ICU急性出血性腦卒中早期預后因素分析

何園園 周相蓮 張小秋 許林海 張麗萍

ICU急性出血性腦卒中早期預后因素分析

何園園 周相蓮 張小秋 許林海 張麗萍

目的 探討ICU急性出血性腦卒中（ICH）患者早期預后及其影響因素，為臨床治療提供參考。方法 收集ICU急性ICH患者110例，隨訪觀察3個月的臨床轉歸情況，采用簡化Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評定患者的肢體運動功能，功能獨立性量表（FIM）評定患者的日常生活活動能力，并分析影響因素。結果 ICH患者FMA評分30～77（51.37±7.33）分，第25、50和75百分位數分別為46、51和57分；FIM評分28～99（76.72±10.67）分，第25、50和75百分位數分別為72、77和84分。患者年齡、出血部位、出血量、發病時意識障礙、肺部感染、早期綜合康復治療、肢體痙攣和肩部并發癥等因素在FMA評分中差異均有統計學意義（均P＜0.05）；患者的年齡、出血部位、出血量、發病時意識障礙、肺部感染、早期綜合康復治療、大小便失禁、吞咽障礙、肢體痙攣、肩部并發癥、感覺障礙、失用、失語和抑郁等因素在FIM評分中比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。多元線性回歸分析結果顯示，發病時意識障礙（P=0.008）、肺部感染（P=0.001）、早期綜合康復治療（P=0.021）和肢體痙攣（P=0.000）是ICH患者肢體運動功能的獨立影響因素；早期綜合康復治療（P=0.012）、大小便失禁（P=0.006）、吞咽困難（P=0.000）、肢體痙攣（P=0.008）、失用（P=0.000）和抑郁（P=0.000）是ICH日常生活活動能力的獨立影響因素。結論 ICU急性ICH患者預后的影響因素包含多個方面，臨床可根據這些因素評估患者的病情，制訂有針對性的措施以改善患者的功能預后，提高患者的生活質量。

重癥監護室 急性 出血性腦卒中 預后

腦卒中是常見的成人致殘性疾病之一，是全球除心血管疾病外第二大致死性疾病，且由于人口結構的變化和腦卒中的主要危險因素控制不足，未來腦卒中患者的數量會逐漸增加，給家庭和社會帶來了巨大的負擔[1]。其中急性出血性腦卒中（intracerebral hemorrhage，ICH）占腦卒中的10%～15%，具有起病急、發病快、預后不良的特點，常發生在發病后的第1小時內，出現嚴重神經功能惡化[2]，使得早期ICH患者需ICU的監護治療。近年來，隨著臨床診療水平和重癥監護技術的發展，早期重癥ICH患者的生存率較以往有較大提升；但急性期過后常遺留不同程度的神經功能缺損癥狀，尤其是肢體運動功能障礙，嚴重影響患者日常生活活動能力及生活質量[3]。筆者回顧了110例ICU急性ICH患者的臨床資料，探討ICH預后的影響因素，為改善ICH患者的肢體運動功能及提高日常生活活動能力提供可能的臨床依據，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年1月在溫州醫科大學附屬第二醫院ICU治療的ICH患者110例，男76例，女34例；年齡45～85（61.38±10.67）歲；ICU平均住院天數（16.91±7.23）d，平均總住院天數（42.60±10.15）d。納入標準：符合第4屆全國腦血管疾病學術會議制度的診斷標準[4]；首次腦卒中導致一側肢體癱瘓；經頭顱CT或MRI檢查明確診斷為腦出血；生命體征穩定，無明顯認知功能障礙。排除標準：病情不穩定；蛛網膜下腔出血及有腫瘤、外傷引起的顱內出血；合并其他神經系統疾病（如多發性硬化）或肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤者；有明顯認知功能障礙。

