乳腺癌術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)因素分析

陳平 郁麗娜 張馮江 嚴(yán)敏

乳腺癌術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)因素分析

陳平 郁麗娜 張馮江 嚴(yán)敏

目的 對(duì)乳腺癌術(shù)后患者作流行病學(xué)調(diào)查，探討引起乳腺癌術(shù)后慢性疼痛（CPSP）的相關(guān)因素。方法 對(duì)322例女性原發(fā)性乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行為期9個(gè)月的隨訪調(diào)查，分別記錄術(shù)后3、9個(gè)月的10項(xiàng)相關(guān)因素，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 術(shù)后3、9個(gè)月的CPSP發(fā)生率分別為61.0%和56.2%，單因素相關(guān)分析顯示，術(shù)后3個(gè)月的慢性疼痛相關(guān)因素包括：低齡、腋窩淋巴結(jié)清掃、中重度術(shù)后急性疼痛（VAS評(píng)分≥4）（均P＜0.05），而到術(shù)后9個(gè)月CPSP的相關(guān)因素除上述3個(gè)因素外，還增加了術(shù)前疼痛（P＜0.05）。logistic回歸分析顯示，乳腺癌術(shù)后CPSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括低齡、腋窩淋巴結(jié)清掃、中重度術(shù)后急性疼痛（均P＜0.05）。結(jié)論 在乳腺癌術(shù)后9個(gè)月內(nèi)，術(shù)后CPSP的發(fā)生率高。減少手術(shù)尤其是相關(guān)神經(jīng)的損傷，采取前哨淋巴結(jié)活檢來(lái)替代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)式，對(duì)低齡患者進(jìn)行積極干預(yù)，積極預(yù)防和減輕術(shù)后急性疼痛，可能可以減少術(shù)后CPSP的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

乳腺癌 術(shù)后慢性疼痛 術(shù)后急性疼痛 腋窩淋巴結(jié)清掃

術(shù)后慢性疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）是指臨床上在排除其他原因引起的疼痛前提下（如惡性腫瘤復(fù)發(fā)、慢性感染等），發(fā)生在術(shù)后至少持續(xù)3個(gè)月以上的一種疼痛綜合征[1]。CPSP是乳腺癌手術(shù)后常見的不良反應(yīng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，乳腺癌患者治療后總體生存時(shí)間已明顯延長(zhǎng)，對(duì)生活質(zhì)量要求也相應(yīng)提高，故乳腺癌CPSP已逐漸引起重視[2]。乳腺癌CPSP的具體病因尚未明了，目前的研究認(rèn)為是多因素共同造成的，其中包括社會(huì)、心理、外科手術(shù)操作、術(shù)后急性疼痛、術(shù)后后續(xù)治療等[3]。國(guó)外對(duì)乳腺癌CPSP流行病學(xué)的研究及長(zhǎng)期隨訪較多，但國(guó)內(nèi)對(duì)乳腺癌CPSP尚未有充分的認(rèn)識(shí)，故本研究選取了較大樣本乳腺癌術(shù)后患者，對(duì)其CPSP作了流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)多個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)臨床，提高乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取浙江省腫瘤醫(yī)院2014年6至12月期間全身麻醉下行乳腺癌手術(shù)的女性患者322例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前確診為原發(fā)性乳腺癌且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；既往無(wú)惡性腫瘤病史，無(wú)乳腺手術(shù)史，無(wú)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能受損；年齡≥18歲且無(wú)行為認(rèn)知功能障礙，可以交流和書寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有乳腺手術(shù)、行乳房重建術(shù)或隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)或發(fā)生慢性感染的乳腺癌患者。所有入選患者的手術(shù)具體方案根據(jù)患者的病情和需求決定，由該病區(qū)醫(yī)療組醫(yī)生操作完成。

1.2 麻醉方法 包括靜吸復(fù)合全身麻醉，靜脈全身麻醉或全身麻醉復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯等，所有藥物由麻醉醫(yī)生自主選擇，根據(jù)患者體重給予麻醉誘導(dǎo)和維持劑量藥物，麻醉全程要求平穩(wěn)，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值維持在40～60；手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)靜脈注射0.1mg/kg的羥考酮（萌蒂制藥有限公司,10mg/1ml）鎮(zhèn)痛。術(shù)后不常規(guī)放置鎮(zhèn)痛泵，病區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者疼痛主述給予適量帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，40mg/瓶）鎮(zhèn)痛。

