經皮腎鏡碎石術與經輸尿管鏡（聯合封堵器）碎石術治療輸尿管上段結石的臨床比較

王偉強 李升 陳映鶴

經皮腎鏡碎石術與經輸尿管鏡（聯合封堵器）碎石術治療輸尿管上段結石的臨床比較

王偉強 李升 陳映鶴

目的 比較經皮腎鏡碎石術（PCNL）與經輸尿管鏡（聯合封堵器）碎石術（URL）治療輸尿管上段結石的療效及安全性。方法 回顧性分析93例輸尿管上段結石患者的臨床資料。根據手術方式不同將患者分為兩組，A組（53例）采用PCNL治療，B組（40例）采用URL聯合封堵器治療，比較兩組患者在結石清除率、術中出血量、手術并發癥發生率、住院時間及住院費用等方面的差別。結果 兩組患者一般資料比較均無統計學差異（均P＞0.05）。A組患者較B組結石清除率高（98.11%vs 85.00%，P＜0.05），而術中出血量、住院時間、住院費用亦均高于B組（均P＜0.05）；兩組患者手術并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 PCNL及URL聯合封堵器治療輸尿管上段結石各有優缺點；可根據醫院實際情況（如器械條件）、術者習慣、患者意愿等情況選擇術式。

輸尿管結石 經皮腎鏡碎石術 經輸尿管鏡碎石術 輸尿管封堵器

輸尿管上段結石是泌尿外科常見疾病，表現為腎絞痛伴血尿，易引起上尿路積水、感染及腎功能損害，滯留超過2個月及直徑＞1cm的結石常需接受外科手術治療。隨著腔鏡技術的發展，經皮腎鏡及經輸尿管鏡碎石取石已成為治療輸尿管上段結石的主要方法。筆者采用經皮腎鏡碎石術（PCNL）或經輸尿管鏡碎石術（URL）治療輸尿管上段結石，觀察比較兩種術式的療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年1月至2014年12月溫州醫科大學附屬第二醫院及附屬義烏醫院收治的確診為輸尿管上段單側、單發結石患者93例，均通過泌尿系統B超、CT及/或尿路造影檢查明確結石的長徑、部位及患者腎功能情況，排除妊娠、心腦血管疾病、糖尿病等患者。根據手術方式不同將患者分為A、B兩組。A組患者53例，采用PCNL治療；其中男30例，女23例；年齡17～75（50.6±13.3）歲；結石長徑1.0～2.3（1.48±0.35）cm。B組患者40例，采用URL聯合封堵器治療；其中男25例，女15例；年齡29～75（51.3±12.8）歲；結石長徑0.8～2.0（1.44±0.35）cm。兩組患者性別、年齡、結石長徑比較均無統計學差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 A組患者在全身麻醉下取膀胱截石位，行膀胱鏡檢查并置入F6輸尿管導管（美國BARD公司）至腎盂，導管外接輸液器，1～1.5m高度0.9%無菌氯化鈉溶液持續灌注；改俯臥位并墊高腰部，常規消毒、鋪巾后在B超引導下行經皮腎穿刺，一般為第11肋間或第12肋下，肩胛下角線與腋后線之間的腎中盞；穿刺至目標腎盞，拔除針芯見穿刺針套管內尿液流出，證明穿刺成功；沿穿刺針套管置入金屬導絲，拔除穿刺針并用尖刀切開皮膚及部分皮下組織，用筋膜擴張器逐步擴張至F20大小，在腎鏡（德國WOLF公司）下行超聲或鈥激光碎石，術后留置腎造瘺管、雙J管及導尿管。

B組患者在全身麻醉下取膀胱截石位，在超滑導絲引導下緩慢入F8/9.8輸尿管鏡（德國WOLF公司），入鏡過程中注意沖水壓力，以能窺見管腔為基準；到達結石部位后，觀察結石大小及與周圍管腔的粘連情況，若無粘連或結石與管腔之間有間隙，將葉片處于展開狀態下的輸尿管管路封堵器（上海英諾偉公司）自輸尿管鏡工作通道插入，通過間隙處封堵結石上方；若結石被增生黏膜包裹或無明顯間隙時，先用鈥激光沿結石一側管壁進行碎石，當結石與輸尿管管壁間隙顯現后再置入封堵器；當封堵器完全超過結石上方后，向后輕拉手柄至鎖住狀態；固定結石后使用鈥激光（0.8～1.0J/ 5～10Hz）將結石擊碎至長徑＜0.3cm；完全展開封堵器葉片，將其退出體外，術后留置雙J管及導尿管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者結石清除（以術后殘余結石長徑＜0.3cm為標準）率、術中出血量（以手術前后患者Hb下降值代表）、手術并發癥（如出血、感染、腎盂損傷、輸尿管損傷等）發生率、住院時間及住院費用等。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件；計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者結石清除率、術中出血量、手術并發癥發生率、住院時間及住院費用的比較見表1。

