支氣管肺泡灌洗在小兒難治性支原體肺炎診治中的臨床應(yīng)用

陳云龍 張藝

支氣管肺泡灌洗在小兒難治性支原體肺炎診治中的臨床應(yīng)用

陳云龍 張藝

目的 觀察和評(píng)估支氣管鏡行肺泡灌洗在小兒難治性支原體肺炎中的療效。方法 對(duì)確診為難治性支原體肺炎患兒86例，按是否接受纖維支氣管鏡術(shù)進(jìn)行肺泡灌洗分為治療組44例和對(duì)照組42例。對(duì)照組患兒常規(guī)給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，阿奇霉素10mg/（kg·d）靜脈滴注5～7d，合并細(xì)菌感染的患兒加用阿莫西林克拉維酸鉀100mg/（kg·d），炎癥反應(yīng)重的患兒應(yīng)用甲強(qiáng)龍2mg/（kg·d）。治療組患兒在此基礎(chǔ)上，采用Olympus 3C40型纖維支氣管鏡，給予37℃0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療。結(jié)果 治療組平均熱程（8.72±2.76）d，對(duì)照組為（12.42±1.16）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.214，P＜0.05）；治療組平均咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間（10.67±1.84）d，對(duì)照組為（14.27±1.89）d，治療組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.994，P＜0.05）；治療組和對(duì)照組的影像學(xué)恢復(fù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.868，P＜0.05）；治療組2周內(nèi)總有效率達(dá)93.18%，而對(duì)照組僅為61.90%，治療組的總有效率高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，OR=8.410，95%CI：2.230～31.717）。結(jié)論 應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗能有效縮短小兒肺炎的發(fā)熱時(shí)間及促進(jìn)肺部體征的恢復(fù)，提高治療效果。

支氣管肺泡灌洗 支原體肺炎 纖維支氣管鏡

支原體肺炎是肺炎支原體感染導(dǎo)致的兒童急性下呼吸道感染性疾病，且有逐年增加的趨勢(shì)，主要通過呼吸道飛沫傳播，平時(shí)見散發(fā)病例，全年均有發(fā)病，冬春季較多，在非流行年約占小兒社區(qū)獲得性肺炎的10%～20%，流行年份則高達(dá)30%以上[1-2]，已成為社區(qū)獲得性肺炎的主要病原之一。近年來，由于大環(huán)內(nèi)脂類抗生素耐藥性增強(qiáng)，支原體肺炎治療難度增加，特別是難治性支原體肺炎。目前臨床上纖維支氣管鏡術(shù)已在兒科廣泛應(yīng)用，筆者對(duì)難治性支原體肺炎患兒采用支氣管鏡檢查肺泡灌洗治療，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院兒科2010年2月至2015年8月診斷為難治性支原體肺炎患兒86例，男50例，女36例，年齡3～14（6.6±2.3）歲。所有患兒均有明顯高熱、咳嗽，肺部CT檢查提示有一側(cè)或雙側(cè)實(shí)變影，支原體PCR檢查陽性，和（或）支原體抗體陽性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周，患兒病情未見好轉(zhuǎn)）；（2）患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重（除嚴(yán)重肺部病變外還可伴有肺外多系統(tǒng)損害）；（3）病程較長(zhǎng)（一般可超過3～4周），甚至遷延不愈，而且其中相當(dāng)一部分是重癥支原體肺炎[2]。將86例患兒按是否行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)分為治療組和對(duì)照組。治療組44例，其中男26例，女18例，平均（6.8±2.6）歲。對(duì)照組42例，其中男24例，女18例，平均（6.4±2.5）歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患兒均給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，阿奇霉素10mg/（kg·d）靜脈滴注5～7d，合并細(xì)菌感染的患兒加用阿莫西林克拉維酸鉀100mg/（kg·d），炎癥反應(yīng)重的患兒應(yīng)用甲強(qiáng)龍2mg/（kg·d）。治療組患兒在此基礎(chǔ)上，采用Olympus 3C40型纖維支氣管鏡，經(jīng)鼻、會(huì)厭到氣管及各段、亞段開口，給予37℃0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療。根據(jù)患兒的病情決定纖維支氣管鏡灌洗的次數(shù)，每例患兒灌洗2～5次，每次灌洗5～10ml，灌洗液總量不超過5ml/kg。灌洗液回收至一次性無菌收器，30min內(nèi)送檢。用于細(xì)胞學(xué)常規(guī)檢查及病原學(xué)培養(yǎng)。術(shù)中注意患兒生命體征，出現(xiàn)低氧血癥、呼吸、心率等異常時(shí)暫時(shí)停止操作，穩(wěn)定后繼續(xù)操作，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而導(dǎo)致未能完成病例。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 觀察兩組患兒平均熱程、平均咳嗽轉(zhuǎn)歸時(shí)間和影像學(xué)恢復(fù)時(shí)間。治療效果按照衛(wèi)生部頒發(fā)臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。痊愈∶患兒體溫、呼吸道癥狀及體征正常，實(shí)驗(yàn)室檢查血象、C反應(yīng)蛋白（CRP）均恢復(fù)正常；有效：患兒體溫逐漸下降，呼吸道癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均有顯著性改善；無效∶治療前后體溫?zé)o變化甚至升高，呼吸道癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯改善甚至加重，復(fù)查胸部X線或CT檢查未見肺不張范圍縮小?？傆行?（痊愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)算OR值及95%CI。