1.3 手術(shù)方式 包括乳房手術(shù)方式（主要為乳房大區(qū)段切除和全乳房切除術(shù)）和腋窩手術(shù)方式（主要為前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃）。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、身高、體重，其中身高和體重?fù)Q算成BMI，記錄是否合并術(shù)前疼痛（乳腺或其他部位），術(shù)前有無(wú)焦慮抑郁，術(shù)前有無(wú)化療。觀察術(shù)后有無(wú)急性疼痛[術(shù)后24h內(nèi)，采取視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）]。記錄術(shù)后有無(wú)進(jìn)行化療和放療。

1.5 隨訪 分別于術(shù)后3、9個(gè)月對(duì)每例患者進(jìn)行電話隨訪。電話中需要記錄的問(wèn)題包括：有無(wú)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和慢性感染；有無(wú)出現(xiàn)CPSP[存在任何疼痛，不適，麻木或其他感覺(jué)改變，疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）≥1，即視為出現(xiàn)CPSP]；疼痛的部位、特征、首次發(fā)生的時(shí)間、發(fā)生的頻率；患者認(rèn)為疼痛與乳房手術(shù)有無(wú)相關(guān)性；疼痛癥狀變化（好轉(zhuǎn)、變差或沒(méi)有變化）；對(duì)疼痛有無(wú)進(jìn)行治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析有差異的變量再進(jìn)一步導(dǎo)入二分類變量logistic回歸進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后3、9個(gè)月CPSP發(fā)生率、發(fā)生區(qū)域和性質(zhì)的比較 322例患者中，術(shù)后3個(gè)月失訪22例，有300例電話隨訪成功；至術(shù)后9個(gè)月時(shí)有2例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，同時(shí)失訪6例，故共有292例電話隨訪成功。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，300例患者中有183例出現(xiàn)CPSP，疼痛發(fā)生率為61.0%，疼痛發(fā)生區(qū)域依次為手術(shù)同側(cè)的胸部乳房、腋窩、上肢，疼痛的性質(zhì)以麻木不適或其他感覺(jué)改變?yōu)橹鳌Ｖ列g(shù)后9個(gè)月時(shí)，292例患者中有164例出現(xiàn)CPSP，疼痛發(fā)生率為56.2%，手術(shù)同側(cè)腋窩為疼痛發(fā)生率最高的區(qū)域。詳見表1。

表1 乳腺癌術(shù)后3、9個(gè)月CPSP的區(qū)域和性質(zhì)比較[例（%）]

2.2 第1次發(fā)生疼痛的時(shí)間 183例CPSP患者中，有99例（54.1%）在術(shù)后1周內(nèi)就出現(xiàn)疼痛，有53例（29.0%）在術(shù)后1周～1個(gè)月發(fā)生，有20例（10.9%）在術(shù)后1～2個(gè)月發(fā)生，有11例（6.0%）在術(shù)后2～3個(gè)月發(fā)生，術(shù)后3～9個(gè)月無(wú)新發(fā)疼痛病例。

2.3 術(shù)后3、9個(gè)月乳腺癌CPSP的特點(diǎn)比較 見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后3、9個(gè)月CPSP的特點(diǎn)比較[例（%）]

由表2可見，疼痛發(fā)生的頻率以持續(xù)發(fā)作為主。大部分患者認(rèn)為CPSP與乳房手術(shù)有關(guān)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，59.0%的患者認(rèn)為疼痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，至術(shù)后9個(gè)月這一比例下降至36.0%，而認(rèn)為疼痛癥狀沒(méi)有變化的患者上升至57.9%。

2.4 乳腺癌術(shù)后3、9個(gè)月發(fā)生CPSP相關(guān)因素的單因素分析 見表3。

由表3可見，術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為年齡、腋窩手術(shù)方式和術(shù)后急性疼痛（均P＜0.05）；而至術(shù)后9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量除上述3個(gè)外還增加了1項(xiàng)，即術(shù)前疼痛（P＜0.05）。