1.2 方法 所有患者發病后均收住ICU監護治療，采集患者的一般資料及病情，包括年齡、性別、出血部位、出血量、發病時意識障礙、肺部感染、呼吸機輔助通氣及ICU住院天數。給予常規藥物治療，有手術指征者行手術治療，積極防治感染，預防并發癥，糾正水電解質平衡等。生命體征穩定后轉入神經內科或康復科繼續治療，其中71例患者在常規治療的基礎上增加綜合康復治療，包括神經促通技術（如Bobath技術、Brunnstrom技術、PNF技術）、運動再學習技術、強制性誘導運動療法、作業療法及功能性電刺激療法等，促進患者神經損傷的恢復；采集可能影響患者肢體運動功能和日常生活活動能力（ADL）的因素，包括早期康復治療情況、大小便失禁、吞咽困難、肢體痙攣、肩部并發癥（肩關節半脫位、肩痛和肩-手綜合征）、感覺障礙、失用、失語和卒中后抑郁。以患者入院時為起點，隨訪至3個月為終點。

1.3 評定標準 隨訪3個月后采用簡化Fugl-Meyer肢體運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）評定患者的肢體運動功能，包括上肢33項，下肢17項，每項得分0～2分，總積分最高分為100分，最低分為0分，總積分越高，表明肢體運動功能越好。采用功能獨立性量表（Function independent measure，FIM）評定患者ADL，包括6個方面，共18項，分別為13項運動性ADL和5項認知性ADL，評分采用7分制，即每一項最高分為7分，最低分為1分。總積分最高分為126分，最低分為18分，總積分越高，表明患者獨立性越好，依賴性越小。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；采用多元線性回歸分析法篩選肢體運動功能和ADL的的獨立影響因素。

2 結果

2.1 FMA及FIM評分結果 110例ICH患者FMA評分30～77（51.37±7.33）分，第25、50和75百分位數分別為46、51和57分；FIM評分28～99（76.72±10.67）分，第25、50和75百分位數分別為72、77和84分。

2.2 不同影響因素間FMA及FIM評分的比較 患者年齡、出血部位、出血量、發病時意識障礙、肺部感染、早期綜合康復治療、肢體痙攣和肩部并發癥等因素間FMA評分比較差異均有統計學意義；患者年齡、出血部位、出血量、發病時意識障礙、肺部感染、早期綜合康復治療、大小便失禁、吞咽障礙、肢體痙攣、肩部并發癥、感覺障礙、失用、失語和抑郁等因素間FIM評分比較差異均有統計學意義，詳見表1。

2.3 相關因素的多元線性回歸分析 采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析，并用強制回歸檢驗。以FMA分值為應變量，選擇單因素分析有統計學意義的變量年齡（＜60歲=0，≥60歲=1）、出血部位（1個部位出血=0，2個部位出血=1）、出血量（＜20ml=1，20～50ml= 2，＞50ml=3）、發病時意識障礙（無=0，有=1）、肺部感染（無=0，有=1）、早期綜合康復治療（無=0，有=1）、肢體痙攣（無=0，有=1）和肩部并發癥（無=0，有=1）為自變量，結果顯示，進入回歸方程的變量有4個，回歸方程Y（FMA評分）=57.642-2.765×發病時意識障礙-3.9×肺部感染+2.454×早期綜合康復治療-6.729×肢體痙攣，見表

2。以FIM分值為應變量，選擇單因素分析有統計學意義的變量年齡、出血部位、出血量、發病時意識障礙、肺部感染、早期綜合康復治療、大小便失禁、吞咽障礙、肢體痙攣、肩部并發癥、感覺障礙、失用、失語和抑郁為自變量，結果顯示，進入回歸方程的變量有6個，回歸方程Y（FIM評分）=89.654+0.969×早期綜合康復治療-1.561×大小便失禁-8.278×吞咽困難-3.335×肢體痙攣-5.189×失用-6.641×抑郁，見表3。

