兩種不同入路右半結(jié)腸切除術(shù)患者圍術(shù)期情況比較

張園偉 金茂和 相程江

兩種不同入路右半結(jié)腸切除術(shù)患者圍術(shù)期情況比較

張園偉 金茂和 相程江

結(jié)腸癌為發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤發(fā)病率的10%左右[1]，目前臨床上常采用手術(shù)治療加輔助放化療。針對右半結(jié)腸癌采用的右半結(jié)腸切除術(shù)有中間入路和外側(cè)入路兩種方式[2-3]。外側(cè)入路是指先從側(cè)腹膜尋找天然間隙，然后處理血管，此方式不易損傷血管，可避免術(shù)中大出血，由易入難，安全性和操控性好；而中間入路是指先處理血管，在阻斷腫瘤血運(yùn)后切除右半結(jié)腸，更符合無瘤原則，但對解剖技術(shù)要求高，手術(shù)操作難度大。兩種入路孰優(yōu)孰劣，臨床上仍有不同看法。對此，本研究分析比較采取中間入路或外側(cè)入路右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者的圍術(shù)期情況，以期為臨床手術(shù)入路方式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2014年12月嵊州市人民醫(yī)院采取外側(cè)入路或中間入路行右半結(jié)腸切除術(shù)的結(jié)腸癌患者各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查明確腫瘤位置。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；急癥手術(shù)者，如急性腸梗阻、急性腸穿孔等；腹部有多次手術(shù)史或粘連性腸梗阻病史者；存在嚴(yán)重感染或凝血機(jī)制障礙者；存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者。采取中間入路的A組患者中男16例，女14例；年齡49～70（54.2±2.8）歲；腫瘤位于回盲部8例，升結(jié)腸16例，近肝區(qū)6例；腫瘤長徑≤5cm 20例，＞5cm 10例；腫瘤分期Ⅰ期0例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例。采取外側(cè)入路的B組患者中男15例，女15例；年齡46～72（53.2± 2.5)歲；腫瘤位于回盲部10例，升結(jié)腸14例，近肝區(qū)6例；腫瘤長徑≤5cm 22例，＞5cm 8例；腫瘤分期Ⅰ期2例，Ⅱ期12例，Ⅲ期16例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分期等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉方式相同。A組：進(jìn)腹后將患者小腸向左上腹移動，暴露升結(jié)腸系膜；提起盲腸，對腸系膜上靜脈走行的方向進(jìn)行辨認(rèn)，把覆蓋在腸系膜上靜脈上的組織和系膜切開，暴露腸系膜上靜脈；從下到上沿著腸系膜的上靜脈進(jìn)行解剖，進(jìn)入右腎筋膜與右側(cè)Toldt筋膜之間的Toldt間隙，分別在根部暴露并且結(jié)扎胃結(jié)腸靜脈干、右結(jié)腸動靜脈、回結(jié)腸動靜脈以及結(jié)腸中動靜脈右側(cè)的分支，對沿腸系膜血管而分布的脂肪組織和淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；在患者頭側(cè)打開胃結(jié)腸韌帶，結(jié)扎大網(wǎng)膜右側(cè)1/2處網(wǎng)膜血管并清掃胃竇下淋巴結(jié)；打開肝結(jié)腸韌帶的貫通Toldt間隙，從上到下將末段回腸系膜以及右側(cè)側(cè)腹膜打開；裁剪系膜，移除末端回腸10～20cm至橫結(jié)腸1/2處的腸段標(biāo)本，行橫結(jié)腸-回腸端側(cè)吻合。

B組：進(jìn)腹后將患者小腸向左上腹移動，將升結(jié)腸提起向內(nèi)上方，沿右側(cè)側(cè)腹膜和升結(jié)腸間的“黃白線”從外側(cè)往內(nèi)側(cè)進(jìn)入到右腎筋膜與右側(cè)Toldt筋膜之間Toldt間隙；找到腸系膜上靜脈主干并分別在根部暴露并且結(jié)扎胃結(jié)腸靜脈干、右結(jié)腸動靜脈、回結(jié)腸動靜脈以及結(jié)腸中動靜脈右側(cè)的分支，清掃沿腸系膜血管所分布的脂肪組織及淋巴結(jié)；在患者頭側(cè)打開胃結(jié)腸韌帶，結(jié)扎大網(wǎng)膜右側(cè)1/2處網(wǎng)膜血管并清掃胃竇下淋巴結(jié)；裁剪系膜，移除末端回腸10～20cm至橫結(jié)腸1/2處的腸段標(biāo)本，行橫結(jié)腸-回腸端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者圍術(shù)期情況，包括術(shù)中情況（手術(shù)時間、出血量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃淋巴結(jié)陽性數(shù)、手術(shù)切除平面分級[8]等）和術(shù)后情況（肛門恢復(fù)排氣時間、恢復(fù)排便時間、拔除引流管時間、引流量、開始進(jìn)食時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況的比較 見表1。

由表1可見，A組患者手術(shù)時間長于B組，而術(shù)中出血量少于B組（均P＜0.05）；A組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)、陽性數(shù)均多于B組（均P＜0.05）；A組患者手術(shù)切除平面分級優(yōu)良的比例高于B組（96.7%vs 90.0%，P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較

