經皮內鏡下腰椎間盤切除術治療極外側型腰椎間盤突出癥

丁偉國 徐衛星 盧笛 宋紅浦 許新偉

經皮內鏡下腰椎間盤切除術治療極外側型腰椎間盤突出癥

丁偉國 徐衛星 盧笛 宋紅浦 許新偉

目的 評價經皮內鏡下腰椎間盤切除術(PELD)治療極外側型腰椎間盤突出癥（FLLDH）的可行性和有效性。方法2014年7月至2015年8月采用PELD治療FLLDH患者10例，其中椎間孔內型7例,椎間孔外型3例。于術前、術后1d、術后1個月及末次隨訪時進行視覺模擬評分（VAS）及日本骨科協會（JOA）評分，末次隨訪時按改良Macnab標準評價臨床療效。結果 患者術后1d、1個月及末次隨訪時的VAS及JOA評分分別與術前比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。改良Macnab標準評價臨床效果，其中優4例，良4例，可2例。10例患者末次隨訪時癥狀均無復發。結論 PELD治療FLLDH可獲得良好的近期效果，且安全、微創。

腰椎間盤突出癥 內鏡 腰椎間盤切除術

極外側型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是指脫出或突出的椎間盤組織位于椎間孔內或椎間孔外，從而導致神經根在椎間孔內，或椎間孔外區受到脫出或突出椎間盤組織的直接機械性壓迫或炎性刺激，造成同節段神經根支配區劇烈的下肢放射性疼痛，同時還伴有不同程度的神經功能損傷。FLLDH是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，在臨床工作中容易漏診及誤診。隨著高清晰CT和MRI的應用，對該病的診斷率顯著提高。手術治療是FLLDH保守治療無效后的最佳方法，近年來微創外科手術不斷用于治療FLLDH，其具有創傷小、住院時間短、療效好、恢復快和不會造成椎管內粘連等優點。2014年7月至2015年8月本科采用經皮內鏡下腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療FLLDH患者10例，術后療效較好，現總結如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇在本科采用PELD治療的FLLDH患者10例，其中男6例，女4例；年齡35～65歲，平均46.2歲。10例患者均表現為單側放射性下肢疼痛為主，4例伴輕度至中度腰痛；6例L4神經根支配區皮膚痛覺改變（其中4例痛覺減退，2例痛覺過敏），3例L5和1例L3神經根支配區皮膚痛覺減退；7例伸膝肌力及膝腱反射減弱；7例股神經牽拉試驗陽性。均行腰椎X線平片和動力位攝片、CT和MRI檢查，顯示單節段椎間孔內或孔外型腰椎間盤突出。無骨性椎間孔、中央椎管狹窄、關節突增生肥大、脊柱不穩、滑脫、椎間盤鈣化；椎間孔內型（大部分突出髓核位于椎間孔內）7例，椎間孔外型（大部分突出髓核位于椎間孔外）3例，無游離髓核組織；L4～56例，L3～41例，L5-S13例。保守治療8周無效，保守治療不足8周者根性癥狀嚴重或神經損害體征明顯。無同部位手術史。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，保持腹部懸空。通過術前CT和X線透視確定皮膚進針點，距棘突中線8～10cm（因突出髓核類型、節段水平和體型差異而不同），C型臂X線機定位標記解剖結構在背部皮膚的投射。采用1%利多卡因局部麻醉皮膚、髂嵴上方筋膜和關節突復合體。C型臂X線機監透插入18G穿刺針。針尖靠近下位椎弓根上方、上關節突前方和尾側椎體上終板。根據突出椎間盤類型和節段，在正側位C型臂X線機透視下調整穿刺針。椎間孔內型突出者穿刺針選擇外側入路，與水平面成15°～25°夾角進針，針尖在正位X線透視下位于椎弓根中線，側位X線透視下位于椎體后緣前。椎間孔外型突出者穿刺針選擇偏后外側入路，與水平面成25°～35°夾角進針，針尖在正位X線透視下位于椎弓根內緣，側位X線透視下位于椎體后緣前方。當穿刺針尖抵達突出椎間盤部位后，在纖維環周圍注入少量0.5%利多卡因，穿刺針繼續進入椎間盤中央，取出針芯，注入對比劑、美藍（9∶1）混合液行椎間盤造影。0.8mm導絲插入后取出穿刺針，輕微旋轉逐級插入擴張套管，將出行神經根推移工作區域。將直徑7mm的工作道沿擴張管插入，尖端缺口朝向出行神經根，輕錘工作通道插入椎間盤內。正側位X線透視下確定工作通道位置正確。在連續液體（0.9%氯化鈉溶液3 000ml中加入慶大霉素16萬U和腎上腺素1mg）沖洗下用內鏡觀察，發現藍染變性髓核，用髓核鉗抓持取出突出椎間盤組織，徹底清除藍染髓核。椎間孔外型突出通常由多塊組成，盡可能清除徹底。將工作通道逐步后退至纖維環外，移至椎間孔內和椎間孔外部分，旋轉尖端缺口觀察硬膜外腔，切除部分纖維環，清除超出纖維環范圍的非游離髓核。直視下探查確保充分減壓出行神經根，硬膜外腔無殘留突出椎間盤組織。采用射頻消融成形髓核和纖維環。射頻頭電凝出血點控制椎管內和神經根周圍出血。最后，輕微旋轉工作通道逐步退出，進一步檢查出行神經根減壓充分，縫合切口，敷料覆蓋。

