急診心肌梗死冠狀動脈介入治療術后患者T3水平與心肌再灌注的關系

陳靈芝 周樂 季曉君

急診心肌梗死冠狀動脈介入治療術后患者T3水平與心肌再灌注的關系

陳靈芝 周樂 季曉君

目的 探討急性心肌梗死（AMI）患者急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）與心肌再灌注的關系。方法 采用化學發光法檢測205例AMI患者PCI術后血清T3水平，根據T3水平將患者分為A、B、C、D 4組，記錄并比較4組患者術后冠狀動脈TIMI血流分級、心肌呈色分級（MBG）。結果 A組（重度低T3組）TIMI3級比例低于B、C、D組，差異有統計學意義（P＜0.01）；MBG 3級比例低于B、C、D組，差異有統計學意義（P＜0.01）。女性患者T3水平（1.00±0.05）nmol/L、TIMI3級比例（32/46，69.6%）、MBG 3級比例（24/46，52.2%） 均低于男性患者，后者分別為（1.19±0.02）nmol/L、（143/159，89.9%）、（110/159，69.2%），差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。結論 女性AMI患者心肌再灌注水平較男性患者低。AMI患者T3水平與PCI術后冠狀動脈再灌注相關，監測T3可以間接反映病情的嚴重程度。

急性心肌梗死 三碘甲狀腺原氨酸 心肌再灌注

急性心肌梗死（AMI）是嚴重危害人類健康的常見疾病，是冠心病患者的主要死亡原因。溶栓治療及急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是實現心肌再灌注的方法。急診PCI可顯著提高AMI患者梗死相關血管的再通率，明顯降低病死率和主要心血管事件（MACE）發生率，其療效優于溶栓治療。目前急診PCI已作為ST段抬高心肌梗死患者首選治療措施[1-3]。由于甲狀腺激素與心血管系統關系密切，近年來其與AMI引起的急性冠狀動脈綜合征（ACS）的關系受到人們的重視。本研究對行PCI的ST段抬高心肌梗死患者術后血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平進行監測和分析，旨在探討T3水平與術后心肌再灌注的關系。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2011至2012年收治的205例急性ST段抬高心肌梗死患者，均符合下列診斷標準：（1）持續性胸痛＞30min，含服硝酸甘油不能緩解；（2）心電圖2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高，肢體導聯≥0.1mV，胸前導聯≥0.2mV；（3）新發生或懷疑新發生的左束支傳導阻滯；（4）心肌酶譜CK-MB超過正常值上限2倍，肌鈣蛋白T或I陽性；（5）就診時距離發病時間在6h內；（6）患者同意接受PCI治療，并簽字同意參加本臨床研究。主要排除標準包括：（1）對碘過敏；（2）有甲狀腺疾病病史或服用甲狀腺激素類藥物；（3）血漿TSH水平變化；（4）既往服用胺碘酮等可能影響甲狀腺功能的藥物；（5）嚴重肝腎功能不全；（6）合并AMI機械并發癥；（7）近期內有重大手術、外傷、出血性疾病、腦血管意外和血小板減少癥；（8）感染、惡病質、嚴重的系統性疾病。患者年齡31～99歲，中位年齡65歲；男性159例（77.2%），女性46例（22.3%）；有高血壓病史117例（57.1%），無高血壓病史88例（42.9%）；有糖尿病史49例（23.9%），無糖尿病史156例（76.1%）。

1.2 儀器與試劑 甲狀腺激素測定采用化學發光法，儀器為美國BECKMAN公司DXI-800化學發光儀，試劑和校準品均為BECKMAN公司配套試劑和校準品。試劑T3（批號：219626）、甲狀腺素（T4，批號：219229）、游離T3（fT3，批號：221310）、游離T4（fT4，批號：220007）、促甲狀腺激素（TSH，批號：218692）。

1.3 方法

1.3.1 臨床用藥 所有患者入院后立刻嚼服阿司匹林300mg/d和氯吡格雷300～600mg/d，根據臨床情況使用血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑和硝酸酯類藥物。

1.3.2 樣本采集 入院第1天清晨，靜息狀態下抽取靜脈血2ml，保存于促凝管中，30min后離心，吸取血清上機檢測，采用化學發光法測定甲狀腺激素，嚴格按說明書操作。