2.5 乳腺癌CPSP相關(guān)因素的二分類logistic逐步回歸分析結(jié)果 見表4。

表3 乳腺癌術(shù)后3、9個(gè)月發(fā)生CPSP相關(guān)因素的單因素分析（例）

表4 乳腺癌CPSP相關(guān)因素的二分類logistic逐步回歸分析結(jié)果

由表4可見，將單因素分析有差異的4個(gè)變量引入二分類變量logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示無(wú)論是術(shù)后3個(gè)月還是術(shù)后9個(gè)月，低齡，腋窩淋巴結(jié)清掃，中重度的術(shù)后急性疼痛這3個(gè)變量為乳腺癌CPSP發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

3 討論

2011年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將神經(jīng)病理性疼痛定義更新為：由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛，它屬于一種慢性疼痛[4]。本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌CPSP的發(fā)生率高達(dá)61.0%，隨著時(shí)間的推移，至術(shù)后9個(gè)月后疼痛比例下降至56.2%，下降幅度不大，并且有57.9%的患者認(rèn)為疼痛沒(méi)有好轉(zhuǎn)。疼痛的高發(fā)部位依次為同側(cè)胸壁，同側(cè)腋窩，同側(cè)上肢，至術(shù)后9個(gè)月時(shí)腋窩成為疼痛發(fā)生率最高的區(qū)域，疼痛表現(xiàn)為麻木和其他感覺(jué)改變?yōu)橹?如針刺感，燒灼樣，觸摸感覺(jué)減退，抓物無(wú)力等），對(duì)患者的日常生活造成長(zhǎng)期的嚴(yán)重的影響。乳腺癌CPSP持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛發(fā)生范圍廣泛且位于明確的神經(jīng)解剖范圍，疼痛表現(xiàn)形式多樣，說(shuō)明相當(dāng)比例的患者術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛。本病目前的治療現(xiàn)狀不盡如人意，約一半的神經(jīng)病理性疼痛患者不能充分緩解疼痛。本研究相關(guān)因素分析結(jié)果可以指導(dǎo)乳腺癌CPSP的早期干預(yù)，積極對(duì)因治療，因此顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)低齡是乳腺癌CPSP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。這是由多方面的因素共同造成的。低齡患者往往要承受來(lái)自社會(huì)和家庭的更多壓力和負(fù)擔(dān)，術(shù)前焦慮抑郁發(fā)生率比較高，對(duì)術(shù)后恢復(fù)的期望值比較高，但同時(shí)低齡患者疼痛閾值比較低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的敏感度較高[5]。在組織病理類型上，低齡患者的腫瘤往往惡性程度高，進(jìn)展快，更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，后續(xù)需要跟進(jìn)的治療更多（如化療，放療等）[6]。綜上多種原因，低齡患者更容易發(fā)生CPSP。

