成人消化道出血合并惡性腫瘤患者出血病因分析

劉峰 袁波 蘇巧俐 李肖

成人消化道出血合并惡性腫瘤患者出血病因分析

劉峰 袁波 蘇巧俐 李肖

由于人口老齡化和環境污染等問題，我國過去10年惡性腫瘤發病率和病死率均呈明顯上升趨勢。據2014年世界衛生組織發布的數據顯示，僅2012年中國新增307萬癌癥病例，約有220萬人死亡[1]。由于腫瘤浸潤、轉移、手術、放化療等因素，惡性腫瘤患者并發消化道出血風險增加，消化道內惡性腫瘤患者和終末期惡性腫瘤患者尤為突出。而消化道出血是常見危急重癥，是惡性腫瘤患者病情加重、甚至死亡的重要原因。本文主要探討消化道出血合并惡性腫瘤病例出血的病因及原因，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇四川大學華西醫院2008年11月至2010年5月所有出院病例中主要診斷為消化道出血的患者1 093例，其中惡性腫瘤218例（19.95%），男153例，女65例，年齡25～92（61±14）歲；青年（25～44歲）30例，中年（45～59歲）69例，老年（60～92歲）119例。納入標準：18歲以上成年患者；因消化道出血入院或住院期間發生消化道出血；患有或曾患有全身各個系統的惡性有侵襲性的腫瘤，包括實體器官腫瘤、血液系統腫瘤，包括病理確診病例和臨床確診的惡性腫瘤病例。排除標準：脂肪瘤、子宮肌瘤、胃腸息肉等所有非侵襲性的良性腫瘤病例（有惡性腫瘤病史的病例除外），癌前病變病例，嬰幼兒病例。因反復出血住院的同一患者若出血原因一致只按1例次處理，不反復納入。所有病例中,上消化道出血154例（70.64%），下消化道出血64例（29.36%）；癌性出血130例（59.63%），非癌性出血88例（40.37%）；腫瘤位于消化道內143例（65.60%），腫瘤位于消化道外75例（34.40%）；臨床表現為腹痛188例（86.24%），黑便124例（56.88%），嘔血96例（44.04%），便血 64例（29.36%）；行消化內鏡檢查 143例（65.60%），病理活檢87例（39.91%），手術治療47例（21.56%），腸系膜血管造影檢查6例（2.75%），僅行影像學確診36例（16.51%）；好轉或痊愈187例（85.78%），自動出院21例（9.63%），死亡10例（4.59%）。

1.2 結果

1.2.1 非惡性腫瘤性消化道出血病因及分布 非惡性腫瘤性消化道出血88例，患有或既往患有惡性腫瘤病史，具體出血病因及分布見表1。

表1 非惡性腫瘤性消化道出血病因及分布

在88例非惡性腫瘤性消化道出血患者中，常見腫瘤依次為：肝癌（39例）、胰腺癌、子宮內膜癌、胃癌、結腸癌、食管癌。其中消化道內腫瘤20例（22.73%），其余68例均為消化道外腫瘤（77.27%）。39例肝癌患者均合并不同程度肝硬化，其中出現食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血34例（87.18%）。

1.2.2 惡性腫瘤性消化道出血病因及分布 惡性腫瘤性消化道出血130例，出血病因及分布見表2。

表2 惡性腫瘤性消化道出血病因及分布

1.2.3 前10位出血病因 合并表1和表2出血病因可見消化道出血合并惡性腫瘤患者前10位出血病因依次為：胃癌，肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病，結腸腺癌，食管癌，小腸間質瘤，胃間質瘤，消化性潰瘍，消化道淋巴瘤，放射性腸炎，結腸息肉。

1.2.4 上消化道、下消化道出血病因及分布 將表1和表2中出血病因按上消化道出血和消化道出血進一步分析，得出上消化道出血合并惡性腫瘤常見出血病因為：胃癌，肝硬失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血，食管癌，胃間質瘤，消化性潰瘍。而下消化道出血合并惡性腫瘤常見出血病因為：結腸腺癌，小腸間質瘤，放射性腸炎，結腸息肉。

2 討論

消化道出血是消化道惡性腫瘤的主要臨床表現或首發癥狀，腫瘤的直接浸潤、轉移、手術、治療、應激等易引起消化道大出血，加重病情，甚至加速患者死亡。2014年世界衛生組織公布的腫瘤數據顯示2012年全球最常見的惡性腫瘤，男性依次為：肺癌、前列腺癌、結直腸癌、胃癌、肝癌；女性依次為：乳腺癌、結直腸癌、肺癌、宮頸癌、胃癌，我國較全球其他國家胃癌、肝癌、食管癌的發病率、病死率更高，數據顯示2012年我國新增胃癌病例和相關死亡人數均已超過全球的40%，新增肝癌和食管癌患者約占全球一半，其死亡人數分別占全球的51%和49%[1-2]。胃癌、食管癌等消化道惡性腫瘤患者往往以消化道出血為首發表現，而肝癌終末期消化道出血風險也明顯增加。Maluf-Filho等[3]報道，惡性腫瘤患者消化道出血后30d內病死率高達44.9%，因此消化道出血患者應積極篩查消化道惡性腫瘤，醫護人員對伴消化道出血的惡性腫瘤患者應高度重視，積極診療。