1.3.3 冠狀動脈造影、PCI及心肌再灌注測定 所有的患者均在起病12h以內接受急診冠狀動脈造影，隨后依據病情對病變冠狀動脈行部分或全部血栓抽吸、經皮血管成型或冠狀動脈支架植入。PCI術后的心肌再灌注情況被記錄下來用于分析其與血漿T3的關系。心肌再灌注情況通過PCI術后TIMI血流分級（thrombolysis in myocardial infarction flow grade）和呈色分級（myocardial blush grades，MBG）評價。分別由2位心血管介入醫生根據相應指南獨立判斷。TIMI血流分級標準：0級（無灌注）為血管閉塞遠端無前向血流；1級（滲透而無灌注）為對比劑部分通過閉塞部分，但不能充盈遠端血管；2級（部分灌注）為對比劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級（完全充盈）為對比劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。MBG分級依據Van Hof等[4]方法進行：0級為無心肌顯影或對比密度；1級為有少許心肌顯影或對比劑密度；2級為有中度心肌顯影或對比劑密度，但不及同側或對側非梗死相關動脈造影時的心肌顯影或對比劑密度，心肌部分灌注；3級為正常心肌顯影或對比劑密度,與同側或對側非梗死相關動脈造影時的心肌顯影或對比劑密度相當，心肌完全再灌注。

1.4 統計學處理 使用SPSS21.0統計軟件。非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）[Median（P 25，P 75）]表示，正態分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 不同T3水平患者術后心肌灌注情況的比較 205例患者按測得的T3水平分為A、B、C、D 4組 [T3分別為（0.4，0.93）、（0.93，1.13）、（1.13，1.34）、（1.34，2.16）nmot/ L]，4組術后心肌再灌注情況的比較見表1。

表1 不同T3水平4組間TIMI血流分級、MBG的比較［例（%）］

由表1可見，術后冠狀動脈TIMI2級者比例隨著T3水平下降呈上升趨勢（χ2=21.707，P＜0.01）。A組（嚴重低T3組）TIMI 2級者比例高于B、C、D組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），而B、C、D組間的差異無統計學意義（均P＞0.05）。心肌灌注MBG2級者比例隨著T3水平下降呈上升趨勢（χ2=21.862，P＜0.01）。A組（嚴重低T3組）MBG 2級（心肌不完全灌注）者比例高于B、C、D組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），而B、C、D組間的差異無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 不同性別之間T3水平、心肌再灌注的比較 女性患者T3水平（1.00±0.05）nmol/L，低于男性患者的（1.19± 0.02）nmol/L，差異有統計學意義（t=13.674，P＜0.01）；女性患者術后TIMI 3級者比例（32/46，69.6%）低于男性患者（143/159，89.90%），差異有統計學意義（χ2= 12.580，P＜0.01）；女性患者術后心肌灌注MBG 3級者比例（24/46，52.2%）低于男性患者（110/159，69.20%），差異有統計學意義（χ2=4.663，P＜0.05）。

3 討論

急診PCI是重建AMI患者冠狀動脈灌注最有效的方法。盡快恢復心肌組織細胞的血液灌注，避免其功能和活力進一步受損，是目前AMI治療的重要課題。患者預后與冠狀動脈血流再通有關，更與心肌灌注相關。以往通常用TIMI血流分級作為冠狀動脈血管再通評價指標，當前認為僅僅評價心外膜血管復流狀態不足以反映心肌細胞灌注水平或活性。有研究發現，美國2005年至2010年＜90min的門-球囊時間（DtoB）從44.2%提高到91.4%，但是病死率沒有明顯下降[5]。1992年Ito等[6]發現在急診PCI，冠狀動脈TIMI血流分級3級患者中有25%心肌灌注不良。而MBG通過對心肌微循環狀態進行評估，能夠更好地反映心肌再灌注水平[7]。

