宮頸癌根治術對育齡女性性功能、生活質量的影響初探

俞黎銘 柴蕓

宮頸癌根治術對育齡女性性功能、生活質量的影響初探

俞黎銘 柴蕓

宮頸癌是由人乳頭瘤病毒（HPV）引起的惡性腫瘤，發病率和病死率逐年上升[1]。傳統的宮頸癌根治術切除范圍大，可損傷盆腔自主神經，造成相關器官組織的生理功能減退，對患者生活質量影響較大[2]。為探討宮頸癌根治術對育齡宮頸癌患者性生活、生活質量的影響，我們對240例育齡術后患者進行隨訪，旨在為宮頸癌患者治療方案的選擇及術后的康復提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1．1 對象 2013年1月至2015年1月在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院接受根治術的240例育齡宮頸癌患者，年齡26～61（43.3±14.5）歲；214例（89.2%）患者有生育史；鱗癌183例（76.3%），腺癌31例（23.7%）；FIGO分期Ⅰb1期156例（65.0%），Ⅰb2期40例（16.7%），Ⅱa期44例（18.3%）。納入標準：（1）年齡20～50歲，術后存活＞1年；（2）FIGO分期Ⅰb～Ⅱa期；（3）接受廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結切除術，1年內無復發；（4）就診前有性生活，無影響性功能、生活質量的其他生殖系統、神經系統疾病；（5）術前、術后隨訪資料完整。

1.2 治療方法 所有患者均接受腹腔鏡下或開腹行廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結切除術，根據分期、轉移、浸潤情況輔助放化療，采用全程同步放化療或術后追加放化療。放療方案為盆腔體外照射6-MV X線，45Gy/25f，化療方法為以鉑類為基礎的聯合方案。240例患者中，12例采用了單純手術，43例采用了同步放化療，185例采用了追加放化療；42例采取系統保留盆腔自主神經根治術，術中分離、保留上腹下神經叢、下腹神經叢、內臟神經叢（盆叢和骶叢），198例未保留盆腔神經。

1.3 研究方法 患者根據《宮頸癌規范化診療指南》確診后，建立宮頸癌管理檔案，收集相關臨床資料，并進行初次問卷調查，掌握基線性功能、生活質量情況。問卷采用女性性功能量表（FSFI）[3]和宮頸癌治療功能評價表（FACT-Cx），分別評價性功能和生活質量，由經過培訓的專科醫生一對一訪談式進行調查。收集患者的治療方法、放化療次數和時間，在3、12個月后采用相同量表再次進行問卷調查。比較治療前后患者性功能、生活質量變化，比較3、12個月后的變化，比較不同手術方式、放化療組性功能、生活質量的差異。

1.4 評價工具 FSFI：包括性欲望、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性生活滿意度和性交疼痛6個維度，共19個等級式條目，總分36分，得分越高表示性功能越好。各維度的Cronbach’s系數0.76～0.87，FSFI總分＜19.6為性功能障礙。FACT-Cx：包括軀體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和宮頸癌分量5個維度，共43個條目，總分168分，得分越高生活質量越好。相關研究評價每個分量表信效度評價的Cronbach’s系數為：軀體狀況（0.80）、社會/家庭狀況（0.75）、情感狀況（0.81）、功能狀況（0.90）、宮頸癌分量（0.87），總信效度Cronbach’s系數0.84。

1.5 統計學處理 采用Epidata 3.2建立數據庫，采用SPSS 21.0統計軟件；測得計量資料采用表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 FSFI評價240例患者根治術前后性功能情況的比較 見表1。

表1 FSFI評價240例患者根治術前后性功能情況的比較

由表1可見，FSFI評價性功能治療前總分（22.9±3.5），根治術后3個月，FSFI總分顯著下降，其中性欲望、性喚起、潤滑、性交痛得分顯著下降（均P＜0.05）；1年后FSFI總分和性高潮仍低于基線（P＜0.05），性喚起低于3個月后（P＜0.05）。

2.2 FACT-Cx評價240例患者根治術前后生活質量的比較 見表2。

表2 FACT-Cx評價240例患者根治術前后生活質量的比較

由表2可見，FACT-Cx評價患者生活質量治療前總分（131.9±20.5），根治術后3個月FACT-Cx總分顯著下降，其中社會家庭、軀體狀況緯度下降顯著（均P＜0.05）；1年后FACT-Cx總分較3個月時有回升，但仍低于基線水平（均P＜0.05）。

