小兒鎖骨上臂叢神經的超聲解剖及應用研究

張敏 劉志亞 李清平 郭建軍 姜德欣

小兒鎖骨上臂叢神經的超聲解剖及應用研究

張敏 劉志亞 李清平 郭建軍 姜德欣

目的 探討小兒鎖骨上臂叢神經的超聲解剖學特點及超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯的臨床應用。方法 選取ASAⅠ～Ⅱ級擇期擬行上肢手術患兒50例，超聲檢查鎖骨上臂叢神經的分布，觀察臂叢神經的聲像圖特點，并在超聲引導下行鎖骨上臂叢阻滯。結果 50例患者鎖骨上臂叢神經超聲均清晰顯示，在超聲引導下以0.2%羅哌卡因行鎖骨上臂叢神經阻滯，有效率達98%。結論 鎖骨上臂叢神經超聲解剖結構清晰，超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯安全性、可行性高。

超聲解剖 鎖骨上臂叢神經 小兒麻醉

高頻率超聲能清晰分辨皮膚、皮下脂肪層、血管、神經及肌肉等淺表組織，故其在外周神經檢查中的應用逐步增多[1]。但是，目前有關小兒鎖骨上臂叢神經的超聲解剖報道較少，且小兒麻醉異于成人麻醉，本研究旨在探討小兒鎖骨上臂叢神經的超聲解剖學特點及超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯的可行性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年7月至2015年6月我院行手及上肢手術患兒50例，男31例，女19例；年齡3～14（7.1±1.3）歲；體重11～38（15.6±2.4）kg。排除上肢神經缺陷或鎖骨上臂叢阻滯禁忌的患者。

1.2 方法 使用配備了5～10 MHz直線探頭的彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司生產）。患兒靜脈緩注咪達唑倫0.15mg/kg和鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，不能有效配合者，再靜脈注射丙泊酚0.5～1mg/kg。患兒平臥位，頭轉向對側45°，肩、手臂放松置于體側。將探頭置于頸部正中，顯示患側甲狀腺、頸總動脈及頸內靜脈，向患側鎖骨上窩的冠狀斜面滑動探頭，顯示胸鎖乳突肌橫切面，并于其后外側尋找前、中斜角肌，肌間溝位于前、中斜角肌之間，臂叢神經上、中、下三干位于肌間溝內，此時顯示臂叢三干的橫切面，轉動探頭可顯示臂叢三干的長軸切面，疊加彩色多普勒血流顯像示臂叢三干無血流信號，橫切面時測量三干直徑、三干與皮膚的距離。然后標記肌間溝中心與頂點連線并向頭側延長，超聲確認臂叢三干后固定探頭，在標記線上選取距離探頭邊緣0～5mm的點為穿刺點，穿刺針與探頭成角＜30°。從穿刺針進入皮膚層開始，超聲隨時顯示針尖的位置并根據針尖與下干的位置關系，引導進針直至針尖到達下千周圍，回抽無血后注藥，注藥時需無阻力感，下干周圍注藥，液體回聲顯示滿意后，稍退針，使針尖位于下、中干之間時注藥，中干深面液體回聲顯示滿意后，退針尖于中干與上于之間注藥，滿意后退針尖于上干表面注藥，總量＜20ml，并根據局麻藥的擴散情況調整針尖位置，使局麻藥盡量包繞在神經干周圍。注藥完畢后15 min，針刺法測定肌皮神經、正中神經、橈神經、尺神經支配區域的感覺阻滯情況：完全阻滯（刺痛消失，患兒無躲避），部分阻滯（刺痛減退，患兒躲避反應慢，肢體動作小），未阻滯（患兒立即躲避，肢體動作大）。術中麻醉效果評價：優：手術過程安靜，僅需要鎮靜；良：患兒有輕微疼痛，除鎮靜外還需鎮痛；差：患兒疼痛難忍，改全身麻醉。觀察患兒有無聲嘶、氣胸、膈神經阻滯、Homer等并發癥出現。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10．0統計軟件，計量資料以表示，相互比較采用t檢驗，計數資料間比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 超聲聲像情況 患兒臂叢神經在鎖骨上均清晰顯示（圖1），肌間溝淺層為胸鎖乳突肌，內、外側分別為前、中斜角肌，斜角肌之間的臂叢神經上、中、下三干呈類圓形低回聲，周邊為環繞的線樣強回聲，邊界清晰，上、中、下三干依次由淺至深排列，27例患兒三干緊鄰，23例患兒上干與中干、中干與下干之間距離較大或偏向內側。患兒三干之間直徑差異無統計學意義（P＞0．05），上干、中干、下干與皮膚的距離依次增大，差異有統計學意義（P＜0．01），見表1。

圖1 在橫斷面的鎖骨上區聲波圖中，臂叢神經是一簇低回聲（箭頭處），位于鎖骨下動脈（SA）的側面，第一肋（R）的頭側、前斜角肌（SAM）、鎖骨下靜脈（SV）

表1 患兒鎖骨上臂叢神經三干測量參數（mm）

2.2 麻醉效果評價 注藥后15min 49例患兒的4支神經（肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經）均被完全阻滯，有1例患兒麻醉效果欠佳，追加靜脈鎮痛藥完成手術，麻醉優良率為98%。50例患兒均無止帶反應，無氣胸、膈神經阻滯、喉返神經阻滯及霍納綜合征等并發癥。