表1 兩組患者結石清除率、術中出血量、手術并發癥發生率、住院時間及住院費用的比較

由表1可見，A組患者較B組結石清除率高（P＜0.05），而術中出血量、住院時間、住院費用亦均高于B組（均P＜0.05）；兩組患者手術并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

URL是利用人體天然腔道碎石，具有無切口、創傷小、出血少、可反復操作、康復快等優點。目前URL已成為治療輸尿管結石的主要手術方式[1-2]，尤其對于輸尿管中下段結石的處理，已成為首選手術方式，但在處理輸尿管上段結石過程中，URL存在重要缺陷（結石漂移及結石碎片殘留）[3]。輸尿管管路封堵器很好地解決了上述缺陷，使得URL成為治療輸尿管上段結石的重要手術方式之一。筆者使用的可拆卸式輸尿管管路封堵器是一種防止結石漂移的裝置。有研究表明，URL聯合封堵器治療輸尿管上段結石，結石清除率從84.5%提高到94.2%，結石漂移率從14.8%下降到3.7%，且不明顯增加手術并發癥[4]。

筆者在臨床實踐中發現使用封堵器仍不能完全避免術中輸尿管結石漂移及結石碎片殘留；URL術中結石漂移與碎石能量、結石硬度及結石近端輸尿管擴張程度密切相關；鈥激光脈沖式能量的增加可以提高碎石效率，同時也增加結石漂移率；近端輸尿管完全性梗阻伴明顯擴張，封堵器直徑明顯小于輸尿管或腎盂，封堵器無法發揮作用或使用的封堵器和輸尿管管壁之間存在明顯空隙，結石碎片仍有可能通過空隙漂移入腎盂、腎盞，造成殘留。B組患者中有1例因近端輸尿管擴張明顯出現結石漂移，改用PCNL后成功碎石；有5例出現結石碎片殘留，術后行體外沖擊波碎石術碎石。筆者總結經驗如下。（1）URL術中將封堵器插過結石是關鍵，動作要輕，否則可能將結石推走。（2）術中應盡量采用降低灌注壓、采用頭高腳低位、減小碎石能量、邊緣碎石等措施，以減少結石漂移及結石碎片殘留等情況發生。（3）術中不要試圖用封堵器拉出碎石，否則可能導致封堵器葉片破碎，甚至輸尿管損傷。（4）URL術中仍需謹慎操作，防止大出血，導致視野不清，無法碎石；進鏡需動作輕柔，絕不能使用蠻力以防止輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管出現假道等嚴重并發癥的發生；盡量減小灌注壓以防止感染性休克的發生。筆者發現B組患者術后感染發熱2例，體溫最高達39.5℃，未出現休克癥狀，改用亞胺培南抗感染治療后治愈；輸尿管壁小穿孔1例，放置雙J管，未見尿瘺等情況，但術后3個月復查有輸尿管狹窄發生，需引起重視。（5）激光功率不能太高，盡量避免直接燒灼輸尿管黏膜或試圖用激光切開輸尿管狹窄等，以減少術后發生輸尿管狹窄的概率。

PCNL可以治療所有類型輸尿管上段結石，具有創傷小、一次成功率高及結石清除率高等優點[5]，但也存在較為嚴重的并發癥如出血、感染、結腸穿孔等[6]。筆者發現A組患者術中出血明顯5例，予輸血治療，其中1例行選擇性腎動脈栓塞治療；行穿刺擴張時腎盂損傷2例，術后適當延長腎造瘺管放置時間，患者未發現有尿瘺及腎周積液等情況；出現感染性休克2例，改用亞胺培南抗感染、補液、升壓等對癥治療后治愈。筆者總結經驗如下。（1）PCNL手術相對較復雜，手術難度高，為防止損傷穿刺側腎實質、腎盂、腎臟血管等引發嚴重并發癥，穿刺及擴張深度不易過深。（2）為了減少術中、術后出血，應選擇腎盞穹窿部穿刺進針避開“血管雷區”；操作時盡量減小鞘的擺動幅度，以減少腎實質撕裂出血。（3）術前需控制尿路感染，以防止患者出現寒戰、高熱，甚至出現感染性休克。（4）若術中出血量較多，術后常規夾閉造瘺管，予抗感染、止血、輸血等保守治療，絕大部分患者出血可控制；若術后出血量較大，保守治療效果不佳等情況下，盡早行高選擇性腎動脈栓塞，以控制出血，防止切除患腎等嚴重并發癥發生。