2.3 不同治療方法對性功能、性生活質量的影響比較 見表3。

表3 不同治療方法對性功能、性生活質量的影響比較

由表3可見，比較不同治療方法、放化療對性功能、性生活質量的影響，在基線均值無統計學差異的前提下，3個月后不同放化療組、是否保留盆腔神經組間FSFI、FACT-Cx總分均值有差異（均P＜0.05）；1年后不同放化療組、是否保留盆腔神經組間FSFI總分均值仍有差異（均P＜0.05），是否保留盆腔神經組間FACT-Cx總分均值仍有差異（均P＜0.05）。

3 討論

宮頸癌在我國發病率逐漸升高，發病年齡有年輕化趨勢，對女性健康危害巨大。對于Ⅰb～Ⅱa期患者，為保證療效和遠期生存，傳統根治術選擇廣泛子宮全切+盆腔淋巴結切除+放化療治療。但根據相關研究[4]，傳統根治術對患者性功能、生活質量、生育力影響巨大，術后生育力完全喪失，性功能障礙比例高達70%～80%。隨著手術經驗累積和技術、設備進步，宮頸癌手術范圍越來越精細，腹腔鏡、新輔助化療等治療方式的應用，為降低根治術選擇、減少切除范圍創造了條件。我們根據病情和患者訴求，嘗試對部分患者采取保留盆腔自主神經根治術，最大程度保留盆腔自主功能。本研究對隨訪1年以上患者調查資料進行總結，為改善宮頸癌根治術后生活質量、促進術后康復提供參考。

本資料顯示，育齡患者根治術后性功能、生活質量顯著下降，術后1年82.1%患者達到性功能障礙標準，性功能影響較大的條目為性欲望、性喚起和陰道潤滑，生活質量影響較大的維度包括軀體狀況和社會/家庭。隨訪1年后生活質量有所改善，但性功能恢復不佳。根據相關研究[5]，宮頸癌根治術大范圍切除盆腔器官、組織、血管、神經，導致相關生理功能喪失或障礙，如陰道縮短、狹窄，造成性交疼痛和性交障礙；根治術造成自主神經切除、損傷，從而使泌尿和排泄感覺、自主控制障礙，最終導致患者術后生活質量下降；另外對宮頸癌術后患者，術后持續性康復指導和護理不足，術后性障礙治療意愿和比例較低，導致術后性功能障礙難以恢復。另根據盧艷等[6]研究，宮頸癌根治術對性生活質量的負面影響，除手術造成性生理損傷外，心理原因也是重要因素，其調查無性生活主觀意愿的患者，發現64.5%患者認為“性生活會導致癌癥復發”，32.8%患者擔心“性生活會導致疼痛和出血”。提示根治術對育齡女性性功能、生活質量影響巨大，對于20～50歲育齡女性，選擇根治性手術應慎重，并需同時采取干預護理措施改善術后性功能及生活質量。

本組結果顯示，未保留盆腔自主神經和放化療，會增加對性功能、生活質量的不良影響。盆腔自主神經支配膀胱、直腸、陰道和陰蒂，如子宮陰道叢損傷會導致外陰和陰道功能障礙，患者出現性欲下降、性喚起障礙、潤滑困難、高潮障礙等。系統性保留神經術式，通過精細的定位、辨識、分離操作，充分暴露并保留自主神經，進而保護支配的自主功能。有研究報道[7]通過腹腔鏡施術效果更好。袁春燕等[8]對保留神經根治術后患者進行長期隨訪，發現術后患者排尿、排便和性功能術后恢復迅速，遠期隨訪性功能、生活質量顯著優于傳統根治術。相關研究[9]報道保留自主神經術式，術后性功能障礙比例低于50%。目前保留神經術式已得到學界和患者認同，已歸入Q-M根治術分型的C1型在臨床中推廣。放化療會加重機體損耗，影響患者正常生理反應，放化療各種不良反應影響患者性欲望和生活質量。有研究顯示[9]，長期放化療也會加重陰道萎縮，加劇性功能障礙。

綜上所述，對育齡宮頸癌患者，在治療方式、術后護理中應充分考慮患者的生育、性功能和生活質量要求，均衡療效和不良反應的考量。同時對育齡患者應改進手術方式，提高術后生活質量，如對早期宮頸癌、性功能及生活質量要求較高患者，可采取保留生育功能術式，切除病變部分宮頸后，追加靶向低劑量放化療，將陰道上端與子宮峽部吻合改善性交障礙。根據相關研究[10]，根治術后應重視患者心理問題，糾正患者心理誤區，宮頸癌術后應鼓勵患者早日恢復性生活，可緩解陰道萎縮、纖維化、粘連等并發癥。另對術后患者需加強院外持續護理和社會支持，提供性生活指導和信息支持，降低宮頸癌治療對患者心理的不良影響，改善生活質量。

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2016-05-04）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院婦科（俞黎銘）；杭州市婦女醫院（柴蕓）