3 討論

3.1 鎖骨上臂叢神經的超聲解剖學特點 超聲成像技術在醫學領域的臨床應用已有數十年，但現代超聲技術用于引導周圍神經阻滯只是在近十年才得以普及，而且主要是在歐洲[2-3]，國內部分醫院在近幾年開展此項研究[4-5]。本組患兒超聲顯示肌間溝呈上窄下寬的間隙，淺層為胸鎖乳突肌，前、中斜角肌位于胸鎖乳突肌的深面，它們構成了肌間溝的內、外側緣，鎖骨下動脈在肌間溝的下方穿行。臂叢神經上、中、下三干位于鎖骨上肌間溝間隙內，由淺至深呈前后排列。臂叢三干均成圓形低回聲，周邊為高回聲。Silvestri等用高頻探頭觀察離體神經，并與組織切片進行比較，證實神經在二維聲像圖上表現為低回聲對應于組織學上的神經纖維束，而帶狀高回聲則對應于神經纖維束周圍的結締組織。隨著超聲技術的不斷發展和超聲儀器性能的提高，高頻超聲對于外周神經、淺表器官的成像將更加清晰。

3.2 超聲在鎖骨上臂叢神經阻滯中的應用 傳統的盲穿法肌間溝臂叢阻滯，由于中、下干位置較深，穿插針不容易到達，對于上干的阻滯效果往往優于中下干，不可避免地存在阻滯效果差[6]，小兒不能有效配合，對于痛覺的表述差，難度更大，甚至部分患兒需轉為全麻，方能保證手術安全進行。本研究顯示，與以往傳統技術評估不同，超聲技術可以確定鎖骨上臂叢神經的粗細、深度、準確位置及其鄰近結構。在阻滯前進行解剖學檢查可以確定進針的準確位置和深度，避免刺破血管和胸膜，并可增強操作時的信心[7]。

超聲實時成像技術有助于引導穿刺針到達靶神經，減少試穿[8]。在可視指導下，進針更有目的性，并根據持續的成像反饋，可避免反復穿刺進行神經定位[9]。實時觀察進針過程是超聲技術的一個重要方面。有意地使進針方向在超聲束的同一平面，例如沿著超聲晶體線陣所有的探頭長軸方向。針和探頭在同軸度時，在阻滯過程中就可以持續追蹤到針體和針尖的移動。只要在超聲下針沒有超過第一肋或胸膜，就可完全排除氣胸的危險。然而，如果針和探頭不在同軸度時，針尖不能完全看見，進針則可以比預計的深，有意外刺破鎖骨下動脈的危險。

在超聲顯像下，神經就像可以運動的組織一樣，可避開針或局麻藥[10]。給藥過程中可觀察到局麻藥兩種擴散模式。第一種，單次注入到神經內可將神經推至外周，提示局麻藥圓周性擴散。包含有神經的腔隙膨脹，被一層高回聲帶包裹，可能是神經鞘。第二種，擴散不對稱，局麻藥僅與部分神經叢接觸而沒有明顯的鞘。這種情況下，我們有意地進行第二次注射，以保證阻滯效果。

總之，高頻超聲能清晰顯示鎖骨上臂叢神經并引導穿刺針到達臂叢三干周圍注藥，快速、有效的阻滯臂叢神經，可避免穿刺針誤穿血管、神經等，較傳統盲穿法安全可靠、優勢明顯，值得推廣。

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Ultrasonic anatomical characteristics of supraclavicular brachial plexus nerve of children and its application in block anesthesia

ZHANG Min，LIU Zhiya，LI Qingping，et al.Ultrasonic Diagnostic Center，Zhoushan TCM Orthopedic Hospital,Zhoushan 316000, China

【 Abstract】 Objective To examine the ultrasonic anatomical characteristics of supraclavicular brachial plexus nerves in children and its application in ultrasound-guided block anesthesia. Methods Fifty pediatric patients with ASA I orⅡundergoing selective operation were enrolled in this study．The distribution of supraclavicular brachial plexus nerves was examined by ultrasonography.The imaging features of brachial plexus nerves were observed;the diameter of nerve trunk and the depth between the skin and nerve trunk was measured．Supraclavicular brachial plexus nerve block was performed under ultrasound guidance. Results The supraclavicular brachial plexus nerves of 50 children were clearly shown on ultrasonography. Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus nerve block anesthesia was performed using 0.2%ropivacaine with an effective rate of 98%. Conclusion The anatomy of brachial plexus nerve can be clearly shown in ultrasonography．Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus nerve block anesthesia is safe and effective in children．

Ultrasonography Supraclavicular brachialplexus nerves Pediatric anesthesia

2015-12-22）

（本文編輯：田云鵬）

舟山市醫藥衛生科技計劃項目（2015B13）；舟山市醫學重點學科資助項目（2015A06）

316000 舟山市骨傷醫院超聲診斷中心（張敏、劉志亞），麻醉科（李清平、郭建軍），手外科（姜德欣）

李清平，E-mail：2006liqp@163.com