既往有關消化道出血與惡性腫瘤關系的文獻報道較少。中國醫師協會急診醫師分會在發布的2015年急性上消化道出血急診診治流程專家共識中總結：腫瘤性出血占全部上消化道出血的5%，79%腫瘤患者的首發癥狀為出血，其中75%在出血時已有轉移病灶[4]。本研究中所有病例均表現為不同程度消化道出血，腫瘤性出血占消化道出血的11.89%，較上述研究高。Lightdale等[5]認為上消化道出血的主要病因為出血性胃炎和惡性腫瘤。2013年Maluf-Filho等[3]研究147例惡性腫瘤合并上消化道出血患者，結果惡性腫瘤為上消化道出血第一因素，其他依次為：靜脈曲張破裂，消化性潰瘍，胃十二指腸黏膜糜爛性炎。將本研究中常見上消化道出血病因中的腫瘤因素合并，發現上消化道出血中病因排名依次為：惡性腫瘤（胃癌+食管癌+胃間質瘤）、食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血，消化性潰瘍，與Maluf-Filho等[3]研究基本符合。

既往研究大多根據部位不同將消化道出血分為上消化道出血及下消化道出血，近年來小腸鏡、膠囊內鏡及影像學等的發展，將消化道進一步分成上、中、下消化道[6]，而上消化道出血中又因為出血原因的不同分為靜脈曲張性上消化道出血和非靜脈曲張性上消化道出血[7]。與常見消化道出血病因比較：上消化道出血最常見病因依次為消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂，急性糜爛性胃炎，胃癌[8-13]。而本研究中發現上消化道出血合并惡性腫瘤患者，常見出血病因為：胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病、食管癌、胃間質瘤。下消化道出血根據國家地區及人種不同有較大差異，西方國家研究多以腸道憩室出血、炎性腸病最常見[14-16]，我國多數報道以結直腸癌、炎性腸病、結腸息肉為主要病因[8，10]。而本研究中發現下消化道出血合并惡性腫瘤患者的常見出血病因為：結腸腺癌，小腸間質瘤，放射性腸炎，結腸息肉。

本研究中，入選病例均患惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史，但其中40.37%為非癌性出血?；仡?8例非癌性出血患者發現：以消化道外惡性腫瘤為主，肝癌、胰腺癌、子宮內膜癌居前3位，提示該3類腫瘤消化道出血風險高，其中，87.18%的肝癌患者出現消化道出血。我國是乙肝大國，有近3億乙肝患者和乙肝病毒攜帶者，乙肝后肝硬化肝癌發病率高，肝癌患者往往合并肝硬化及食管胃底靜脈曲張[17]。肝硬化時食管胃底靜脈怒張、管壁變薄、凝血功能障礙、脾亢血小板降低、胃黏膜屏障破壞，加之飲食不當、用藥不當等因素使食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血風險明顯增高，患者往往出血量大，常規止血困難，病死率高。

我國和東亞地區胃癌發病率較世界其它地區明顯增高[1]，胃癌已經成為我國發病率和病死率居首的惡性腫瘤。本研究中，胃癌出血發病率最高。胃部較其他消化道管腔更大，腫瘤生長空間充足，早期胃癌往往無明顯癥狀，早期臨床診斷困難，大多數胃癌發現時已為晚期，且瘤體較大，累及廣泛，腫瘤組織缺血壞死明顯，加之胃黏膜保護屏障破壞，胃酸腐蝕刺激，胃癌大出血較食管癌、結腸癌等風險更高，發病率更高。

