中晚期宮頸癌CT引導下三維插植高劑量率后裝近距離放療的臨床價值

李小文 穆婭斯爾·吐爾干 阿依努爾·買買提 古力米熱·布然江 霍雯

中晚期宮頸癌CT引導下三維插植高劑量率后裝近距離放療的臨床價值

李小文 穆婭斯爾·吐爾干 阿依努爾·買買提 古力米熱·布然江 霍雯

目的 探討CT引導下三維插植高劑量率后裝近距離放療（HDR-ISBT）在治療中晚期宮頸癌中的臨床價值。方法以2011年12月1日至2014年12月30日收治的175例中晚期宮頸癌患者為研究對象，其中100例行體外三維適形調強放療（IMRT）+HDR-ISBT（A組），75例行IMRT+常規后裝近距離放療（B組），比較兩組患者的療效與不良反應。結果近期療效：A組完全緩解（CR）95例，部分緩解（PR）2例，穩定（SD）1例，進展（PD）2例；B組CR 55例，PR 10例，SD 4例，PD 6例。腫瘤直徑≥4cm時，A組有效率為95．24%，高于B組的80．00%（P=0．026）。A組部分患者出現輕中度膀胱反應、直腸反應、骨髓毒性等近期不良反應，但均能耐受。結論當宮頸癌腫瘤直徑≥4cm時，HDR-ISBT近期療效優于常規后裝近距離放療，不良反應輕且可耐受。

宮頸腫瘤 插植高劑量率后裝近距離放療 CT引導

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一。早期宮頸癌可行手術治療，而局部晚期宮頸癌以放療為主[1]。體外加腔內后裝放療是局部晚期宮頸癌根治性放療的標準模式，推薦A點總劑量為80～90Gy[2]。隨著定位、治療計劃系統、放療設備等不斷更新，CT引導下三維插植高劑量率后裝近距離放療（HDR-ISBT）取得長足發展[3-4]。近距離放療具有腫瘤局部劑量高、靶區參考點外劑量下降梯度大的放射生物學特點，在宮頸癌治療中具有不可替代性。HDR-ISBT能精確置管、插針，勾畫腫瘤靶區（GTV）、臨床靶區（CTV）、、周圍危及器官區，確定相應處方劑量，對腫瘤靶區尤其是不規則靶區精確高劑量照射[5-7]。本研究旨在探討HDR-ISBT在中晚期宮頸癌臨床治療中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 以2011年12月1日至2014年12月30日我院收治的175例中晚期宮頸癌患者為研究對象，均為維吾爾族患者；年齡25～76歲，中位年齡55歲。根據2009年國際婦產科聯盟（FIGO）制定的宮頸癌分期標準，Ⅱb76例，Ⅲ期99例。所有患者經病理活檢確診，且均為首次接受根治性放射治療；Karnofsky功能狀態評分（KPS）均≥70分。采用隨機數字表法分成兩組，其中100例行體外三維適形調強放療（IMRT）+HDR-ISBT（A組），75例行IMRT+常規后裝近距離放療（B組）。HDRISBT的放射源為銥源；本項目經我院倫理學委員會批準，患者在治療前均簽署知情同意書。兩組患者在年齡、FIGO分期、病理類型、KPS、腫瘤直徑和淋巴結轉移（影像診斷）等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組中晚期宮頸癌患者的基本情況比較（例）

1.2 方法

1.2.1 IMRT 經制作腹盆腔的體位固定膜，CT模擬定位、逐層在CT層面勾畫靶體積及危險器官。GTV為轉移淋巴結，CTV包括陰道上段1/2、宮體、宮旁、陰道旁組織和腹盆腔淋巴引流區域（腹主動脈下段、髂總、髂外、髂內、閉孔及骶前淋巴引流區）。計劃靶區（PTV）由計劃系統自動生成，分別在CTV上、下、前、后、左和右外擴1cm，同時勾畫臨近的小腸、直腸、膀胱、乙狀結腸、雙腎、脊髓及雙側股骨頭等危險器官；按照IMRT治療模式制定計劃。采用直線加速器（配備有動態多葉光柵、準直器調節放射野的不規則形狀）開始實施計劃，PTV劑量設定DT 45～50Gy，單次劑量1.8～2.0Gy，選擇能量為6MV X射線。區域淋巴結腫大給予同步加量DT至60～66Gy。

