行檢索，同時應用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻質量評價量表對檢索的文獻進行評價。NOS量表為目前系統評價中應用最廣泛的非隨機對照試驗文獻質量評價工具之一，分別評價影響文獻質量的3個方面：暴露選擇，可比性，結局。當NOS量表評分＞7分表示文獻質量較好，滿分為9分。納入本研究的文獻質量評分除1篇外均＞7分，可以認為文獻質量較好，排除評分最低文獻行敏感度分析后不影響最終結果。7篇試驗在研究對象、研究設計、結局指標等方面組間差異不大，均有明確的納入、排除標準，研究特征的基線相似性好，除術后12個月的眼壓值分析具有異質性，考慮跟納入文獻較多，由于研究設計和基線數據影響，其余均具有較高的同質性；但是樣本量均過小，導致檢驗效能相對較低。結果測量未實施盲法，盡管結局指標中低眼壓、前房積血、脈絡膜異常等測量是否采用盲法對證據質量影響不大，但不排除實施偏倚存在的可能。其中2項試驗未提及是否失訪，因此有發生不完整資料偏倚的可能。

青光眼手術治療的目的主要是控制眼壓，減少其對視神經的損害，Heijl教授[12]2015年發表在柳葉刀雜志上的研究表明眼壓每降低1mmHg青光眼進展的風險會降低19%，可見降眼壓治療對于控制青光眼病情進展的有效性。小梁切除手術是青光眼手術治療的金標準，但存在著術后并發癥且需較多的術后干預治療。粘小管成形通過切開或擴張Schlemm管，從而增加小梁網的生理性引流，不具有功能性濾過泡，避免術后濾過泡的感染和濾過泡的護理，從理論上分析可減少術后并發癥的發生和干預治療。如果臨床研究能證明粘小管成形術有類似于小梁切成控制眼壓的作用且術中、術后并發癥更少，將一定程度挑戰小梁切除術的地位。

目前有一些學者針對粘小管成形術對比小梁切除術治療青光眼的療效和安全性開展一些臨床對照試驗，但不同試驗結果存在爭議，Even等[10]研究結果表明小梁切除術在降低眼壓方面優于粘小管成形術，術后1年的眼壓值兩者差異有統計學意義，但在眼壓控制成功率上兩者無統計學差異（78%vs80%）。Thederan等[8]研究結果表明小梁切除術和粘小管成形術均能有效降低青光眼患者眼壓值，小梁切除術不管在術后1年的眼壓值控制和手術成功率上均優于粘小管成形。而Anne等[7]研究結果卻提示小梁切除術與粘小管成形術兩者均能有效降低眼壓，但降眼壓療效無統計學差異，這可能與其樣本量相對較少有關，不排除增加樣本量之后結論是否會發生改變。本研究通過檢索相關臨床對照試驗并進行meta分析，力求更客觀評價兩種方法治療青光眼的有效性和安全性。

我們綜合了現有的臨床對照實驗進行meta分析，基于目前的證據：（1）在控制眼壓上，雖然小梁切除術和粘小管成形術在術后6個月及1年均能顯著降低青光眼患者眼壓值，但小梁切除術后眼壓值低于粘小管成形術，提示小梁切除術相比粘小管成形降眼壓效果更佳。且分析術后眼壓控制成功率，也提示小梁切除術可以取得更高的成功率。因此本結果提示對于較高基礎眼壓的患者可建議小梁切除術治療，以達到更佳的眼壓控制。（2）術后并發癥：術后早期及中晚期并發癥主要有前房積血、低眼壓、脈絡膜脫離、后彈力層脫離等，meta分析結果提示小梁切除術后出現低眼壓、脈絡膜脫離等異常的并發癥高于粘小管成形術，而粘小管成形術后早期前房積血的發生率明顯高于小梁切除術。粘小管成形術組術后低眼壓、脈絡脫離發生率低，提示在特定情況下容易出現類似并發癥的患者可考慮行粘小管成形術，如高度近視，對側眼既往術后出現脈絡膜脫離病史、有脈絡膜出血風險的患者[14]。粘小管成形術組術后前房積血發生率相對較高，但大多不需要干預，在術后1～3周會自行吸收，不影響患者術后療效，也有學者認為粘小管成形術術后前房積血預示小梁網濾過通道的通常，是手術成功的預見因素[15]。（3）術后干預方面：因為兩種手術方式的干預方式不同所以無法行meta分析。目前的結果提示粘小管成形的術后干預治療少于小梁切除術。

由于本系統評價存在納入研究數量相對較少，僅納入7篇非隨機對照研究，可能存在偏倚因素對結果的影響、檢驗效能不足等問題。7項實驗均為歐美人種，可能造成分布偏倚；納入者隨訪時間平均在1年左右，隨著隨訪時間的延長，一些評價指標結果會發生變化。因此基于這些小樣本量的研究得出的結論需謹慎對待。期待未來研究中，設計開展高質量、大樣本的臨床隨機對照實驗，特別是多中心、多人群隨機對照實驗，統一測量指標，這樣將會得到更為可靠的結論并用于指導臨床工作。

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Efficacy and safety of canaloplasty versus trabeculectomy in treatment of glaucoma:a meta-analysis

ZHANG Yun,CHEN Junhong, LYU Zhe,et al.Department of Ophthalmology,the Affiliated Eye Hospital of Whenzhou Medical University，Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy and safety of canaloplasty with trabeculectomy for treatment of glaucoma. Methods The databases of Pubmed,EMbase,Cochrane Library,CNKI and Wanfang were searched for clinical studies of canaloplasty and trabeculectomy in treatment of glaucoma.Seven clinical controlled trials were selected for meta-analysis,in which 390 eyes were involved,including canaloplasty for 172 eyes and trabeculectomy for 218 eyes.The methodological quality was assessed according to evidence-based medicine;the quality of clinical controlled trials(CCT)was evaluated according to Newcastle-Ottawa Scale(NOS).The software RevMan 5.3 was used for meta-analysis. Results Intraocular pressure(IOP)in canaloplasty group at 6 and 12 months after operation was higher than that in trabeculectomy group[WMD=1.61,95%CI(2.69～0.52),P＜0.05,WMD=2.60,95%CI(3.92～1.27),P＜0.05,respectively].The canaloplasty group showed higher success rate than trabeculectomy group[RR=0.84,95%CI(0.74～0.94),P＜0.01].The canaloplasty group required a lower postoperative hospitalization than trabeculectomy group[WMD=-5.30,95%CI(-6.05～-4.55),P＜0.05].The canaloplasty group was more likely to have hyphema[RR=7.79,95%CI(2.82～21.50),P＜0.05]and hypotony than trabeculectomy group[RR=0.24,95%CI(0.06～0.89),P＜0.05].The incidence of postoperative choroid abnormalities in canaloplasty group was significantly lower than that in trabeculectomy group[RR=0.16,95%CI(0.04～0.58),P＜0.05]. Conclusion Both trabeculectomy and canaloplasty can significantly reduce the intraocular pressure in glaucoma patients after operation,trabeculectomy leads a more marked IOP decrease than canaloplasty at the cost of a higher complication rate and more demanding for postoperative care.

Canaloplasty Trabeculectomy Glaucoma

2015-12-11）

（本文編輯：馬雯娜）

325000 溫州醫科大學附屬眼視光醫院眼科

陶繼偉，E-mail：taojiwei9241987@126.com