低血清PSA前列腺癌的磁共振表現分析

舒彥 賈玉柱 謝波 葉文鑫 程一寧 張心男 汪朔

●檢測診斷

低血清PSA前列腺癌的磁共振表現分析

舒彥 賈玉柱 謝波 葉文鑫 程一寧 張心男 汪朔

隨著人口老齡化及社會生活方式的改變，我國前列腺疾病尤其是前列腺癌的發病率呈逐年上升的態勢[1]。血清前列腺特異性抗原（PSA）是鑒別前列腺良惡性病變的重要輔助診斷指標，但早期前列腺癌患者PSA往往沒有明顯升高，因此前列腺癌早期診斷仍存在困難[2]。磁共振具有良好的軟組織分辨率,被認為是診斷前列腺疾病重要的影像學檢查方法[3-4]。本研究回顧性分析低血清PSA（≤10ng/ml）前列腺癌及前列腺增生患者的磁共振表現，探討磁共振不同序列成像診斷早期前列腺癌的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2011年1月至2014年10月經病理學檢查確診為前列腺癌患者52例（前列腺癌組）、前列腺增生患者57例（前列腺增生組）。患者均有不同程度的排尿困難、尿潴留，其中鏡下血尿17例，直腸指檢有質地較硬、邊界不清結節灶34例。前列腺癌組患者年齡58.2～85.3（68.1±12.5）歲，術前血清 PSA 1.32～10.00（7.19±1.66）ng/ml；前列腺增生組患者年齡57.8～79.8（66.8±10.1）歲，術前血清PSA 2.51～10.00（7.28±1.59）ng/ml。兩組患者年齡、術前血清PSA比較均無統計學差異（均P＞0.05）。兩組患者均行經直腸前列腺穿刺活檢，穿刺按標準12+n針法進行，把前列腺分為左右兩個部分，左側外周帶及中央區分為前、中、后三部分，各穿1針，共計6針，右側穿刺方法同左側，合計12針，在可疑部位補穿1～3針，每例患者標記活組織來源，分別作病理學診斷。

1.2 磁共振檢查方法

1.2.1 設備 超導型磁共振成像儀及18通道體部相控陣線圈（德國西門子公司，Magnetom Trio Tim 3.0T）。

1.2.2 掃描方法 用腹部線圈作盆腔檢查，掃描前囑患者適度膀胱留尿，取仰臥位，掃描中心置于恥骨聯合上2m處。

1.2.3 T1、T2掃描 T1掃描：橫斷位、冠狀位、矢狀位（TR 500ms，TE 13ms，層厚3.6mm，層間距0mm，FoV 200mm×200mm，矩陣310×320，帶寬130kHz）。T2掃描：橫斷位、冠狀位、矢狀位（TR 4 000ms，TE 101ms，層厚3.6mm，層間距0mm，FoV 200mm×200mm，矩陣310×320，帶寬200kHz）及脂肪抑制技術。

1.2.4 DWI掃描 采用EPI技術，在前列腺及精囊上下層面橫斷位掃描（TR 4 500ms，TE 93ms，層厚3.6mm，層間距0mm，FoV 208mm×260mm，矩陣 96×160，NEX=4，B值=100、800s/mm2）

1.2.5 T1-3D-VIBE掃描 應用 T1-3D-VIBE（TR 5.1ms，TE1.7ms，BW=260，層厚3.6mm，層間距0mm，FoV 260mm×260mm，矩陣138×192）加脂肪抑制技術。經肘靜脈注射釓噴酸葡胺針（北京北陸藥業，20ml/9.38g×1瓶）0.2mmol/kg體重，0.2ml/s。注射30s后，連續做前列腺掃描，共掃描39期，每期20層，共得圖像780層，數據傳入syngo工作站（德國西門子公司）處理，分析動態參數及特點。

1.3 磁共振表現分析

1.3.1 DWI分析 由2位中級以上職稱放射科醫生共同觀測DWI圖像及表觀擴散系數（ADC值）。DWI數據在syngo工作站進行后處理工作，軟件將自動生成ADC圖，并在病灶顯示最清楚的層面手工放置感興趣區（ROI）測量ADC值。ROI取橢圓形，約25mm2，并做記錄，每個區域測兩遍，取其平均數。

1.3.2 T1-3D-VIBE分析 同樣由2位中級以上職稱的放射科醫生共同分析檢測完成。把ROI設置在結節強化最快、最強的區域，設置ROI約為25mm2。在syngo工作站，對增強最明顯的病灶行強度信號標測,軟件將生成一曲線，即信號強度-時間曲線（SI-T曲線）。曲線數值以峰值、達峰時間、強化幅度、強化率4個參數描述[4]。用曲線類型來描述曲線特征：（1）上升型：曲線表現為隨時間延長信號強化不斷上升；（2）平臺型：當曲線上升到一定水平后出現長時間的平臺期；（3）速升速降型：早期的快速上升后急轉下降，且速度較快[5]。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件；計量資料以表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者ADC值比較 前列腺癌組患者ADC值為（0.87±0.17）×10-3mm2/s；前列腺增生組患者ADC值為（1.36±0.12）×10-3mm2/s；兩組患者ADC值比較差異有統計學意義（t=12.41，P=0.021）。