1.3 術后處理 術后1～3d常規使用甘露醇、地塞米松（5mg，靜脈滴注，2次/d）和抗生素治療，第2天開始腰圍保護離床活動，1個月內避免從事體力活動。

1.4 臨床評價 術前、術后1d、1個月及末次隨訪時進行視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分。末次隨訪時按改良Macnab標準評價臨床療效，優：股神經牽拉試驗、直腿抬高試驗陰性，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：股神經牽拉試驗、直腿抬高試驗陰性，肌力4+級，偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活；可：股神經牽拉試驗、直腿抬高試驗較術前明顯改善，肌力4級，腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術前后無變化甚至加重，需使用止痛藥。如果患者隨訪期間任何時間進行二次手術，則結果評價差。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件；VAS及 JOA評分以表示，組間比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 患者手術前后的VAS及JOA評分 10例患者手術經過順利，無轉化為開放性手術病例。手術時間65～135（85）min，術后住院時間3～8（6.5）d，無手術并發癥，隨訪2～13（6.7）個月。患者術后1d、1個月及末次隨訪時的VAS及JOA評分分別與術前比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表1。改良Macnab標準評價臨床效果，其中優4例，良4例，可2例。10例患者末次隨訪時癥狀均無復發。

表1 患者手術前后的VAS及JOA評分（分）

2.2 典型病例分析

例1 女，44歲。因腰痛伴左下肢疼痛3個月入院。入院查體：腰部壓痛，左下肢放射至小腿內側及足背，左下肢直腿抬高40°（+），加強試驗（+），左下肢肌力無殊，病理反射未引出。MRI示：L4～5椎間盤突出，如圖1a和b所示。診斷：L4～5FLLDH（孔內型）。患者行椎間孔鏡治療。采用TESSYS技術穿刺針與水平面成15°～25°夾角進針，針尖在正位X線透視下位于椎弓根中線，側位X線透視下位于椎體后緣前方，如圖1c和d所示，圖1e所見顯露L5行走根。

例2 女，44歲。因腰痛伴右下肢疼痛3個月加重10d入院。入院查體：腰部壓痛，右下肢放射至小腿外側及足背，右下肢直腿抬高30°（+），加強試驗（+），右下肢肌力無殊，病理反射未引出。MRI示：L5-S1椎間盤突出，如圖2a和b所示。診斷：L4～5FLLDH（孔外型）。患者行椎間孔鏡治療。采用YESS技術穿刺針選擇偏后外側入路，與水平面成25°～35°夾角進針。針尖在正位X線透視下位于椎弓根內緣，側位X線透視下位于椎體后緣前方，工作套管位于椎間盤內，如圖2c和d所示，后逐步退出工作套管如圖2e所見顯露L5出口根及S1行走根。

圖1 例1椎間孔內型FLLDH患者術前術中如上圖所見[a：橫斷位磁共振顯示極外側椎間盤突出（箭頭所指）；b：矢狀位磁共振顯示極外側椎間盤突出（箭頭所指）；c：術中經皮內鏡工作套管建立后正位圖像；d：術中經皮內鏡工作套管建立后側位圖像；e：術中經皮內鏡下顯示神經根（箭頭所指）]

圖2 例2椎間孔外型FLLDH患者術前術中如上圖所見[a：橫斷位磁共振顯示極外側椎間盤突出（箭頭所指）；b：矢狀位磁共振顯示極外側椎間盤突出（箭頭所指）；c：術中經皮內鏡工作套管建立后正位圖像；d：術中經皮內鏡工作套管建立后側位圖像；e：術中經皮內鏡下顯示神經根（箭頭所指）]