甲狀腺激素與心血管系統關系密切，其在心血管疾病中的作用越來越受到重視，低T3綜合征是指危重疾病時因下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，體內甲狀腺激素水平下降到甲狀腺功能減退的水平，而TSH水平無明顯升高，臨床上并沒有甲狀腺功能減退的表現。新近研究發現低T3綜合征是多種病理生理變化引起的結果，是疾病預后不良的獨立危險因素，與心力衰竭、AMI患者近期和遠期預后密切相關[8-9]。但是目前低T3水平在AMI急診PCI患者中的臨床意義研究鮮見報道，尤其是與術后冠脈血流、心肌灌注水平的關系研究。本研究通過對AMI急診PCI患者血清T3水平及其與急診介入治療后冠狀動脈再通、心肌再灌注水平的關系分析，表明ACS伴低血清T3水平極為常見，而且低T3水平與術后冠狀動脈血流差、心肌灌注不良相關，嚴重低T3水平患者術后冠狀動脈血流較差，心肌灌注不足比例明顯高于其他低T3水平患者，提示T3水平低于0.93nmol/L與PCI術后冠脈血流、心肌灌注水平差相關。這也表明血清T3水平的降低程度與病情嚴重程度相關，提示檢測AMI急診PCI患者的甲狀腺功能可以反映其病情的嚴重程度。T3水平降低的原因可能為：（1）ACS時機體應激對于機體內環境產生影響，機體生理性代償反應使內分泌系統中下丘腦-垂體-甲狀腺軸改變，T3水平降低，引起機體器官代謝水平下降，同時可以降低血小板聚集作用；（2）甲狀腺激素與運載蛋白間聯接異常，甲狀腺激素無法正常釋放、轉運；（3）脫碘酶表達改變所致甲狀腺激素代謝變化，可能與5'脫碘酶活性受到抑制而降低了T4向T3轉化；（4）甲狀腺激素受體功能或表達改變，甲狀腺激素的生理功能有賴于其與細胞核中的受體結合，從而調節特殊的基因表達。心肌梗死、心力衰竭等患者該受體密度顯著升高，與T3具有較高的親和力，從而導致T3水平下降[10-12]。

本研究僅初步分析了血清T3水平下降對PCI術后患者心肌灌注水平的影響，由于尚無較好的TIMI血流幀數（TFC）標準，故僅采用TIMI血流分級結合MBG對PCI術后冠脈血流、心肌再灌注水平進行定性評估，結果具有一定局限性。針對甲狀腺激素在AMI急診PCI心肌血運重建后病程中變化的臨床意義，如對預后的判斷以及甲狀腺激素補充治療等[13-14]尚須進一步臨床研究。

流行病學研究發現，不同甲狀腺疾病在不同年齡、性別發病率不一樣。以往資料顯示9%～15%的成年女性患有不同程度的甲狀腺疾病，男性相對較低。本研究發現AMI急診PCI患者中女性T3水平較男性為低，同時女性梗死相關動脈TIMI3級血流者的比例低，慢血流的發生率高，心肌灌注水平較低，這值得進一步研究。

綜上所述，AMI患者中存在一定比例的低T3患者，且女性患者心肌再灌注水平較男性低。AMI患者血清T3水平與PCI術后冠狀動脈再灌注相關，監測血清T3水平可以間接反映病情的嚴重程度。

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Serum T3 correlates with myocardial reperfusion in patientswith acute myocardial infaction undergoing percutaneous coronary intervention

CHEN Lingzhi,ZHOU Le,JI Xiaojun.Department of Clinical Laboratory，Wenzhou Central Hospital,Wenzhou 325000, China

【 Abstract】 Objective To investigate the association between serum three triiodothyronine(T3)level and myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infaction(AMI)undergoing percutaneous coronary intervention(PCI). Methods Serum levels of thyroid hormone in 205 acute myocardial patients with primary PCI were detected by chemiluminescence. According to T3 levels 205 cases were classified as A,B,C and D groups.The thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)flow grade and myocardial blush grade(MBG)after PCI were assessed. Results The rate of TIMI grade 3 in group A(severe low T3 group)was lower than that in groups B,C and D(P＜0.01).The rate of MBG grade 3(complete myocardial perfusion)in group A was lower than that in groups B,C and D(P＜0.01).Serum T3 levels,rates of TIMI grade 3 and MBG grade 3 in female patients were significantly lower than those in male patients(1.00±0.05nmol/L vs.1.19±0.02 nmol/L,P＜0.001;69.6%vs.89.9%,P＜0.001;52.2%vs.69.2%,P＜0.05,respectively). Conclusion Myocardial complete reperfusion rate in female patients is lower than that of male patients.Serum T3 level is correlated with myocardial reperfusion in patients with AMI undergoing PCI,indicating that serum T3 may be a predictor of the severity of illness.

Acute myocardialinfarction Three triiodothyronine Myocardialreperfusion

2016-01-22）

（本文編輯：沈叔洪）

溫州市科技局資金自籌項目（Y20140031）

325000 溫州市中心醫院檢驗科（陳靈芝、周樂），心血管內科（季曉君）