由表2可見，A組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、恢復(fù)排便時間、開始進(jìn)食時間、住院時間與B組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；A組患者術(shù)后拔除引流管時間長于B組，引流量亦多于B組（均P＜0.05）；A組患者發(fā)生術(shù)后早期腸梗阻1例、傷口感染1例，B組患者發(fā)生術(shù)后腹腔感染1例、傷口感染1例，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

結(jié)腸癌具有較高的發(fā)病率、病死率，目前主要采取手術(shù)為主的綜合治療手段。結(jié)腸癌手術(shù)的難點在于如何完整地切除系膜、結(jié)扎血管根部及清掃淋巴結(jié)，從而最大限度降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率。目前臨床上針對結(jié)腸癌常用的右半結(jié)腸切除術(shù)有兩種入路方式，即外側(cè)入路和中間入路。外側(cè)入路強(qiáng)調(diào)先行系膜游離，即從側(cè)腹膜沿Toldt筋膜間隙由外向內(nèi)銳性分離，直達(dá)血管根部并結(jié)扎，最后再切除腸管及其系膜。其優(yōu)勢是降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，安全操控性好；不足之處在于從外向內(nèi)分離結(jié)腸系膜的過程中容易傷及腹膜后的器官，且解剖到系膜根部血管時因人為因素導(dǎo)致結(jié)腸的冗長和解剖標(biāo)志的變化失真，給后續(xù)的淋巴結(jié)清掃帶來了困難。中間入路與外側(cè)入路不同，其強(qiáng)調(diào)先分離結(jié)扎供血血管的根部，然后由內(nèi)向外側(cè)游離，最后切除腸管及其系膜。其優(yōu)勢是先行血管的根部結(jié)扎，術(shù)中出血少，并能防止腫瘤術(shù)中遠(yuǎn)處播散，更符合無瘤原則[9]，且手術(shù)過程中將升結(jié)腸向外上側(cè)牽拉保持一定張力后，容易尋找正確的解剖平面，完成全結(jié)腸系膜的切除，避免胰腺和十二指腸的損傷[10]；其不足之處在于對術(shù)者的手術(shù)技巧及解剖要求較高，手術(shù)時間相對偏長。本研究結(jié)果顯示與B組患者相比，A組患者雖手術(shù)時間加長，但術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)切除平面分級優(yōu)良患者比例增加。

淋巴結(jié)清掃是影響結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。術(shù)中淋巴結(jié)清掃是否規(guī)范，包括各站淋巴結(jié)的清掃以及陰性淋巴結(jié)的數(shù)量等方面，這就要求術(shù)者在術(shù)中務(wù)必清掃出盡可能多的淋巴結(jié)。本研究結(jié)果顯示，在清掃淋巴結(jié)總數(shù)、陽性數(shù)方面，A組均多于B組，這說明中間入路方式在淋巴結(jié)清掃方面有著明顯的優(yōu)勢。本研究還發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)后引流量較B組多，且拔除引流管時間也偏長，筆者認(rèn)為這可能與A組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)增加，手術(shù)清掃范圍擴(kuò)大而致淋巴液滲漏有關(guān)。

綜上所述，右半結(jié)腸切除術(shù)中間入路相較于外側(cè)入路雖延長了手術(shù)時間，但減少了患者術(shù)中出血量，清掃出更多淋巴結(jié)，改善手術(shù)切除平面分級，而在術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、恢復(fù)排便時間、開始進(jìn)食時間、住院時間恢復(fù)、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面，兩種入路方式法比較并無統(tǒng)計學(xué)差異。筆者認(rèn)為盡管中間入路方式手術(shù)技巧及解剖要求較高，手術(shù)時間較長，但其貫徹了“血管優(yōu)先”及“腫瘤非接觸”原則，根治效果可能更佳。

[1] 萬德森.結(jié)直腸癌流行病學(xué)與預(yù)防[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2011,17(1):3-7.

[2] 蔣磊,孫宏治,王巍,等.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的臨床療效對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(8):871-873.

[3] 趙麗瑛,王亞楠,余江,等.腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)對比開腹手術(shù)的安全性和長期生存分析[J].中華外科雜志,2013,51(4):314-319.

[4] 中國華人民共和國衛(wèi)生部.中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范[M].北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1991.

[5] 劉祖定,伍家發(fā),劉中寧,等.腹腔鏡中間入路逆行法右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的手術(shù)要點與難點分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(8):741-743.

[6] 張廣壇,宋玉成,袁遠(yuǎn),等.手助腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中間入路與外側(cè)入路的對照研究[J].中華普通外科雜志,2012,27(12):1027-1028.

[7] 馮波,陸愛國,王明亮,等.中間入路腹腔鏡下行完整結(jié)腸系膜切除根治右半結(jié)腸癌35例可行性與技術(shù)要點分析[J].中國實用外科雜志, 2012,32(4):323-326.

[8] 張陳,魏健,楊玉輝,等.腹腔鏡“中間入路”全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌(附76例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2015(6):433-436.

[9] 韓偉峰,費(fèi)伯健,曹華祥,等.完整結(jié)腸系膜切除在中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2013(5):360-362.

[10] 趙根隆,陳裕.中間入路腹腔鏡全系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2014,13(8):645.

2016-03-10）

（本文編輯：李媚）

312400 嵊州市人民醫(yī)院肛腸外科

張園偉，E-mail：705022703@qq.com