3 討論

FLLDH于1974年最早由Abdullah等[1]報道，是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，占全部腰椎間突出癥的1%～12%，臨床少見。其發生率國內外報道不一，且約30%的患者首次易被誤診[2]。隨著臨床醫生對該疾病認識的不斷提升和高質量CT及MRI等在臨床的廣泛應用，該疾病的漏診、誤診率已顯著減少[3]。通常根據突出椎間盤所在位置，可將FLLDH進一步分為兩種類型，即椎間孔內型和椎間孔外型。周躍等[4]通過觀察發現在FLLDH中，有些突出或脫出的腰椎間盤不僅位于椎間孔內，而且也脫出或突出到椎間孔外，造成雙神經根受壓的臨床癥狀和體征。因此，其將FLLDH分為3型：椎間孔內型（Ⅰ型）、椎間孔外型（Ⅱ型）和混合型（Ⅲ型）。髓核自纖維環內突出后即向外上方壓迫發出椎間孔的神經根，椎弓根和/或椎間孔韌帶限制神經根移動，致使神經根容易受壓而引起癥狀。背根神經節常與神經根一道受壓，下肢放射痛通常相當嚴重。由于FLLDH有向外上移位傾向，CT和MRI檢查均應包括椎間孔區。椎間孔內型突出可同時存在出行和下行神經根損害臨床表現，本組7例椎間孔內型突出中1例伴有下行神經根體征，但是以出行神經根臨床表現為主。

對于臨床癥狀重、影像學診斷明確、經保守治療效果不明顯的患者，應盡早手術治療。而Ⅰ型FLLDH由于脫出移位的髓核直接壓迫了椎間孔和椎間孔外區域相對固定的腰神經，持續劇烈的根性疼痛很難緩解，手術治療常為最佳選擇[5]。傳統手術方法包括經椎板間隙入路、經椎弓峽部入路、經小關節入路、經椎板側方入路和椎管成形術等[6]。椎板間開窗術是最經典的手術入路，通常需部分切除骨結構，牽拉肌肉、出行神經根及背根神經節，這種入路可能會導致術后嚴重的背痛，約2%～4%的患者需進行椎間融合[7]。不少學者主張經中線椎板間隙入路，但是由于在多數椎間孔內型和孔外型突出中，椎間盤游離碎塊向上外移位，因此需要擴大椎板切除范圍，破壞關節突基底，可能造成骨折，從而影響運動節段穩定性，可導致脊柱退變加重、脊柱不穩和滑脫等后期并發癥，術后患者滿意率并不高[8]。傳統的開放手術還有創傷大、出血多、肌肉剝離范圍大、脊神經背側支損傷概率高、術后常發生肌纖維瘢痕化、肌肉萎縮及腰背肌無力綜合征等弊病[9]。目前觀點來看，治療FLLDH手術入路的選擇要因人而異，需要有充足的手術技巧經驗，還要有術前細致的影像學檢查，以充分顯示腰椎間盤突出的部位。

相對傳統開放手術治療來說，近些年來研究大都集中在微創治療FLLDH。Kotil等[10]研究發現，運用椎間盤鏡手術方式治療L5-S1極外側型椎間盤突出癥，滿意率可以達到92.9%，且無一例出現腰椎不穩。劉剛等[11]研究表明，經椎間孔內鏡下治療FLLDH，療效明顯，VAS評分顯著下降。Choi等[12]首先通過術前影像資料確定穿刺針靶點，根據突出椎間盤部位選擇進針點和走向，治療41例FLLDH，成功率92%。本組采用PELD治療10例FLLDH患者，近期隨訪結果優良率達到80.0%，且無并發癥發生。因此，本研究認為依據突出椎間盤部位決定穿刺和工作通道放置是非常重要的。對于椎間孔外型的突出，穿刺針尖應位于椎間孔外和椎間盤后緣前方，進針點和角度相對靠內和垂直；對于椎間孔內型的突出，穿刺針尖應位于椎弓根中線和椎間盤后緣，進針點和角度相對靠外和水平，即穿刺針和工作通道均應以突出椎間盤為靶點。本研究操作過程中重點在清除脫出纖維環裂口外的髓核，擴大切除部分纖維環，充分切除出口神經根周圍和硬膜外腔變性髓核，徹底減壓神經根，同時對行走根進行探查，避免髓核殘留而使癥狀殘留。對于FLLDH，建議常規美藍染色，這樣在手術中可以較為清晰地辨認髓核組織，術中就不會盲目抓取工作套管周圍組織，損傷神經根。同時工作套管建立后，采用射頻針清理工作套管周圍組織，這樣既可以止血又可以了解周圍組織軟硬情況，對于軟組織用射頻針開路，發現美藍染色藍色組織即為髓核，可以用抓鉗抓取。由于突出髓核與出口神經根緊貼，因此在抓取髓核過程中應與患者進行充分交流，如出現下肢根性癥狀加重應及時調整工作套管方向，采用神經剝離器分離周圍組織，探尋神經根。由于FLLDH一般突出均較小，因此術中不必追求抓取多髓核，術中探查神經根松弛即可。