1.2.2 HDR-ISBT 體外盆腹腔三維適形調強放療照射完成處方劑量20～30 Gy后，加入HDR-ISBT。根據婦科檢查、MRI或CT等明確腫瘤范圍，初步確定進針路徑、深度、插植針數。膀胱內留置尿管，經宮頸口植入腔管，宮頸局部、陰道病灶區進針，初步插入金屬插植針，用塑料扣固定，用紗布填塞、固定經陰道插植針，夾閉尿管，經尿管向膀胱注入0.9%氯化鈉溶液150ml，飛利浦CT-SIM下行CT掃描，明確針的位置及其與腫瘤、周圍正常器官的關系，調整針的位置后再次掃描，圖像經網絡傳至核通三維后裝近距離計劃系統。依據歐洲放療學與腫瘤學協會推薦，勾畫高危臨床靶區（HRCTV），用荷蘭核通公司的PLATO放射治療逆向計劃系統調節每針各點劑量強度，形成適合靶區形狀的劑量分布。以100%等劑量線包括全部HRCTV為優秀方案，以90%等劑量線包括95%HRCTV為可接受方案。治療前膀胱充盈以推開小腸，同時減少膀胱壁受照劑量體積，陰道內填塞紗布保護部分膀胱、直腸，插植針與后裝機連接后，電腦執行優化方案實施治療。后裝治療機進行腔內后裝近距離放療，每周1次，每次靶區劑量D907Gy，共放療4次，總劑量28Gy，等效生物劑量36～40Gy。每次根據CT掃描結果重新設計治療計劃進行實施。

1.2.3 常規后裝近距離放療 膀胱內留置尿管，僅宮腔腔內置管后，夾閉尿管，經尿管向膀胱注入0.9%氯化鈉溶液150ml，CT引導勾畫靶區及危險器官。宮腔內置管，每次A點劑量7 Gy，每周1次，共放療4次，A點總劑量28 Gy，等效生物劑量36～40 Gy。電腦執行該計劃實施治療。

1.2.4 同步放化療 在放射治療期間，給予順鉑30mg/m2，每周1次，共5次。

1.3 療效評價 放化療后3～6個月，按照2005年WHO實體瘤療效統一評價標準[5]評價療效：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD），CR+PR為治療有效。急慢性不良反應評價標準依據1993年美國腫瘤放射治療協作組織分級標準。

1.4 統計學處理 使用SPSS19統計軟件，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 治療效果 所有患者完成后裝近距離治療，每周1次。A組宮腔內置管后單純經宮頸插植50例，經宮頸合并會陰插植3例，經宮頸合并陰道插植47例；經會陰插植針深度4～6cm，經陰道插植針深度2～6cm。B組常規單純腔內置管放療75例。近期療效：A組CR95例，PR 2例，SD1例，PD 2例；B組CR 55例，PR 10例，SD 4例，PD 6例。腫瘤直徑＜4cm時，A組與B組有效率分別為100.00%（37/37）和96.67%（29/30），兩組差異無統計學意義（P=0.448）；腫瘤直徑≥4cm時，A組與B組有效率分別為95.24%（60/63）和80.00%（36/45），兩組差異有統計學意義（P=0.026）。

2.2 不良反應 所有患者均未出現內出血、感染、穿刺針插入膀胱或腸腔等并發癥，且均無Ⅳ級不良反應。A組部分患者出現輕中度膀胱反應、直腸反應、骨髓毒性等不良反應，但均能耐受。晚期不良反應以Ⅳ級腸瘺、尿瘺為主，見表2。

表2 兩組患者放化療后不良反應（例）

2.3 隨訪結果 2012年3月1日至2015年3月30日通過住院復查病歷、門診記錄、電話隨訪等方式進行隨訪，A組死亡1例，死因為骨轉移、肺轉移；B組死亡2例，死因為肺轉移1例，局部未控與遠處轉移1例。A組與B組2年生存率分別為90.14%和88.37%。