2 結(jié)果

2.1 治療組纖維支氣管鏡檢查結(jié)果 灌洗液細(xì)胞學(xué)常規(guī)檢查涂片可見：以炎性細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞46.30%，淋巴細(xì)胞21.40%，巨噬細(xì)胞36.40%，嗜酸細(xì)胞1.10%。急性期以中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增高為主。鏡下改變以支氣管內(nèi)膜炎癥為主，病變部位黏膜充血水腫，黏膜粗燥，管壁縱行皺褶、可見多少不等的黏性分泌物；可見黏膜濾泡樣增生。其中葉（段）支氣管開口痰栓堵塞、通氣不良有23例，葉（段）支氣管開口腫脹狹窄16例，縱行皺襞18例，管壁黏膜小結(jié)節(jié)樣突起8例，塑型痰栓3例，肉芽增生1例。

2.2 兩組患兒癥狀體征的比較 治療組患兒一般在發(fā)熱1周左右行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，兩組患兒平均熱程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.214，P＜0.05）；治療組平均咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 8.994，P＜0.05）；兩組患兒的影像學(xué)恢復(fù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.868，P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患兒癥狀體征及影像學(xué)恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組患兒臨床總有效率的比較 治療組患兒在2周內(nèi)治愈35例，有效6例，2周內(nèi)總有效率達(dá)93.18%，而對(duì)照組僅為61.90%。治療組的總有效率高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，OR=8.410，95%CI：2.230～31.717），見表2。

表2 治療組與對(duì)照組臨床總有效率比較

3 討論

肺炎支原體（MP）是介于病毒與細(xì)菌之間、最小能自我復(fù)制的病原微生物，是兒童和青少年上下呼吸道感染的常見病原體，可導(dǎo)致廣泛的肺及肺外表現(xiàn)[3]。肺炎支原體肺炎（MPP）治療上常規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，有喘憋、感染中毒、胸腔積液及炎癥反應(yīng)重的患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療[4]。近年來，隨著一些MP耐藥性菌株的出現(xiàn)，造成了有效抗生素的失效，患者病情往往加重甚至危及生命，這一類肺炎稱之為難治性支原體肺炎[5]。丁俊麗等[6]認(rèn)為，相對(duì)于支氣管肺炎，支原體感染所致節(jié)段性肺炎更易出現(xiàn)于年長(zhǎng)兒，具有熱程長(zhǎng)、平均住院日長(zhǎng)、病情重等特點(diǎn)。肺泡支氣管灌洗是在纖維支氣管鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，為肺部疾病的研究和診治提供了一個(gè)新思路。纖維支氣管鏡能夠直接到達(dá)病變部位，通過鏡頭可以很直觀方便的評(píng)估病變情況。同時(shí)，對(duì)于感染灶和膿液滯留的部位，能夠用0.9%氯化鈉注射液沖洗稀釋，然后再負(fù)壓吸引排出，減輕了呼吸道的阻塞和改善呼吸道通氣情況，臨床癥狀能夠迅速緩解[7]。