表1 不同影響因素間FMA及FIM評分的比較

因素失用n F M A評分（分）t / F值P值F I M評分（分）t / F值P值有無失6 1 4 9 5 1 . 1 1 ± 7 . 9 8 5 1 . 6 9 ± 6 . 4 9 -0 . 4 1 1 0 . 6 8 2 7 1 . 1 8 ± 1 0 . 5 2 8 3 0 6 1 ± 5 . 7 2 -7 . 4 3 1 0 . 0 0 0語有無抑5 1 5 9 5 1 . 1 4 ± 7 . 6 4 5 1 . 5 8 ± 7 . 1 1 -0 . 3 1 2 0 . 7 5 6 7 0 . 3 5 ± 1 1 . 8 3 8 2 . 2 2 ± 5 . 2 0 -6 . 6 3 3 0 . 0 0 0郁有無3 9 7 1 5 0 . 6 7 ± 7 . 6 1 5 1 . 7 6 ± 7 . 1 9 -0 . 7 4 8 0 . 4 5 6 6 8 . 2 8 ± 1 1 . 4 7 8 1 . 3 5 ± 6 . 6 7 -6 . 5 3 4 0 . 0 0 0

表2 影響腦卒中患者FMA評分的多元線性回歸分析結果

表3 影響腦卒中患者FIM評分的多元線性回歸分析結果

3 討論

腦卒中后由于上運動神經元性癱瘓，大腦支配的高級中樞運動功能受到抑制，導致患者一側肢體出現異常運動模式和肌張力增高現象，上肢常出現屈肌痙攣，下肢出現伸肌痙攣，這種聯帶的運動模式嚴重影響患者的軀體功能和生活質量。目前，偏癱肢體功能障礙的評定中，簡化FMA通過采用聯帶運動模式和脫離聯帶運動模式來評定運動控制的功能水平；而在ADL評定中，FIM能詳細、精確地反映殘疾水平和需要幫助的量，不僅能評價由于運動功能損傷而致的ADL能力障礙，而且能評價認知功能障礙對日常生活的影響[5]。因此，FMA及FIM能夠反映ICH對患者造成的功能障礙水平。

影響患者FMA及FIM的因素有很多，本研究結果顯示，FMA與患者年齡、出血部位、出血量、發病時意識障礙、肺部感染、早期綜合康復治療、肢體痙攣和肩部并發癥有關；FIM與患者年齡、出血部位、出血量、發病時意識障礙、肺部感染、早期綜合康復治療、大小便失禁、吞咽障礙、肢體痙攣、肩部并發癥、感覺障礙、失用、失語和抑郁有關。本研究顯示，老年組（≥60歲）FMA及FIM評分低于非老年組（＜60歲），說明年齡與ICH預后相關，年齡越大，卒中后運動功能及日常生活活動能力越差，與相關報道一致[6-7]；合并2個部位出血和較多的出血量比1個部位出血和較少的出血量預后差，大量研究證實[8-9]，多灶性腦出血腦組織受損廣泛，腦水腫嚴重，病情一般較重，且更容易發生卒中相關肺炎，導致預后不良；急性期肩痛、肩關節半脫位及肩-手綜合征等肩部并發癥可導致ICH患者早期FMA及FIM降低，研究表明[10]，肩部并發癥多數發生于發病早期，一旦出現，將影響患者主動參與功能訓練及日常生活活動，患者的心理狀態也將受到影響，甚至抑郁，生活質量降低。本研究單因素分析還得出卒中后感覺障礙和失語也影響患者的功能預后，卒中后軀體感覺障礙使患者失去了對身體某些部位的空間定位感覺，喪失對運動方向和范圍的感覺，出現平衡障礙和姿勢異常，影響日常生活活動能力；而失語也使患者出現語音交流能力障礙，影響對基本日常生活需求的表達，導致生活質量下降。

為排除混雜干擾因素的影響，本研究采用多元線性回歸分析顯示，發病時意識障礙、肺部感染、早期綜合康復治療和肢體痙攣是ICH患者肢體運動功能的獨立影響因素；早期綜合康復治療、大小便失禁、吞咽困難、肢體痙攣、失用和抑郁是ICH日常生活活動能力的獨立影響因素。腦卒中的嚴重程度直接影響患者的預后，Navarrete-Navarro等[11]通過多中心、前瞻性的研究得出ICH后意識障礙的嚴重程度是影響早期功能恢復的決定性因素之一，本研究也顯示，ICH早期FMA與發病時意識障礙獨立相關。由于ICU收住的ICH患者多伴有不同程度的意識障礙，長期臥床、咳嗽反射及吞咽反射減弱，極易引起墜積性肺炎及肺部感染等并發癥，有資料顯示[12]肺部感染是早期重癥腦血管病預后不良的關鍵因素，本研究也獲得類似結果，因此應盡早針對感染征象采取必要的措施。

