影像學篩查在發(fā)育性髖關節(jié)異常患兒早期診斷中的價值

吳小兵 梁偉 鄭淑紅 周愛萍 吳一萍 梁福恩

●檢測診斷

影像學篩查在發(fā)育性髖關節(jié)異常患兒早期診斷中的價值

吳小兵 梁偉 鄭淑紅 周愛萍 吳一萍 梁福恩

發(fā)育性髖關節(jié)異常（developmental dysplasia of the hip，DDH）是小兒最常見的骨關節(jié)畸形，對兒童發(fā)育影響較大，是導致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。目前定義DDH為發(fā)生在出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育或解剖關系中出現(xiàn)異常的一系列髖關節(jié)病癥[1]。1992年北美小兒矯形外科學會將其更名為發(fā)育性髖關節(jié)脫位[2]。本病的預后關鍵在于早期診斷和早期治療，如果治療方法不正確，極易引起股骨頭壞死。根據患兒就診時不同年齡和髖關節(jié)發(fā)育特點采取不同的治療手段，新生兒期和嬰兒早期一般為保守治療，包括蛙式抱養(yǎng)、Pavlik吊帶、外展夾板法固定等；嬰兒晚期除了保守治療外，嚴重者行手術治療[3-6]。DDH篩查是提高患兒早期治愈率，降低治療成本和肢體畸形發(fā)生率的主要措施。本研究通過對行DDH篩查嬰兒的數字化放射攝影（DR）和超聲表現(xiàn)特征進行回顧性分析，探討DDH影像學篩查的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2013年7月至2015年9月在本院兒保門診進行DDH篩查的嬰兒4 683例，其中男2 153例，女2 530例；年齡1d～1歲；＜5個月529例，≥5個月4 154例。臨床表現(xiàn)為兩側股部皮紋或臀部皺紋不對稱4 683例，髖關節(jié)外展受限76例，外展試驗陽性10例，Ortolani試驗或Barlow試驗陽性22例，雙下肢不等長6例。選擇髖關節(jié)超聲檢查431例；選擇髖關節(jié)DR檢查4 252例。納入標準：1歲以內嬰兒未作過髖關節(jié)DR或超聲檢查者；兩側股部皮紋或臀部皺紋不對稱者。排除標準：1歲以上小兒進行髖關節(jié)DR或超聲檢查者；DDH患兒髖關節(jié)DR或超聲復查者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 DR檢查采用北京萬東HF50-R高頻X線機配置佳能CXDI-55C平板探測器，常規(guī)拍攝髖關節(jié)正位，大部分患兒加攝VonRosen位，曝光條件為（62± 2）KVP、2.5mAs，焦-片距為100cm。超聲檢查采用飛利浦Iu eliet彩色多普勒超聲診斷儀配置12/5型高頻探頭，或西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀配置9/4型高頻探頭，患兒取側臥位，患側腿伸直或髖關節(jié)和膝關節(jié)均屈曲30°，探頭置于股骨頭大轉子外側作股骨頭和髖臼的冠狀面和橫切面掃描，探頭頻率為3～9 MHz，選用Graf法測量α及β角。

1.2.2 影像學表現(xiàn) 參照Campbell和Graf分類標準[1-2]，DDH分為髖關節(jié)發(fā)育不良、髖關節(jié)半脫位和髖關節(jié)全脫位3型。髖關節(jié)發(fā)育不良DR表現(xiàn)為兩側髖臼軟骨水平連線和髖臼軟骨中心點與髖臼骨化外緣連線的夾角，也稱為髖臼角（AI）增大（正常新生兒AI＜30°，1歲嬰兒＜23°），髖臼頂淺平呈斜坡狀，股骨頭骨骺仍位于髖臼內；超聲表現(xiàn)為α 43°～60°，β 55°～77°。髖關節(jié)半脫位DR表現(xiàn)為股骨頭骨骺部分脫出髖臼，位于Perkin’s方格外下象限，AI增大；超聲表現(xiàn)為α＜43°，β＞77°。髖關節(jié)全脫位DR表現(xiàn)為股骨頭骨骺完全脫出髖臼，位于Perkin’s方格外下或外上象限，AI增大；超聲表現(xiàn)為完全脫位。髖關節(jié)DR表現(xiàn)為AI位于正常范圍和異常范圍臨界點，髖臼形態(tài)改變不明顯者，診斷為可疑髖關節(jié)發(fā)育不良；髖關節(jié)DR表現(xiàn)為股骨頭骨骺少部分脫出髖臼，位于Perkin’s方格外下象限，股骨頭中心點的垂線與髖臼骨化外緣的夾角（CEA）16°～20°者，股骨頭骨化核未形成的小嬰兒上方間隙＜8.5mm、內側間隙＞5.1mm者，診斷為可疑髖關節(jié)半脫位[8,10-11]。各測量指標的示意圖詳見圖1。