本研究中，治療組患兒在2周內(nèi)痊愈35例，有效6例，有效率高達(dá)93.18%，而對(duì)照組僅為61.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在治療組的44例患兒中，只有少數(shù)幾例患兒需要進(jìn)行2次以上的支氣管肺泡灌洗，分析原因?yàn)椴〕踢^長(zhǎng)或病情較重所導(dǎo)致，大多數(shù)患兒只需要1次支氣管肺泡灌洗即可緩解病情，達(dá)到治療目的。在施行肺泡支氣管灌洗過程中，未見有患兒出現(xiàn)氧飽和度下降、出血等并發(fā)癥，安全性較好。術(shù)后1周后對(duì)照組中不少患兒的抗生素使用已足療程，但其臨床癥狀仍未得到有效緩解，其住院時(shí)間常在3周以上。而施行了支氣管肺泡灌洗的治療組患兒多數(shù)可在2周內(nèi)出院，縮短了療程。

在本次的對(duì)比研究中，對(duì)于難治性支原體肺炎的患兒，采用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)的對(duì)癥治療，且其安全性較好，縮短了療程，能夠有效避免各種并發(fā)癥出現(xiàn)，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，小兒纖維支氣管鏡檢查是一項(xiàng)安全有效的技術(shù)，有助于兒科呼吸道危重和疑難疾病的診斷和治療，在兒科領(lǐng)域有很廣泛的應(yīng)用前景。難治性支原體肺炎患兒治療除應(yīng)用抗生素、加用糖皮質(zhì)激素外，當(dāng)肺部病變遷延不愈、肺實(shí)變而需早期行纖支鏡檢查及支氣管肺泡灌洗治療。

[1] 江載芳,申昆玲,沈穎.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:1280-1281.

[2] 林俊宏,鄧力.難治性肺炎支原體肺炎纖維支氣管鏡介入治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2013,28(12):886-887.

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[6] 丁俊麗,王亞亭.不同類型支原體肺炎臨床特點(diǎn)分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,46(8):808-810.

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Bronchoalveolar lavage in treatment of children with refractory mycoplasma pneumonia

CHEN Yunlong,ZHANG Yi.Department of Pediatrics,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of bronchoalveolar lavage in treatment of children with refractory mycoplasma pneumonia. Methods Eighty six children with refractory mycoplasma pneumonia were divided into study group (n=44)and control group(n=42).Both groups received azithromycin 10mg/(kg·d)i.v for 5～7d,in cases with bacterial infection amoxicillin clavulanic acid potassium 100mg/(kg·d)was added and methylprednisolone 2mg/(kg·d)for thoses with severe inflammatory response.On the basis of above treatment,children in study group also underwent bronchoalveolar lavage with 37℃0.9%sodium chloride solution using Olympu 3C40 fiber bronchoscopy. Results The average durations of fever were 8.72±2.76 d in study group,and 12.42±1.16 d in control group (t=8.214,P＜0.05).The average cough alleviating time in study group was significantly shorter than that in control group(10.67±1.84 d,14.27±1.89 d,t=8.994,P＜0.05).There was significant difference in radiological image recover time between study group and control group(χ2=7.868,P＜0.05).The total effective rate in study group was higher than that in control group(93.18%,61.90%,P＜0.05,OR=8.410,95%CI=2.230～31.717). Conclusion Bronchoalveolar lavage can enhance therapeutic effect,reduce cough alleviating time and promote lung functions in children with refractory mycoplasma pneumonia.

Bronchoalveolarlavage Mycoplasma pneumonia Fiber bronchoscope

2015-11-13）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014ZA079）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院兒科

張藝，E-mail：yzhang03@126.com