腦卒中發生后，由于中樞性癱瘓導致患者肢體肌張力增高，常出現痙攣的表現，這種增高的肌張力可降低患者肢體的活動范圍，影響動作的協調性，使患者的隨意運動能力減弱，本研究顯示，肢體痙攣是患者預后不良的獨立危險因素。大量研究證實[13-14]，功能狀態或疾病嚴重程度是腦卒中患者生活質量重要的影響因子，本研究證實，卒中后大小便障礙、吞咽困難和失用是FIM的獨立影響因素。卒中后抑郁是本次研究中篩選出的另一個影響FIM的獨立危險因素，卒中后抑郁狀態常使患者情緒低落，參與日常生活和功能鍛煉的積極性降低，而改善患者的情緒能夠對患者的長期生活質量提高產生積極的影響[15]。

大量臨床實踐證明，ICH患者在急性期并且趨于平穩之后，早期康復治療對ICH的功能恢復有積極的促進作用，介入時間越早，越有利于促進中樞神經系統的功能重組，幫助患者適應環境，提高患者的ADL[16]；而且ICU早期康復介入也是安全、可行和有效的，并且有利于患者肢體功能的恢復，減少并發癥，改善患者的長期預后[17]；早期科學合理的康復訓練能提高中樞神經系統的可塑性，可較好的挖掘損傷的修復潛力，促進神經突觸再生，加速神經功能障礙的恢復，減低患者的依賴程度，提高生活質量[18-20]。本研究也證實，早期康復介入是ICH功能恢復的有利因素。

綜上所述，ICU對急性ICH的早期預后是多種因素共同作用的結果。本研究單因素和多因素分析表明，早期疾病的嚴重程度和高齡是預后不良的危險因素，而減少并發癥和積極的康復治療干預可以改善患者的功能障礙。這為臨床評估患者的病情并制定有針對性的措施提供理論支持，但仍需要大量的臨床實踐來驗證這些因素的作用，有待以后研究中進一步完善。

[1] Bonita R,Mendis S,Truelsen T,et al.The globalstroke initiative[J]. Lancet Neurol,2004,3(7):391-393.

[2] Rodr guez-Ya nez M,Castellanos M,Freijo M M,et al.Clinical practice guidelines in intracerebral haemorrhage[J].Neurologia, 2013,28(4):236-249.

[3] 劉敏,方向華.腦卒中后殘疾的研究進展[J].中華流行病學雜志,2013, 34(11):1146-1150.

[4] 全國第四屆腦血管疾病學術會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,299(6):379.

[5] 惲曉平.康復療法評定學[M].北京:華夏出版社,2005:378-381.

[6] 柴宗舉,孫紅衛,亓自強,等.出血性腦卒中術后患者近期預后及其死亡風險方程[J].實用醫學雜志,2012,28(7):1091-1094.

[7] Jeng J S1,Huang S J,Tang S C,et al.Predictors of survival and functional outcome in acute stroke patients admitted to the stroke intensive care unit[J].J NeurolSci,2008,270(1-2):60-66.

[8] 劉宇.76例急性多灶性腦出血的臨床分析[J].中國醫學創新,2012,9 (20):6-7.

[9] 劉劍立,王立輝,王耀山,等.高血壓腦出血部位與臨床表現分析[J].中國實用內科雜志,2004,24(6):352-353.

[10] 胡永善.運動療法應用研究進展[M].北京:人民衛生出版社,2010: 198-199.

[11] Alonso A1,Ebert AD,Kern R,et al.Outcome Predictors of Acute Stroke Patients in Need of Intensive Care Treatment[J].Cerebrovasc Dis,2015,40(1-2):10-17.

[12] 趙玉琴,文安娟,田素革.腦出血患者預后的影響因素分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(24):47-49.

