湖州地區基層醫院推廣選擇性腹腔鏡術中膽道造影的衛生經濟學評價

王大禹 魏鋒 魏云海

●調查研究

湖州地區基層醫院推廣選擇性腹腔鏡術中膽道造影的衛生經濟學評價

王大禹 魏鋒 魏云海

膽囊炎膽囊結石、膽總管結石發病率呈逐年上升趨勢，而腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創傷小、術后恢復快且成本-效用優等特點，是治療膽囊良性疾病的金標準[1-2]，目前已在基層醫院與社區衛生服務中心普及。為了能在缺乏磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）條件下避免膽總管探查，防止膽道殘余結石、膽管損傷的發生，筆者結合以往經驗制定選擇性腹腔鏡術中膽道造影（selectivity laparoscopic intraoperative cholangiography，SLIOC）入選條件，對湖州地區3家基層醫院60例膽囊炎膽囊結石患者行LC+ SLIOC。目前國內對膽石癥患者手術方式的衛生經濟學評價方法主要是成本-效果評價法[3]，本文采用等量效果評價法[4]比較分析LC+SLIOC與LC的醫療成本與治療效果，從衛生經濟學角度探討在基層醫院推廣SLIOC的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 以湖州地區3家基層醫院（長興中醫院、吳興區中西醫結合醫院、湖州市南潯區雙林人民醫院）2013年1月至2014年12月行LC的膽囊炎膽囊結石患者為研究對象，治療完成隨訪時間超過半年。其中2014年1至12月行LC+SLIOC的膽囊炎膽囊結石患者60例為SLIOC組，入選條件：（1）術前彩超檢查未能明確膽總管結石且患者無法行MRCP；（2）有梗阻性黃疸病史，胰腺炎、膽管炎反復發作史者，DBil升高超過正常值2倍以上；（3）上腹部彩超檢查結果提示膽總管明顯增粗1cm以上，和（或）膽囊管較粗，膽囊結石細小可能落入膽總管；（4）術前上腹部彩超檢查提示細小膽囊結石，術中標本未發現結石或術中疑有膽總管結石患者；（5）術中無法確定膽道解剖或疑有膽道損傷者。SLIOC組術中造影發現膽總管結石12例，膽道損傷5例，經及時處理后均治愈。以2013年1至12月行LC符合SLIOC入選條件但未行SLIOC的患者52例為對照組；術后發現膽總管殘留結石13例，膽道損傷4例，經治療后最終均治愈。兩組患者均無腹部手術史，在平均年齡、性別等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）；除SLIOC外，兩年來3家基層醫院醫療設備、技術方法、手術醫師和醫療收費等均無變動，見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 評估指標 （1）直接醫療成本包括醫療費用（床位費、藥品費、手術麻醉費、材料費、檢查費、治療費、處理并發癥等額外費用）以及非醫療費用（伙食費、看護費、交通費等）；為方便計算，本文采用醫療費用衡量直接醫療成本。（2）間接醫療成本包括患者因病損失的工資、家屬因陪護產生的誤工費，即（患者住院天數+家屬陪同天數）×日平均工資，每例患者按每天需要一位陪護計算，湖州地區2013年和2014年在崗職工日平均工資分別為130和141元。（3）以治愈率作為臨床效果指標，治愈率=治愈例數/全部患者×100.00%。（4）采用等量效果比較法（臨床直接效果的最小平均成本比較），即某治療方法達到治愈的平均成本=治療總成本/（治愈率×全部患者例數）。

1.3 統計學處理 應用SAS 9.1統計軟件，醫療成本用表示，兩組間比較采用成組t檢驗。

2 結果

2.1 直接醫療成本 SLIOC組直接醫療費用（9 072± 1 282）元，低于對照組的（10 941±4 063）元（P＜0.01）。兩組各有17例患者需要附加治療，其中SLIOC組附加直接醫療費用（10 828±1 101）元，明顯低于對照組的（16 533±1 733元）（P＜0.01）；此外，SLIOC組無需附加治療的43例患者，其直接醫療費用（8 378±326）元，與對照組無需附加治療的35例患者（8 225±363）元比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 間接醫療成本 SLIOC組與對照組間接醫療費用分別為（2 039±1 020）元和（2 100±1 172）元，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 成本-效果分析 兩組治愈率均為 100.00%。SLIOC組每例患者達到治愈的醫療成本為11 111元，比對照組13 041元少1 930元。