3 討論

中晚期宮頸癌主要治療手段是放療，且治療效果滿意，5年總生存率達65%[8]。而腔內后裝放療方式是放射源直接在HRGTV內照射，對局部病灶區域給予較高劑量照射，高劑量靶區覆蓋了腫瘤體積，靶區外劑量迅速下降，與距離的平方呈反比，降低了靶區以外正常組織的受量，明顯減少了不良反應的發生。CT引導下核通三維組織間插植腔內后裝近距離計劃系統中，插植針可根據CTV形態任意排列，通過重建各針三維位置來定義GTV、CTV及危險器官的位置和受量，使用逆向治療計劃系統優化各點的駐留時間，從而調節每一點的劑量，使合成的劑量與治療的靶區高度適形，不僅使腫瘤區受到高劑量的精確照射成為可能，而且避免了靶區漏照或正常組織接受過多劑量照射，療效滿意[9]。Fokdal等[10]認為三維圖像引導下組織間插植治療計劃能改善體積劑量直方圖（DVH）各項參數，且臨床插植過程方便、快捷。由于插植針多，駐留點復雜，正向方案優化困難，基于CT圖像的逆向計算有助于優化方案[11]。從劑量學及放射生物學來說，組織間插植圖像優化能使正常組織受照劑量達到最小[12]。因此，Sharma等[13]認為組織間插植引導下后裝放療與傳統后裝放療相比，劑量學優勢明顯。有研究認為與外照射調強放療相比，宮頸癌插植腔內后裝治療的腫瘤中心區劑量更高，膀胱、直腸充盈程度對劑量分布影響更小，而治療體位、呼吸運動對劑量分布無影響[14]。對于不適合進行單純腔內后裝近距離放療的宮頸癌患者，組織間插植治療能提高PTV的高劑量區覆蓋，減少腫瘤周圍正常組織的受量[15]。有研究認為CT引導下三維腔內后裝放療中，膀胱容量不影響靶區體積及劑量分布，對子宮、陰道、尿道影響不大，但膀胱充盈后會明顯減少膀胱、小腸、直腸的劑量[16]。本研究IMRT+ HDR-ISBT組患者均順利完成治療，無明顯放療反應。當腫瘤直徑≥4cm時，IMRT+HDR-ISBT組有效率高于IMRT+常規后裝近距離治療組。IMRT+常規后裝近距離治療組腫瘤直徑≥4cm時，有效率低；考慮與每次后裝以A點為參考點給予7Gy劑量照射腫瘤病灶4次后，HRGTV太大使得A點以外靶區總劑量不足有關，建議增加腫瘤局部照射劑量。本研究結果顯示IMRT+HDRISBT組有輕中度膀胱反應、直腸反應、骨髓毒性等不良反應，但均能耐受。葉偉軍等[17]對25例盆腔復發性宮頸癌患者進行CT引導下盆腔插植近距離放療，近期療效較好，且不良反應均可耐受，與本研究結果一致。

綜上所述，HDR-ISBT提高了高劑量不規則靶區的適形度，對膀胱、直腸、乙狀結腸等周圍重要組織器官具有保護作用，當腫瘤直徑較大時，急性不良反應較輕，近期療效滿意，值得推廣。

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Clinical value of CT-guided high-dose-rate interstitial brachytherapy for advanced cervicaI carcinoma

LI Xiaowen. MUYASI Tuergan. HUO Wen. Department of Radiotherapy. Affiliated Cancer Hospital of Xinjing Medical University. Urumqi 830011. China

Objective To analysis clinical value of CT-guided high-dose-rate interstitial brachytherapy(HDR-ISBT)for advanced cervical carcinoma．MethodsOne hundred and seventy five patients with advanced cervical carcinoma were enrolled in the study,including 100 cases(group A)treated with CT-guided HDR-ISBT and 75 cases(group B)treated with routine brachytherapy．ResultsThere were 95 cases of CR,2 cases of PR,1 case of SD and 2 case of PD in group A,and 55 cases of CR,10 cases of PR,4 cases of SD and 6 cases of PD in group B．The difference between the two groups was significant in tumor diameter greater than or equal to 4cm(95．24%vs 80．00%,P=0．026)．Some patients of group A occurred acute bladder and rectal adverse reactionsand marrow suppression,but tolerable．ConclusionCT-guided HDR-ISBT is superior to routine brachytherapy for advanced cervical carcinoma with tumor diametergreater than or equal to 4cm and the adverse effects are tolerable．

Cervical carcinoma High-dose-rate interstitial brachytherapy CT-guided

2015-03-17）

（本文編輯：陳丹）

新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目（2012211A047）

830011 烏魯木齊，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院婦科放療二病區

李小文，E-mail：lixiaowen1026@sohu.com.com