112例抑郁癥患者門診誤診因素分析

許紅燕 肖啟 章浩明 亢明

112例抑郁癥患者門診誤診因素分析

許紅燕 肖啟 章浩明 亢明

抑郁癥是一種高發病率、高復發率、高致殘率和高自殺率的嚴重精神疾病，同時其知曉率低、未治率高。由于社會的快速發展，生活節奏的不斷加快，生活方式的改變，抑郁、焦慮障礙患者逐漸增多，其中大多數患者以各種軀體不適為主訴至綜合醫院就診，易造成誤診，耽誤疾病治療。筆者回顧112例誤診為其他疾病的抑郁癥患者資料，分析其誤診原因，以提高抑郁癥門診診斷準確率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年1月至2015年6月在我院門診以軀體不適、失眠等主訴就診，在綜合醫院誤診為冠心病、慢性胃炎、慢性膽囊炎、頸腰椎病等其他軀體疾病患者。所有患者均經抑郁自評量表（SDS）評分＞50分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項評分＞20分。由2位主任醫師根據《中國精神疾病分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）[1]抑郁癥的診斷標準，排除各種軀體疾病、器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致的抑郁。共納入112例患者，男58例（51.8%），女54例（48.2%）；年齡24～86（48.7±11.2）歲；誤診時間1.2～8（3.8±1.1）年；過去1年內就診次數8～26（13.2±2.7）次。經臨床訪談發病前性格為內向、神經質類64例（57.1%），外向48例（42.9%）；文化程度初中以上59例（52.7%），初中以下53例（47.3%）。HAMD評分為20～35分的輕中度抑郁87例（77.7%），＞35分的重度抑郁25例（22.3%）。

1.2 臨床表現 112例患者以反復出現并經常變化的各種軀體不適癥狀就診，具有軀體癥狀表現繁多、癥狀不固定且呈晨重夕輕。經動態心電圖、纖維胃鏡、腦電圖、經顱多普勒超聲、頭顱CT及MRI等檢查亦未見明顯異常，詳見表1。

表1 112例抑郁癥患者的軀體癥狀

1.3 誤診情況 112例患者誤診中以軀體癥狀為主訴98例（87.5%），僅以單純心理癥狀為主訴14例（12.5%）；首診于心理科僅23例（20.5%），首診于臨床其他科室89例（79.5%）。臨床誤診為睡眠障礙19例（17.0%），焦慮障礙17例（15.2%），神經衰弱16例（14.3%），自主神經失調11例（9.8%），疑病癥9例（8.0%），慢性胃炎、胃竇炎8例（7.1%），冠心病7例（6.3%），血管性頭痛5例（4.4%），慢性膽囊炎4例（3.6%），頸腰椎病12例（10.7%），前列腺炎4例（3.6%）等。

1.4 誤診原因 112例患者中曾因臨床表現不典型，而未診斷為抑郁癥35例（31.2%）；長期因各種癥狀在臨床各科就診32例（28.6%）；臨床主訴以失眠就診，誤診為睡眠障礙19例（17.0%）；誤診為焦慮、疑病癥26例（23.2%）。

1.5 治療 采用藥物治療配合支持性心理治療，1次/周，4周為1個療程，予以口服文拉法辛（中國成都康弘制藥有限公司，25mg/粒）25mg/d，根據病情需要逐漸加量至150～225mg/d，或帕羅西?。ㄖ袊憬A海藥業有限公司，20mg/片）20mg/d，根據病情需要逐漸加量至40～60mg/d，有睡眠障礙的患者根據病情需要口服米氮平（中國無錫華裕制藥有限公司，30mg/片）7.5～22.5mg/晚，有入睡障礙者聯用新型非苯二氮卓類藥物唑吡坦（中國杭州賽諾菲民生，10mg/片）10mg/d。

2 結果

經抗抑郁治療8周后，痊愈54例（48.2%）（HAMD減分率75%以上），顯著進步39例（34.8%）（HAMD減分率＜75%），進步15例（13.4%）（HAMD減分率＜50%），無效4例（3.6%）。其中83例軀體不適基本緩解且HAMD評分＜7分，治療顯效率（HAMD減分率50%）為93例（83.0%），總有效率為96.4%。

3 討論

3.1 發病原因 抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要表現的情感性精神障礙，其發病與精神、心理等各種因素密切相關。抑郁障礙是綜合醫院常見的精神衛生問題之一。在綜合醫院就診的抑郁癥患者，其抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋，是基層內科醫師誤診或漏診的主要原因。另一原因是患者和醫生更關注軀體癥狀，而忽視情緒問題。本病多在易感因素基礎上遭受不良精神刺激后緩慢并隱匿起病，其發病機制中最主要的神經生物學變化基礎是腦內5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）等神經遞質減少所致。對此，臨床可通過應用選擇性5-HT回收抑制劑藥物（如帕羅西?。┩ㄟ^抑制5-HT回收而增加5-HT能以改善抑郁；也可選用5-HT、NE雙回收阻斷劑藥物文拉法辛，以增加突觸間隙5-HT、NE的濃度，改善交感神經亢進，調節副交感神經功能紊亂，從而發揮抗抑郁作用。