3 討論

術中膽道造影對膽總管結石診斷準確率高達94%～100%[5-7]，但湖州地區基層醫院多數未開展該技術，其對膽囊炎膽囊結石的診斷以彩超檢查為主，對膽總管尤其是下段膽管結石的診斷準確率不高[8]；腹部CT、肝功能檢查亦很難確診膽總管結石；MRCP檢查在術前評估膽道系統病變的臨床價值較大，但基層醫院并未普及。因此在基層醫院，合并膽總管結石的膽囊炎膽囊結石患者的術前確診率不高，對于結石細小、膽囊管較粗的患者，手術操作中易發生膽囊結石墜入膽總管而無法發現，從而造成術后膽總管結石。此外，LC造成的膽管損傷亦不容忽視；國內外報道膽管損傷發生率為0.5%～1.6%[9-11]。一旦發生術后膽總管結石殘留或膽道損傷，需行再次開腹手術或ERCP補救，這不僅會增加患者痛苦和醫療費用，也容易引起醫療糾紛。然而，SLIOC可及時發現并處理膽囊結石墜落，降低膽管損傷率[12-15]。

膽囊切除后依據臨床表現判斷是否行膽總管探查，并不十分準確。國內報道有膽總管相對探查指征且未行腹腔鏡術中膽道造影者直接切開膽總管進行探查，其陰性率達16%～25%[16-17]。膽總管探查術不僅危險性、術后并發癥高于LC，而且明顯增加患者痛苦，延長住院時間，增加住院費用和醫療成本。

依據筆者制定的SLIOC入選條件，能及時發現、處理并減少并發癥，避免再次住院、ERCP或手術治療，患者直接醫療成本明顯降低。成本-效果分析結果顯示，SLIOC組每例患者達到治愈的醫療成本為11 111元，比對照組13 041元少1 930元。平均住院日是評價衛生資源利用的一項重要指標，SLIOC組患者平均住院時間亦低于對照組。

綜上所述，LC+SLIOC能減少術后并發癥的發生，減輕患者經濟負擔，增加醫院床位周轉率，有利于醫療資源優化配置，可在基層醫院推廣。

[1] 黃志強.微創外科時代的膽道外科-膽囊切除術尚非平常無事[J].中國實用外科雜志,2011,31(1):1-3．

[2] 覃瀟茗,向前,周杰,等.腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹膽囊切除術的成本一效用分析[J].中國全科醫學,2014,17(33):3938-3943.

[3] 向前,覃瀟茗,許軍.膽石癥患者手術方式經濟學評價研究進展[J].中國衛生經濟,2015,34(5):84-86.

[4] 鄭二維,曲松濤.不同術式下的卵巢囊腫剝除術的衛生經濟學評價[J].中國衛生經濟,2012,31(8):66-68.

[5] 高緒仲,王憶勤,劉明奎,等.腹腔鏡選擇性術中膽道造影的臨床應用價值[J].武漢大學學報(醫學版),2014,35(3):444-446.

[6] 余元東.開腹膽囊切除術中膽道造影在基層醫院中的應用[J].中國鄉村醫藥雜志,2014,21(18):62-63.

[7] 孫振芝,操海舟,李少偉,等.腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影的臨床價值研究[J].中國醫藥導報,2013,10(36):55-57.

[8] 吳孟超,吳在德,吳肇漢.外科學[M].8版.北京:人民衛生出版社, 2013,8:449.

[9] 王宏,羅建管,梁鵬,等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷危險因素分析[J].中國實用外科雜志,2011,31(7):591-593.

[10] Yousefpour Azary S,Kalbasi H,Setayesh A,et al.Predictive value and main determinants of abnormal features of intraoperative cholangiographyduring cholecystectomy[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2011,10(3):308-312．

[11] 袁德漢,陳應軍,衛洪波,等.腹腔鏡膽囊切除術所致膽道損傷的相關危險因素分析[J].中國內鏡雜志,2013,19(5):492-495.

[12] Roy P G,Soonawalla Z F,Grant H W.Medicolegal costs of bile duct injuries incurred during laparoscopic cholecystectomy[J]. HPB(Oxford),2009,11(2):130-134．

[13] 唐曉勇,王東紅,朱曉銘.術中膽道造影151例應用體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(3):287-288．

[14] Ikeda T,Yonemura Y,Ueda N,et al．Intraoperative cholangiography using an endoscopic nasobiliary tube during a laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Today,2011,41(5):667-673．

[15] 陶東升,蔣結志,葉臨生,等．腹腔鏡膽囊切除聯合術中膽道造影的應用[J].肝膽胰外科雜志,2014,22(6):462-463．

[16] 鄭蘭東.膽囊切除術中膽總管探查陰性臨床分析與處理[J].醫藥論壇雜志,2011,32(15):72-73.

[17] 楊育新,楊承斌.膽道探查陰性13例臨床分析[J].中國現代手術學雜志,2010,14(3):180-181.

2015-12-07）

（本文編輯：陳丹）

浙江省適宜技術項目（2014ZHB007）

313000 湖州市中心醫院普通外科

王大禹，E-mail:12460856@qq.com