1.2.3 隨訪 對被診斷為髖關節(jié)脫位、半脫位、發(fā)育不良、可疑半脫位和可疑發(fā)育不良患兒進行隨訪，主要通過電話詢問患兒接受治療狀況和觀察DR復查結果。

2 結果

2.1 篩查結果 所有DDH篩查兒童DR和超聲檢查診斷為髖關節(jié)正常4 173例（DR 3 742例，超聲431例）；DDH 510例，其中脫位17例，半脫位88例，發(fā)育不良130例，可疑半脫位37例，可疑發(fā)育不良238例。

圖1 各測量指標的示意圖[1-2，7-11]（a：AI角；b：Perkin's方格，為髖臼軟骨水平連線與髖臼骨化外緣垂直線組成，分4個象限，股骨頭骨骺或預測骨骺正常時位于Perkin’s方格的內下象限；c：CEA，正常時＞25°；d：上方間隙，股骨干骺端外側與Y線的垂直距離，正常時＞9.5mm；內側間隙，股骨頸喙突與坐骨支外緣之間的距離，正常時＜4.3mm；e：Shenton’s線，閉孔上緣和股骨頸內側緣連線，正常髖關節(jié)此線連續(xù)性完整光滑呈弧形；f：Von-Rosen’s線，股骨外展外旋各45°攝片時股骨干的中軸線，正常標準體位下VonRosen's線通過髖臼中心并相交于腰5與骶1的平面以下；g：α角，由骨頂線和基線相交而成的夾角，正常時α＞60°，β角，由軟骨頂線和基線相交而成的夾角，正常時β＜55°）

2.2 隨訪結果 對510例影像學診斷DDH患兒進行隨訪，有效隨訪388例，失訪122例。確診標準：臨床專科醫(yī)師經綜合檢查診斷為DDH并采取治療措施；或者未采取治療措施DR復查髖關節(jié)病變進展，臨床專科醫(yī)師采取了治療措施。確診為髖關節(jié)正常4 315例（92.14%），DDH 368例（7.86%），其中脫位17例（0.36%），半脫位104例（2.22%），發(fā)育不良247例（5.27%）。368例DDH中，男63例，女305例；兩髖129例，左髖137例，右髖102例。DR檢查出股骨頭骨化核未形成的嬰兒659例，其中髖關節(jié)正常615例，DDH 44例（脫位8例，半脫位8例，發(fā)育不良28例）。

3 討論

3.1 DDH的病因和病理改變 DDH的發(fā)生是一種復雜的多基因疾病，是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結果，但其具體病因至今不清，環(huán)境因素包括與解剖結構欠缺（髖關節(jié)韌帶和關節(jié)囊異常松弛、髖臼外唇發(fā)育畸形）、內分泌因素（雌激素升高）、羊水過少（胎兒宮內運動空間限制）、機械因素（臀位產極度伸膝屈髖關節(jié)）等有關[2，7-9，12-16]。DDH的主要病理改變是股骨頭與髖臼不同心，DDH的病理分為髖關節(jié)發(fā)育不良、髖關節(jié)半脫位和髖關節(jié)脫位3型。本文4 683例DDH篩查嬰兒中，確診為DDH 368例，檢出率為7.86%，其中脫位17例，半脫位104例，發(fā)育不良247例，而以脫位最為少見，檢出率為0.36%，占DDH的4.62%。因此，嬰兒期和新生兒期是進行DDH篩查和治療的最佳時期，有DDH高危因素的嬰兒均是篩查的重點對象。