[13] Hackett M L,Anderson C S.Determinants of quality of life in the acute stage following stroke[J].Psychiatry Investig,2012,9(2): 127-133.

[14] Abubakar S A,Isezuo S A.Health related quality of life of strokesurvivors:experience of a stroke unit[J].Int J Biomed Sci,2012,8 (3):183-187.

[15] Katona M,Schmidt R,Schupp W,et al.Predictors of health-related quality of life in stroke patients after neurological inpatient rehabilitation:a prospective study[J].Health QualLife Outcomes, 2015,13(1):58.

[16] 褚聞來,褚正民,施明,等.出血性腦卒中術后偏癱患者的早期康復治療[J].浙江醫學,2012,34(8):631-634.

[17] Rochester C L.Rehabilitation in the intensive care unit[J].Semin Respir Crit Care Med,2009,30(6):656-669.

[18] Overman J J,Carmichael S T,Thomas Carmichael.Plasticity in the injured brain:more than molecules matter[J].Neuroscientist, 2014,20(1):15-28.

[19] Veerbeek J M,van Wegen E,van Peppen R,et al.What is the evidence for physical therapy poststroke?A systematic review and meta-analysis[J].PLoS One,2014,9(2):e87987.

[20] 倪福琴,潘曉琴,王紅雷.早期康復訓練對腦卒中患者生活質量的影響[J].浙江醫學,2014,36(22):1887-1888.

Early prognostic factors of patients with acute intracerebral hemorrhage in intensive care unit

HE Yuanyuan,ZHOU Xianglian,ZHANG Xiaoqiu,et al.Department of Intensive Care Unit，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000, China

【 Abstract】 Objective To analyze the early prognostic factors of patients with acute intracerebral hemorrhage (AIH)in intensive care unit(ICU). Methods One hundred and ten ICH patients admitted in ICU were recruited and followed up for 3 months.The outcomes of patients were assessed with Simple Fugl-Meyer Assessment(FMA)and Function Independent Measure(FIM).The groups were compared with independent samples t-test and one-way ANOVA test.The multiple liner regression analysis were used to assess the independent determinants of FMA and FIM. Results The mean FMA score of patients was 51.37±7.33(range 30～77),the 25th,50th and 75th percentile were 46,51 and 57,respectively.The mean FIM score of patients was 76.72±10.67(range 28～99),the 25th,50th and 75th percentile were 72,77 and 84,respectively.Univariate analysis showed that age,lesion and volume of ICH,disorders of consciousness,pulmonary infection,early rehabilitation,limb spastic and shoulder complications were significantly associated with FMA scores(P＜0.05);while age,lesion and volume of ICH, disorders of consciousness,pulmonary infection,early rehabilitation,bladder and bowel dysfunction,dysphagia,limb spastic, shoulder complications,sensory dysfunction,apraxia,aphasia and post-stroked depression(PSD)were significantly associated with FIM scores(P＜0.05).Multiple linear regression analysis showed that the disorders of consciousness(t=-2.715,P=0.008), pulmonary infection(t=-3.475,P=0.001),early rehabilitation (t=2.338,P=0.021)and limb spastic(t=-6.016,P=0.000)were independent determinants for FMA scores;while early rehabilitation(t=2.569,P=0.012),bladder and bowel dysfunction(t=-2.821, P=0.006),dysphagia(t=-5.388,P=0.000),limb spastic(t=-2.698,P=0.008),apraxia (t=-3.789,P=0.000)and PSD(t=-4.805, P=0.000)FIM were independent determinants of FIM scores. Conclusion The prognosis of ICH patients in ICU are influenced by multiple factors.According to these factors,the corresponding measures should be taken to improve the prognosis and the quality of life of ICH patients.

Intensive care unitAcute Intracerbralhemorrhang Prognosis

2015-12-11）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325000 溫州醫科大學附屬第二醫院重癥監護室（何園園、周相蓮、張小秋），護理部（張麗萍）；溫州市中心醫院康復科（許林海）

何園園，E-mail：nursingwz@163.com