那么臨床到底應該選擇PCNL還是URL聯合封堵器治療輸尿管上段結石？筆者的經驗是：（1）術者對兩類手術均熟練掌握下，可根據術者習慣、患者意愿選擇任一手術方式；（2）因PCNL手術難度較大，學習周期長，手術技巧較難掌握，而URL手術相對簡單、易操作、并發癥較少，對于基層醫院易于開展；（3）對于以下情況選擇URL需謹慎：輸尿管口狹窄、輸尿管結石下方輸尿管迂曲明顯等影響輸尿管鏡操作的；結石上方輸尿管擴張明顯（直徑＞1.5cm），封堵器無法完全封堵，結石易漂移入腎盂的；輸尿管上段結石并發需手術處理的腎結石等情況。

綜上所述，PCNL和URL聯合封堵器在治療輸尿管上段結石上各有優缺點，可根據患者病情、意愿及術者經驗、醫院條件等情況選擇最適合手術方式。目前隨著輸尿管軟鏡的逐漸推廣應用，輸尿管上段結石的治療方式又有了新的選擇；但基于各種軟硬件條件的限制，不可否認，PCNL和URL聯合封堵器在部分醫院及患者中仍不失為一種較好的治療輸尿管上段結石的手術方式。

[1] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)[M].北京:人民衛生出版社,2009:254-255.

[2] 張若愚,王煒,米其武,等.輸尿管上段結石微創手術方法的比較[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）,2010,4(4):311-315.

[3] Lee H,Ryan T,Teichman J M,etal.Stone retropulsion during holmium:YAG lithotripsy[J].J Urol,2003,169(3):881-885.

[4] DING H,WANG Z,DUW,et al.NTrap in prevention ofstone migration during ureteroscopic lithotripsy for proximal ureteral stones:a meta-analysis[J].J Endourol,2012,26(2):130-134.

[5] 沈偉華,徐慶康,于永濤,等.標準通道經皮腎鏡碎石術治療腎和輸尿管上段結石[J].中國微創外科雜志,2012,12(5):414-416.

[6] 陳奇,王立鶴,潘家驊,等.一種新型輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用初探[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(5):358-360.

Comparison of percutaneous nephrolithotomy with ureteroscopy combined with ureteral occlusion device in treatment of upper ureteral calculi

WANG Weiqiang,LI Sheng,CHEN Yinghe.Department of Urology,Yiwu Hospital of Wenzhou Medical University,Yiwu 322000,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy of percutaneous nephrolithotomy(PCNL)with ureteroscopic lithotomy (URL)combined with ureteral occlusion device in treatment of upper ureteral calculi. Methods The clinical data of 93 patients with upper ureteral calculi treated by PCNL(n=53,group A)or URL(n=40,group B)were retrospectively analyzed.The stone clearance rate,intraoperative blood loss,length of hospital stay,hospitalization expense and complications were compared between two groups. Results The stone clearance rate (98.11%vs 85.00%),intraoperative blood loss,length of hospital stay and hospitalization expense of group A were higher than those of group B(all P＜0.05)；while there was no significant difference in the incidence of complications between groups(P＞0.05). Conclusion PCNL and URL combined with ureteral occlusion device have their own advantages in treatment of upper ureteral calculi.The choice between two methods depends on availability of equipments,the experience of operators and the intent of patients.

Ureteric calculiPercutaneous nephrolithotomy Ureteroscopic lithotripsy Ureteralocclusion device

2015-11-30）

（本文編輯：李媚）

322000 溫州醫科大學附屬義烏醫院泌尿外科（王偉強、李升）；溫州醫科大學附屬第二醫院泌尿外科（陳映鶴）

陳映鶴，E-mail：chenyh@wzhealth.com