3.2 DDH的臨床表現(xiàn) DDH是小兒骨科最常見的四肢畸形之一。我國發(fā)病率報告為0.9‰～3‰，男女發(fā)病比例為1∶5～7，有家族史的則增加20%的機會，受累髖以左髖最多，其次為雙髖和右髖[14-16]。各個不同年齡階段其臨床表現(xiàn)不同：＜5個月嬰兒表現(xiàn)為患側股紋和臀紋增多增深，與健側不對稱等，可疑脫位時患側髖關節(jié)外展試驗陽性，脫位時患側髖關節(jié)Ortolani征陽性，發(fā)育不良時患側髖關節(jié)Balow征陽性等。≥5個月嬰兒表現(xiàn)為除上述表現(xiàn)外，查體可見雙臀外觀不對稱，會陰寬，大轉子高位，兩下肢不等長，望遠鏡征（telescope征）、Allis征陽性等。本文4 683例DDH篩查嬰兒中，臨床表現(xiàn)為兩側股部皮紋或臀部皺紋不對稱4 683例，髖關節(jié)外展受限76例，外展試驗陽性10例，Ortolani試驗或Barlow試驗陽性22例，雙下肢不等長6例，符合文獻報道[7-8]。本文368例DDH患兒中男63例，女305例，男女發(fā)病比例為1∶4.84，略低于文獻報道[7-8]；兩髖129例，左髖137例，右髖102例，符合文獻報道，受累髖也以左髖最多，右髖最少。

3.3 DDH的影像學檢查 美國兒科學會建議嬰兒在年齡1～2周，2、4、6、9和12個月進行DDH篩查，針對有陽性征象和高危因素的嬰兒進行篩查。DDH的影像學篩查方法主要為髖關節(jié)X線檢查和髖關節(jié)超聲檢查。髖關節(jié)超聲檢查篩查DDH已在世界很多國家和地區(qū)開展，在我國很多地區(qū)也開展了髖關節(jié)超聲篩查DDH，超聲波具有穿透軟骨的特性，沒有射線的損傷，特別適宜在股骨頭尚未出現(xiàn)骨化的小嬰兒中施行檢查，適宜用于＜5個月的患兒初步篩選，但因其對操作醫(yī)師要求高，特異度差，假陽性率高[2，17]，可能造成對正常髖關節(jié)的過度治療。X線檢查適用于＞5個月的兒童，是診斷DDH最常用的檢查方法，在3個月以上股骨頭骨化核出現(xiàn)時即可檢查，X線片上可直觀地發(fā)現(xiàn)髖臼發(fā)育不良，髖關節(jié)半脫位或髖關節(jié)脫位。髖關節(jié)X線檢查的缺點是對患兒的放射輻射危害，其次是對股骨頭骨化核尚未形成的小嬰兒敏感性較差，因此在小嬰兒的應用方面受到了一定的限制[14-16]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，低X線劑量技術DR檢查的應用和診斷水平的進展，以及輻射防護措施的加強，髖關節(jié)X線檢查的缺點被逐漸克服，還有髖關節(jié)CT檢查及MRI檢查也已成為診斷DDH的重要檢查方法。

3.3.1 正常髖關節(jié) 石永言[18]報道，新生兒出生時AI平均值為28．39°，出生后3個月下降較快，1歲時降為22．17°，女孩AI較男孩AI約大1°～2°。本研究4 252例DDH篩查DR檢查嬰兒，診斷髖關節(jié)正常3 742例，正常髖關節(jié)新生兒AI＜30°，1歲嬰兒AI＜23°，而6～12月正常嬰兒AI沒有準確的參考標準，筆者認為以6個月嬰兒AI＜27°，年齡每增大2個月AI減少1°作為正常參考值較合適。正常髖關節(jié)股骨頭骨化核已形成的大嬰兒診斷較容易，但股骨頭骨化核未形成的小嬰兒診斷有一定難度，本文4 252例DR檢查嬰兒中，659例為股骨頭骨化核未形成的小嬰兒。邵肖梅等[8]采用測量上方間隙和內側間隙的方法較為準確，Coleman采用股骨頸喙突法[19]，即正常股骨頸喙突位于Perkin’s方格內下象限，此法雖然直觀易用，但容易將輕度髖關節(jié)半脫位診斷為正常髖關節(jié)；而股骨頭預測骨骺法則較為準確，以股骨頸上緣為底邊畫一等邊三角形，三角形頂點為預測股骨頭骨骺，正常時等邊三角形頂點位于Perkin’s方格內下象限[9]。本研究615例骨化核未形成的嬰兒正常髖關節(jié)中，586例股骨頸干骺端2/3以上位于Perkin’s方格內下象限；筆者認為以股骨頸干骺端2/3以上位于Perkin’s方格內下象限，作為評估骨化核未形成嬰兒的正常髖關節(jié)，此法診斷準確且簡便易行。本研究615例骨化核未形成的嬰兒正常髖關節(jié)中，364例X線攝片體位標準，VonRosen’s線剛好通過髖臼中心并相交于L5與S1平面以下，6例雙側下肢伸直外展＜45°并攝影體位不正，VonRosen’s線通過髖臼中心外側；說明繪制VonRosen’s線診斷正常髖關節(jié)時必須排除攝影體位因素影響，雙側下肢伸直外展＜45°并攝影體位不正可出現(xiàn)半脫位之假陽性征象。