惡性腫瘤出血為惡性腫瘤直接導致的消化道出血，如胃癌出血、食管癌出血等，多為消化道原發腫瘤或消化道外腫瘤浸潤轉移，也簡稱癌性出血。其余消化道出血為非惡性腫瘤出血，如食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍出血等，也簡稱非癌性出血。本研究發現消化道出血合并惡性腫瘤患者最常見出血原因為消化道原發惡性腫瘤直接導致的出血，與既往研究差別較大，分析原因為：（1）研究重點不同，之前研究大多僅分析總體消化道出血病因，本研究主要側重研究消化道出血與惡性腫瘤關系，更加突出惡性腫瘤因素對患者出血的影響；（2）全部為腫瘤病例，腫瘤性出血比例相對增加；（3）研究部位不同，以往大多研究僅就上消化道或下消化道研究分析，本研究將上、下消化道統一分析，研究范圍擴大；（4）本研究內鏡檢查率65.60%，相對較低，存在一定的假陰性。另從疾病角度分析：（1）我國消化道惡性腫瘤發病率在全身惡性腫瘤中所占比例較大，癌性出血在常見原因中比例明顯較非癌性出血大；（2）本研究老年患者較多，老年患者消化道惡性腫瘤發病率明顯較青年人高。

本研究發現，惡性腫瘤患者在消化道出血病例中占近1/5，在消化道出血合并惡性腫瘤病例中，男性患者較多，老年患者較常見，上消化道出血為主，臨床表現以腹痛最常見，惡性腫瘤大多位于消化道內。惡性腫瘤患者一旦出現消化道出血，再出血風險大，往往提示預后不良，出血后30d內的病死率高達42.9%[3]。因此在臨床工作中，醫護人員應警惕消化道出血患者并發惡性腫瘤的可能，對于惡性腫瘤患者應積極預防消化道出血。

[1] Bernard WS,Christopher P W.World cancer report 2014[M].Ly-on:International Agency for Research on Cancer,2014:18-106.

[2] 王永川,魏麗娟,劉俊田,等.發達與發展中國家癌癥發病率與死亡率的比較與分析[J].中國腫瘤臨床,2012,39(10):679-682.

[3] Maluf-Filho F,Martins Bda C,De Lima MS,et al.Etiology,endoscopic management and mortality of upper gastrointestinal bleeding in patients with cancer[J].United European GastroenterolJ,2013,1(1):60-67.

[4] 中國醫師協會急診醫師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識[J].中國急救醫學,2015,35(10):865-873.

[5] Lightdale C,Kurtz R,Sherlock P,et al.Aggressive endoscopy in critically ill patients with upper gastrointestinal bleeding and cancer[J].GastrointestinalEndoscopy,1974,20(4):152-153.

[6] Ell C,May A.Mid-gastrointestinal bleeding:capsule endoscopy and push-and-pull enteroscopy give rise to a new medical term [J].Endoscopy,2006,38(1):73-75.

[7] Gralnek I M,Dumonceau J M,Kuipers E J,et al.Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of GastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline [J].Endoscopy,2015,47(10):a1-a46.

[8] 張澍田,王擁軍.消化道出血的診治:消化道出血的診斷思路[J].中國實用內科雜志,2008,28(3):161-164.

[9] Mohammad J,Kaviani,Mohsen Pirastehfar,et al.Etiology and outcome of patients with upper gastrointestinal bleeding:A study from South of Iran[J].SaudiJournal of Gastroenterology,2010,16 (4):253-259.

[10] 索寶軍,周麗雅,丁士剛,等.急性消化道出血的病因及其相關因素分析[J].中華醫學雜志,2011,91(25):1757-1761.

[11] 蔡玲,張玫,趙丹丹,等.2056例上消化道出血病因構成及相關因素分析[J].首都醫科大學學報,2015,36(6):1-4.

[12] 竇裁鳳,劉元元,趙翀.上消化道出血病因構成、出血量估計、病因趨勢及相關因素[J].中國老年學雜志,2014,34(7):1815-1816.

[13] Shrestha U K,Sapkota S.Etiology and adverse outcome predictors of upper gastrointestinal bleeding in 589 patients in Nepal [J].Digestive Diseases&Sciences,2014,59(4):814-822.

[14] Ghassemi K A,Jensen D M.Lower GI bleeding:epidemiology and management[J].Curr GastroenterolRep,2013,15(7):333-342.

[15] Pasha S F,ShergillA,Acosta R D,et al.The role of endoscopy in the patient with lower GI bleeding[J].Gastrointest Endosc, 2014,79(6):875-85.

[16] Waseem Raja D,Imtiyaz Ahmad D,Mushtaq Ahmad K,et al.Etiology,clinicalpresentation,diagnosis and management of lower gastrointestinalbleed in a Tertiary Care Hospitalin India:Aretroprospective study[J].JournalofDigestive Endoscopy,2015,6(3): 101-109.

[17] 曹天高,盛吉芳.慢性HBV攜帶研究進展[J].浙江醫學,2014,36(8): 724-727.

2016-01-20）

（本文編輯：馬雯娜）

610041 四川大學華西醫院全科醫學科（劉峰、袁波、蘇巧俐）；中國醫學科學院腫瘤醫院介入治療科（李肖）

李肖，E-mail：simonlixiao@263.net