無論與傳統開放手術比較，還是與顯微椎間盤切除以及顯微內鏡下椎間盤切除手術比較，PELD治療FLLDH具有更加微創的優點，出血極少。局部麻醉安全可靠，通過內鏡下充分清除突出椎間盤，直接減壓神經根，患者術后即可感受到神經根癥狀改善。采用PELD，組織損傷輕，術后次日患者可離床活動并出院。PELD是治療FLLDH的一種安全有效的微創技術。但對骨性椎間孔、中央椎管狹窄、關節突增生肥大、脊柱不穩、滑脫、椎間盤鈣化者不宜采用此方法治療。此治療方法應用中應注意：（1）術者需經過培訓掌握一般經皮穿刺和內鏡操作技術；（2）具備良好的與FLLDH相關的局部解剖知識和三維分析能力；（3）嚴格掌握手術適應證及禁忌證；（4）強調術中X線透視定位的重要性，必要時重復透視；（5）術中操作要輕柔仔細，避免損傷出行神經根和椎管內結構。

總之，PELD治療FLLDH不僅具有切口小、出血少、組織創傷輕和術后恢復快等優點，而且視野清晰、操作安全可靠，同時可充分解除神經根的壓迫，是一種安全有效的治療方法。另外，手術過程中準確的穿刺和術中仔細的操作是手術成功的關鍵。

[1] Abdullah A F,Ditto E W,Byrd E B,et al.Extreme lateral lumbar disc herniation.Clinical syndrome and special problems of diagnosis[J].J Neruosurg,1974,41(2):229-234.

[2] Montinaro A.The microsurgicalapproach to extraforaminallumbar disc herniations:an analysis of 15 cases[J].Journal of NeurosurgicalSciences,2004,48(48):23-29.

[3] 王洪偉,李長青,周躍.極外側型腰椎間盤突出癥的微創治療進展[J].中國矯形外科雜志,2011,19(13):1104-1107.

[4] 周躍,王健,初同偉,等.極外側型腰椎間盤突出癥的微創外科治療[J].中華骨科雜志,2007,27(4):241-247.

[5] 丁宇,阮狄克,王鵬建,等.極外側型腰椎間盤突出癥臨床特點及分型意義[J].脊柱外科雜志,2007,5(2):92-95.

[6] 戴力揚.極外側型腰椎間盤突出癥[J].中華外科雜志,1998(36):597-599.

[7] Postacchini F,Cinotti G,Gumina S.Microsurgical excision of lateral lumbar disc herniation through an interlaminar approach[J]. Journal of Bone&Joint Surgery British Volume,1998,80(2):201-207.

[8] Ryang YM,Rohde I,Ince A,et al.Lateral transmuscular or combined interlaminar/paraisthmic approach to lateral lumbar disc herniation?Acomparative clinicalseries of48 patients[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(7):971-976.

[9] Kim D Y,Lee S H,Chung S K,et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005,30(1): 123-129.

[10] Kotil K,Akcetin M,Bilge T.A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations:A prospective study[J].J SpinalDisord Tech,2007,20(2):132-138.

[11] 劉剛,趙建寧.經椎間孔內鏡下椎間盤摘除術初步體會[J].頸腰痛雜志,2009,30(2):106-109.

[12] ChoiG,Lee S H,Bhanod A,et al.Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc herniations:extraforaminal targeted fragmentectomy technique using working channel endoscope[J].Spine,2007,32(5):93-99.

Treatment of far lateral lumbar disc herniation with percutaneous endoscopic lumbar discectomy

DING Weiguo,XU Weixing,LU Di, et al.Department of Orthopaedic Surgery，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310012,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and efficacy of treatment for far lateral lumbar disc herniation（FLLDH）with percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD). Methods From July 2014 to August 2015,10 FLLDH patients were treated with PELD.There were 7 cases of intraforaminal disc herniation,3 cases of extraforaminal disc herniation.When preoperation,1 day after operation,1 month after operation and last follow-up,the patients were had visual analogue scale(VAS) score and Japanese Orthopaedic Association(JOA)score,according to the modified Macnab criteria to evaluate the clinical efficacy of final follow-up. Results The VAS scores and JOA scores of patients between preoperation and after operation were repectively,The differences were statistically significant(all P＜0.01).The clinical outcomes were determined using a modified Macnab criteria,which revealed that 4 patients had excellent result,4 had good,2 had fair.When the last follow-up 10 patients had no recurrence of symptoms. Conclusion PELD could achieve satisfactory short-term clinical results in treating FLLDH and is a safe and efficacious minimally invasive surgical technique.

Lumbar disc herniation Endoscopes Lumbar discectomy

2016-04-07）

（本文編輯：陳麗）

浙江省醫藥衛生研究項目（2016KYA056）

310012 杭州，浙江省立同德醫院骨傷科

丁偉國，E-mail：dfm0324@163.com