3.2 誤診原因分析 （1）受文化信仰、生活環境、社會等因素的影響，患者抑郁情緒被軀體癥狀所掩蓋，或以某種軀體癥狀為主，如頭痛、胸悶氣短、胃部不適、惡心、嘔吐、尿頻等；黃梅華等[2]報道在軀體化癥狀的表現形式上城鄉患者存在明顯的差異，農村患者軀體化癥狀較城市患者突出。本文中有32例（28.6%）患者長期因各種癥狀在臨床各科就診，有的長達2年之久。（2）抑郁癥的臨床表現多樣化、不典型，以軀體癥狀為主訴的抑郁癥患者多首診于綜合醫院的非精神科，軀體癥狀常累及多個系統，并具有不確定性，易造成誤診、漏診；本文中35例（31.3%）患者曾因臨床表現不典型，而未診斷為抑郁癥；另一方面，由于抑郁癥狀易與軀體疾病共病或并存，許多抑郁癥患者因精神方面癥狀隱匿而軀體不適癥狀明顯，易誤診為神經癥或某些軀體疾病。（3）臨床醫生受生物醫學模式的影響，即使患者經各科軀體癥狀治療無效，仍未考慮原來診斷的正確性，常以不符合抑郁癥診斷指標而放棄抑郁癥診斷，是造成抑郁癥誤診的又一原因；本文有19例（17.0%）臨床主訴以失眠就診，又以各種軀體癥狀為主，誤診為睡眠障礙。目前有研究認為慢波睡眠時程減少，第1個快速動眼睡眠（REM）時程增加，REM活動度增加、密度增加及強度增加等對抑郁癥的診斷有重要意義[3]。也有研究認為REM潛伏期的縮短以及其他一些REM睡眠變化可以被看作抑郁癥的生物學標記，有助于抑郁相關疾病的分類和鑒別診斷[4];對以失眠或軀體癥狀就診的患者進行必要的心理量表測試可為明確診斷提供參考依據。（4）臨床醫師受到診療時間的限制，了解病情不詳細、精神檢查簡單，雖應用抗抑郁藥物治療，但由于應用方面經驗不足，未能發揮藥物的作用；本文中26例（23.2%）患者曾使用抗抑郁藥物，但對抗抑郁藥物的治療劑量、起效時間[5]、藥物配伍、藥物反應等知識了解甚少，部分患者服藥劑量小，經常更換藥物種類；有的多種藥物合用，即使出現惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、震顫等藥物不良反應，常與本病軀體不適癥狀重疊交叉出現，易誤認為是原來病情加重，造成重復檢查、治療；仍認定軀體癥狀就是軀體器官疾病的表現，很難意識到軀體癥狀是情緒障礙的一種表現。

3.3 誤診的防范措施 （1）由于患者文化背景、教育程度、宗教信仰及個人生活習慣差異,對健康與疾病概念的片面理解,心理衛生知識的缺乏,就醫途徑的了解和對抑郁癥的認識、對精神病專科醫院存在的偏見造成了患者就醫途徑不同；表明在社區或基層廣泛加強普及抑郁癥的健康知識宣傳，提高患者和家屬對精神疾病的認識迫在眉睫，以提高人們和社會對心理健康的重視，加深人們對心理衛生知識的了解，從而培養健康的心理素質,增強對抑郁癥的識別能力。（2）加強綜合醫院各科醫師精神衛生知識的學習，提高對抑郁癥的診斷和鑒別能力；綜合醫院應普及開展精神（心理）科，精神（心理）科應加強精神衛生知識宣傳，樹立生物－社會－心理醫學模式，轉變診斷思維方式，加強院內聯絡（會診）精神醫學工作，提高綜合醫院各科醫師的精神疾病識別能力；重視和提高心理障礙的診斷及治療,提高患者治療的依從性。（3）在基層醫院門診診治過程中，應廣泛開展心理測試工作，對以失眠或各種軀體不適主訴就醫、相關醫技檢查結果陰性的患者，應給予相應的心理測試，以識別是否為抑郁、焦慮障礙；如進行抑郁自評量表（SDS）測評，分值達50分以上就應考慮有抑郁癥的可能，以便及時進行有效診治。（4）認真宣傳、貫徹抑郁癥的治療原則，針對已經明確診斷的患者，應強調足量、足療程的原則；讓各科醫師都能掌握抑郁癥的的治療原則和方法，使患者能得到合理的治療，從而提高治療依從性和臨床治愈率。

[1] 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南:山東科學技術出版社,2001:87-89.

[2] 黃梅華,李一云.不同背景抑郁障礙的影響因素及臨床特征分析[J].現代醫藥衛生,2009,25(21):3222-3223.

[3] 張娜,馬辛,王紅星.抑郁癥的多導睡眠圖研究進展[J].中華精神科雜志,2011,44(2):53.

[4] 管錦群,孫鵬,吳衛平.抑郁癥睡眠異常研究進展[J].中華保健醫學雜志,2014,16(1):64-66.

[5] 王剛.抗抑郁藥的起效時間[J].中華精神科雜志,2011,44(1):49.

2015-12-22）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311402 杭州市富陽區第三人民醫院精神科

許紅燕，E-mail:1485543163@qq.com