本研究發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)清掃與乳腺癌CPSP發(fā)生更有極其密切的關(guān)系。從疼痛范圍的發(fā)布與特征、術(shù)中對(duì)相關(guān)神經(jīng)的處置情況看，推測(cè)與術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷肋間臂神經(jīng)有關(guān)。肋間臂神經(jīng)是穿行胸壁肌肉、傳導(dǎo)肩部及上臂近側(cè)部分感覺(jué)的神經(jīng)，由第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支組成，但也可有第1～4的肋間神經(jīng)外側(cè)支加入。這種變異或許可解釋該神經(jīng)損傷時(shí)患者主訴的差異。一項(xiàng)對(duì)170例行腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌患者術(shù)后2.5～6年問(wèn)卷調(diào)查，保留肋間臂神經(jīng)者疼痛發(fā)病率為31.8%，而未保留者為58.5%[7]。但有學(xué)者觀察到保留肋間臂神經(jīng)僅能保留感覺(jué)而不能減少疼痛發(fā)生。另有研究觀察到，自肋間臂神經(jīng)發(fā)出處切斷神經(jīng)更多的是引起感覺(jué)異常而非疼痛[8]。顯然，行乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)增加了對(duì)肋間臂神經(jīng)以及胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)等的損傷概率。清掃時(shí)淋巴結(jié)緊鄰肋間臂神經(jīng)，CPSP發(fā)病率也高。因此，乳腺癌手術(shù)中，應(yīng)盡可能保留肋間臂神經(jīng)，盡可能減少對(duì)其在內(nèi)的主要神經(jīng)的牽拉，損傷。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為術(shù)中完整保留肋間臂神經(jīng)不影響手術(shù)徹底性，也不增加腋窩局部復(fù)發(fā)的可能性[9]。外科手術(shù)醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情和病理結(jié)果，盡可能采取前哨淋巴結(jié)活檢來(lái)替代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)式，可以大大改善乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)中重度的術(shù)后急性疼痛也是乳腺癌CPSP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。外科手術(shù)導(dǎo)致組織損傷后，環(huán)氧化酶在中樞和外周表達(dá)增加，引起前列腺素表達(dá)增加，與前列腺素受體結(jié)合，鈉離子通道活性增加，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加，神經(jīng)元疼痛閾值降低，導(dǎo)致痛覺(jué)敏化，引起慢性疼痛[10]。因此，對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，對(duì)乳腺癌患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行及時(shí)合理有效的鎮(zhèn)痛，可以減少CPSP的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期使用環(huán)氧化酶抑制劑(如氟比洛酚酯，帕瑞昔布鈉等）可能通過(guò)抑制環(huán)氧化酶在中樞和外周的表達(dá)，抑制前列腺素的產(chǎn)生，從而降低CPSP的發(fā)生[11]。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，導(dǎo)致乳腺癌癥患者疼痛的因素不僅是癌癥本身，社會(huì)文化、認(rèn)知、情感、過(guò)去經(jīng)驗(yàn)、患者的自我應(yīng)對(duì)能力以及外來(lái)支持等同樣可以影響癌癥患者的疼痛。由于研究的局限性，本文未對(duì)這些危險(xiǎn)因素做進(jìn)一步分析。有研究對(duì)乳腺癌術(shù)后進(jìn)行圍期9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)慢性疼痛隨時(shí)間的推移部分患者可以緩解[12]。而本研究時(shí)間只進(jìn)行至術(shù)后9個(gè)月，對(duì)長(zhǎng)期的影響，需要作進(jìn)一步的研究。

乳腺癌CPSP發(fā)生比率非常高，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生范圍廣泛，疼痛表現(xiàn)形式多樣，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。乳腺癌CPSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括低齡，腋窩淋巴結(jié)清掃，中重度的術(shù)后急性疼痛。因此，對(duì)臨床醫(yī)生而言，對(duì)低齡的患者進(jìn)行積極的干預(yù)，盡可能采取前哨淋巴結(jié)活檢來(lái)替代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)式，積極預(yù)防術(shù)后急性疼痛的發(fā)生，可能可以減少CPSP的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

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Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery

CHEN Ping,YU Lina,ZHANG Fengjiang,et al.Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

Objective To investigate the risk factors of chronic pain after breast cancer surgery. Methods A total of 322 women with primary breast cancer and surgical treatment were retrospectively investigated.A 9-month follow-up survey after surgery was conducted and 10 related factors of chronic pain were recorded on 3 months and 9 months after surgery.The association of chronic pain after breast cancer surgery with each variable was evaluated by logistic regression analysis. Results The incidence of chronic pain on 3 months and 9 months after surgery was 61.0%and 56.2%,respectively.The univariate correlation analysis showed that the chronic pain after 3 months associated with younger age,axillary lymph node dissection and moderate to severe acute postoperative pain(VAS≥4)(P＜0.05);and preoperative pain syndrome was an additional factor related to chronic pain after 9 months(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that younger age,axillary lymph node dissection, moderate to severe acute postoperative pain were independent risk factors of chronic pain after breast cancer surgery (P＜0.05). Conclusion The incidence ofchronic pain after breast cancer surgery is high,which is associated with younger age,axillary lymph node dissection and moderate to severe acute postoperative pain.

Breast cancer Chronic postsurgicalpain Acute postoperative pain Axillary lymph node dissection

2014-12-03）

（本文編輯：田云鵬）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科（陳平為在職研究生，現(xiàn)在浙江省腫瘤醫(yī)院麻醉科工作）

嚴(yán)敏，E-mail：zryanmin@zju.edu.cn