2.2 兩組患者SI-T曲線峰值、達峰時間、強化幅度、強化率比較 見表1。

表1 兩組患者SI-T曲線峰值、達峰時間、強化幅度、強化率比較

由表1可見，前列腺癌組患者較前列腺增生組SI-T曲線峰值大，達峰時間短，強化幅度大，強化率高，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者SI-T曲線特征比較 見表2。

表2 兩組患者SI-T曲線特征比較[例（%）]

由表2可見，前列腺癌組患者SI-T曲線多為速升速降型（圖1），前列腺增生組患者SI-T曲線多為平臺型（圖2），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 前列腺癌組患者SI-T曲線多呈速升速降型

圖2 前列腺增生組患者SI-T曲線多呈平臺型

3 討論

流行病學調查發現近年來前列腺癌發病率呈逐漸上升的趨勢[6]，且我國前列腺癌發現時大部分屬于晚期，如能早期診斷將會大大提高前列腺癌的生存率并提高患者生存質量。對于低血清PSA患者，尤其是PSA灰區內（4～10ng/ml）的患者排查前列腺癌尤為重要。前列腺癌患者常常伴發前列腺增生，前列腺癌75%發生于外周帶，而前列腺增生絕大多數發生于移行帶，主要表現為移行帶為主的前列腺體積增大，但仍有約25%前列腺癌發生于中央區和移行區，其磁共振的常規序列難以與增生鑒別[7]。磁共振以其無創性、無輻射性、較高的軟組織分辨率的特點為前列腺癌的早期診斷帶來希望[8-9]。

T1-3D-VIBE為容積式掃描，采用具有各向同性或類似各向同性空間分辨率的具有3D效果的射頻擾相梯度回波序列進行數據采集及處理[10]。該技術不但可以縮短掃描時間，而且可獲得較高空間分辨力及信噪比，在屏氣狀態下掃描，可消除呼吸運動偽影的影響，并且配合強度后處理功能可獲得較好的圖像[11]。本研究T1-3D-VIBE共掃描39期，每期20層，共得圖像780層，可在120s內獲得前列腺動態增強檢查的全部圖像，能夠完整記錄前列腺增生結節及前列腺癌結節的血流動力學變化。

疾病的影像學表現與其解剖和病理變化有緊密的聯系[12]。磁共振T1-3D-VIBE增強反映了前列腺增生結節及癌結節血液動力學在活體組織的變化。前列腺增生病理表現為腺體、纖維組織及肌肉組織的增生[13]，尤其以腺體增生為主要成分，腺體增大，腺管上皮增生呈乳頭狀向囊內突出，但腺體間質組織只有少量增加。隨之而來的是動脈血供的增加，但增生的新生血管形態及結構并不存在缺陷,僅僅是數量的增多，其血管構成與正常組織類似,因而血管的通透性并未明顯提高，不能明顯影響血管的灌注。而前列腺癌病理特征主要為細胞核異常改變，腺體結構異常及細胞向間質內侵襲，又因為基因調控機制變化導致血管內皮生長因子異常表達，產生不成熟的有較高通透性的襻狀血管,因而強化幅度與強化率增生結節必然低于癌結節，達峰時間增生結節晚于癌結節，達峰時間和強化率反映對比劑流入的速度,強化程度則反映對比劑流入的多少，前列腺增生與前列癌的血管形成是產生這些特征的病理生理基礎[14]。

DWI掃描是一種對分子布朗運動敏感的磁共振成像技術，能夠無創性反映活體組織分子的彌散情況。DWI的基本原理是先進行T2加權成像，在T2加權性檢查中的180°脈沖序列前后加2個對稱的彌散梯度回波，擴散程度低的靜止水分子在第1個梯度脈沖發生質子去相位，被第2個梯度脈沖重聚相位，信號不降低，而彌散強的運動水分子在第1個梯度脈沖所致質子去相位后離開原位置，不能在第2個梯度脈沖重聚相位，從而發生信號降低[15]。其中ADC值的變化可以反映活體組織內分子水平的病理生理學的變化。磁共振檢查中的B值直接影響診斷，Groenendaal等[13]研究認為當B值為1 000時，DWI診斷前列腺癌高于T2加權圖像。前列腺癌的細胞核增大，細胞致密，間質成分減少，離子水成分降低，黏蛋白及液體增多，分子的布朗運動明顯受限，而正常外周帶結構相對疏松，含水分較多，因而前列腺癌患者外周帶彌散明顯受限，ADC值較前列腺增生患者明顯減低。

本研究結果顯示前列腺癌患者DWI彌散明顯受限呈高信號影，ADC圖相對呈低信號改變，前列腺增生患者ADC值明顯大于前列腺癌患者。DWI圖像雖然表面看似粗糙，但病灶顯示率高，并且掃描時間短，無需對比劑。筆者認為觀察前列腺磁共振圖像可先讀DWI圖片作為引導，然后再讀其他序列圖片，可節省診斷時間，提高工作效率。因此DWI為前列腺檢查的常規掃描序列的補充，是診斷前列腺癌的依據之一[16]。

綜上所述，通過T1-3D-VIBE掃描前列腺獲得的SI-T曲線和描述曲線的參數可反映前列腺微循環的變化，可作為與前列腺增生的鑒別指標，同時結合DWI掃描獲得ADC值，或可提高前列腺癌診斷的準確率。

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2014-11-26）

（本文編輯：李媚）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科（舒彥現在浙江省立同德醫院泌尿外科工作）

汪朔，E-mail：shuowang11@zju.edu.cn