3.3.2 髖關節(jié)發(fā)育不良 髖關節(jié)發(fā)育不良影像學表現(xiàn)典型者診斷較容易，但表現(xiàn)不典型者診斷較困難。本研究4 252例DR檢查嬰兒中有238例嬰兒因AI位于正常范圍和異常范圍臨界點，髖臼形態(tài)改變不明顯，DR診斷為可疑髖關節(jié)發(fā)育不良，經臨床隨訪和復查117例確診為髖關節(jié)發(fā)育不良，121例確診為正常髖關節(jié)。對于可疑髖關節(jié)發(fā)育不良嬰兒，在測量AI時，筆者認為宜采用PACS報告工作站測量軟件，放大圖像約1倍測量AI值，并結合髖臼形態(tài)改變、患兒性別和生長發(fā)育快慢，兩側對比綜合分析，然后作出X線診斷，并且隔期復查也很有必要。

3.3.3 髖關節(jié)半脫位 一些學者建議，CEA＜20°為髖關節(jié)可疑半脫位，CEA＜15°為髖關節(jié)半脫位[11，20-21]。髖關節(jié)半脫位明顯者X線診斷比較容易，輕度半脫位嬰兒則診斷困難，特別是股骨頭骨化核未形成的小嬰兒；本研究8例股骨頭骨化核未形成的髖關節(jié)半脫位小嬰兒中，8例股骨頸喙突均位于Perkin’s方格的內下象限，8例股骨頭預測骨骺部分位于Perkin’s方格的外下象限；5例股骨頸干骺端1/2以上位于Perkin’s方格外下象限，3例股骨頸干骺端1/2～1/3位于Perkin’s方格外下象限；股骨頸喙突法測量用于診斷髖關節(jié)全脫位直觀易用，但用于診斷髖關節(jié)半脫位可出現(xiàn)假陰性，而股骨頭預測骨骺法測量則較為準確，但測量方法較麻煩，筆者認為采用股骨頸干骺端法再結合股骨頭預測骨骺法來診斷髖關節(jié)半脫位，既保證了測量的準確性，又簡化了測量過程，簡便易行。本研究99例髖關節(jié)半脫位病例中，53例患兒X線攝片體位標準，VonRosen’s線通過髖臼中心外側，41例患兒雙側下肢伸直外展角度過大，VonRosen’s線通過髖臼中心及內側；以VonRosen’s線通過髖臼中心外側來診斷髖關節(jié)半脫位，在X線攝片體位標準時比較準確，但X線攝片時雙側下肢伸直外展角度過大則可出現(xiàn)假陰性征像。繪制Shenton’s線來診斷髖關節(jié)半脫位也易受X線攝片體位影響，正常髖關節(jié)攝片體位不正時可出現(xiàn)連續(xù)性中斷之假陽性征象。

總之，本研究調查分析了1歲以內嬰兒DDH的臨床發(fā)病特征，通過臨床體格檢查和對可疑陽性患兒選擇髖關節(jié)DR或超聲檢查作進一步的DDH篩查，通過早期檢查和早期診斷可以早期治療，能提高DDH患兒的早期治愈率，降低DDH患兒的晚期發(fā)病率、致畸率和治療成本，DDH早期篩查項目具有重要臨床價值。

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2015-11-09）

（本文編輯：馬雯娜）

臺州市科技局項目（1401ky46）；溫嶺市科技局項目（2013C31076）

317500 溫嶺市婦幼保健院放射科（吳小兵、梁偉），兒保科（鄭淑紅、周愛萍），超聲科（吳一萍、梁福恩）