全子宮切除術后陰道殘端感染相關因素分析

姚國榮

全子宮切除術后陰道殘端感染相關因素分析

姚國榮

陰道殘端感染是全子宮切除術后常見并發癥[1]，會延長患者住院時間，增加其心理壓力和經濟負擔，易引起醫療糾紛。本文回顧性分析460例全子宮切除術患者臨床資料，分析術后陰道殘端感染的相關因素，以期有針對性地控制相關因素，積極做好預防措施，盡量減少術后殘端感染的發生。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年7月至2015年6月行全子宮切除術患者460例為研究對象，平均年齡（49.53±3.40）歲。子宮肌瘤392例，子宮腺肌癥38例，功能失調性子宮出血18例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級12例；經腹行全子宮切除術325例，腹腔鏡下行全子宮切除術135例。既往有盆腔手術史158例；有宮頸及宮腔操作史（宮腔鏡檢查、診斷性刮宮術、宮頸LEEP刀手術或冷刀錐切術）30例。術前合并貧血252例，合并宮頸人類乳頭瘤病毒（HPV）感染38例，合并高血壓86例，合并糖尿病47例；術前均積極控制血壓和血糖。

1.2 手術方法 術前充分清潔患者陰道，手術在全麻下進行，術后均使用常規抗生素預防感染并留置尿管長期開放3d。經腹行全子宮切除術：按照常規操作進行，陰道殘端PVP-I消毒3次后用1/0可吸收線連續毯邊縫合。腹腔鏡下全子宮切除術：常規消毒腹部皮膚及會陰部，鋪無菌巾，留置尿管，陰道內充分消毒后放置合適的舉宮杯；臍孔處穿刺建立人工氣腹，置鏡，右下腹穿刺置入5mm套管針1個，左下腹穿刺置入10、5mm套管針各1個；探查盆腹腔情況，分離粘連，根據實際情況決定雙側附件的去留；用超聲刀離斷雙側圓韌帶，打開膀胱返折腹膜并下推膀胱，打開闊韌帶后葉離斷兩側宮旁疏松組織，百克鉗電凝兩側子宮血管，離斷兩側宮骶韌帶、主韌帶至陰道穹窿處，超聲刀沿陰道穹窿環形切開，切下子宮標本并自陰道內取出；腹腔鏡下使用1/0可吸收線縫合陰道殘端，電凝止血。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件，計數資料用率表示，影響全子宮切除術后陰道殘端感染的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結果

2.1 全子宮切除術后陰道殘端感染發生情況 全子宮切除術后陰道殘端感染發生率為4.13%（19/460），主要臨床表現為術后發熱、腹痛、下腹墜脹、陰道流血和異常分泌物，陰道殘端有渾濁血性或膿性分泌物流出，陰道殘端分泌物和殘端引流液細菌培養陽性（革蘭陰性菌12株，革蘭陽性菌5株，真菌2株）。

2.2 影響全子宮切除術后陰道殘端感染的單因素分析經單因素分析，發現是否有宮頸及宮腔操作史、是否合并糖尿病和術中出血量不同的患者，其術后陰道殘端感染率差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 影響全子宮切除術后陰道殘端感染的多因素分析經logistic回歸分析顯示，有宮頸及宮腔操作史（OR= 8.708）、合并糖尿病（OR=3.726）、術中出血量＞100ml（OR=5.374）是全子宮切除術后陰道殘端感染的獨立危險因素，見表2。

3 討論

全子宮切除術后感染是多種因素綜合作用的結果[2]，控制感染的關鍵是預測患者術后發生感染的高危因素，及早采取措施預防[3]。本研究發現有宮頸及宮腔操作史（OR=8.708）、合并糖尿病（OR=3.726）、術中出血量＞100ml（OR=5.374）是術后陰道殘端感染的獨立危險因素。

正常陰道內存在多種微生物，包括細菌、真菌、病毒、原蟲，它們存在共生與拮抗的關系，共同維持陰道微生態環境的平衡，一旦陰道微生態平衡被破壞，失調的陰道菌群會引起多種疾病[4]。宮頸LEEP刀手術或冷刀錐切術、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮術等操作均可能破壞微生態平衡；再行全子宮切除術后，陰道內微生態菌群失調更加明顯，異常優勢菌即可引起殘端感染。上述操作過程難免會使用抗生素預防感染，這會間接引起陰道菌群變化。此外，宮頸及宮腔操作后，各種炎癥因子趨附于此，毛細血管增生，局部表現為充血、滲出；再行全子宮切除術后其殘端更易出血，再次愈合能力變差，為致病菌提供了良好的培養基。對于有宮頸及宮腔操作史的患者，再行全子宮切除術時需提高警惕，術前做好陰道充分消毒的準備，必要時行陰道分泌物細菌、真菌培養，如有異常細菌或真菌，采取先治療后行手術的方案[5]。經陰道操作后選擇合適的手術時機亦十分重要，如宮頸冷刀錐切術后48h或4～6周后再行全子宮切除術[6]。

表1 影響全子宮切除術后陰道殘端感染的單因素分析

表2 影響全子宮切除術后陰道殘端感染的多因素分析

高血糖會使血漿滲透壓升高，白細胞吞噬能力下降，導致機體抵抗力下降；加之糖尿病患者易發生血管病變，引起血流障礙，抗體分布減少，因此合并高血糖患者行全子宮切除術后易發生殘端感染。本研究合并糖尿病患者術前均積極控制血糖，但其殘端感染率仍高于無糖尿病者，可能與手術應激導致血糖波動有關，或因手術時間限制，術前控制血糖時間過短，血糖雖已降至理想水平，但糖化血紅蛋白仍較高，白細胞吞噬能力尚未完全恢復，故感染風險增高。因此，合并糖尿病患者行全子宮切除術前，除積極控制血糖外，有條件者建議血糖穩定1～2周后再行手術，以減少殘端感染率。

術中出血量大的患者組織易滲血，較多發生在陰道殘端或宮旁殘端，常需縫合止血。縫線增加會引起殘端組織缺血壞死，縫線、壞死的組織、積聚的血液均為陰道致病菌提供了培養基，從而導致陰道殘端感染的發生[7]。因此，建議術中嚴密止血，但也需注意縫合不要過密以利于組織愈合，術中出血量大者應密切關注術后體溫、血象、腹部脹痛、陰道流液等變化，及早發現殘端感染。

綜上所述，有宮頸及宮腔操作史、合并糖尿病和術中出血量＞100ml是全子宮切除術后陰道殘端感染的危險因素，建議圍手術期高度關注這些患者，積極做好防范措施，盡量減少術后殘端感染的發生。

[1] 仲雪琴.全子宮切除術后陰道殘端感染膿腫原因分析及治療經驗總結[J].中外醫學研究,2015,31(13):117-118.

[2] 賈克娟.全子宮切除術后32例陰道殘端膿腫原因分析及治療經驗[J].中國實用醫藥,2014,28(9):113-114.

[3] 周懷君.陰道殘端切口感染的防治[J].中國實用婦科與產科雜志, 2012,28(6):423-426.

[4] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社.2010:358-362.

[5] Uccella S,Ghezzi F,Mariani A,et al.Vaginal cuff closure after,minimally invasive hysterectomy:our experience and systematic,revier ofthe literature[J].Am J Obstet Gynecol,2011:119.

[6] 杜玲.婦科手術切口感染因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2012,22 (16):3544-3545.

[7] 劉淑霞,宋秀云,王毅峰.婦科患者腹腔鏡術后感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2015,13:3102-3104.

2016-01-27）

（本文編輯：陳丹）

313000 湖州市中心醫院婦產科

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