右美托咪啶對體外循環心內直視手術患者腦氧代謝和雙頻指數的影響

鄭莉 盧子會 俞淑萍 黃長順

右美托咪啶對體外循環心內直視手術患者腦氧代謝和雙頻指數的影響

鄭莉 盧子會 俞淑萍 黃長順

體外循環（CPB）心內直視手術期間常發生腦組織低灌注，誘發腦組織功能障礙，重者可發生腦梗死等嚴重神經系統并發癥，影響手術患者的預后，因此維持CPB期間腦組織氧供需平衡，具有重要臨床意義。有研究表明，右美托咪啶持續輸注可能有助于改善CPB復溫期的腦氧合狀況，保持腦氧供需平衡[1]。本研究擬通過監測頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動脈血氧含量（CaO2）、動脈-靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、氧攝取率（ERO2）、乳酸濃度（Lac）及腦電雙頻譜指數（BIS），觀察右美托咪啶在CPB期間對腦氧代謝及BIS值的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年10月至2015年4月擇期行CPB二尖瓣或主動脈瓣置換術患者30例，ASAⅡ或Ⅲ級，既往無肝、腎、內分泌及神經系統異常。采用隨機數字表法分為兩組：右美托咪啶組（D組）和0.9%氯化鈉溶液組（C組）。兩組患者性別構成比、年齡、體重、體表面積、ASA分級、轉流時間、主動脈阻斷時間和輔助時間均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料各指標的比較

1.2 麻醉方法 術前30min肌注嗎啡5mg、東莨菪堿0.3mg。入手術室后面罩吸氧，多功能監護儀常規監測ECG、無創血壓（NIBP）、脈博血氧飽和度（SpO2），行右頸內靜脈穿刺，放置三腔7F中心靜脈導管（深度12～13cm），及頸外靜脈開放。行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈及持續心排量（CCO）。麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管后，容量控制呼吸模式，吸入氧濃度80%，氧流量1～1.5L/min，潮氣量（VT）6～10ml/kg，吸呼比（I∶E）=1∶2，呼吸頻率（RR）10～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg。氣管插管后行鼻咽溫、肛溫、BIS及食管超聲監測。D組于氣管插管后靜脈輸注右美托咪啶0.5μg/（kg·h）至術畢。對C組給予等量0.9%氯化鈉溶液。麻醉維持：丙泊酚2～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～6μg/（kg·h）、苯磺順阿曲庫銨3mg/（kg·h）。術中根據患者情況輸注多巴胺、硝酸甘油、必要時腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農等血管活性藥物，以維持血流動力學穩定。

采用JosterHL20型體外循環機（Maquet，德國）及成人型模式氧合器（Joster，VKMO7800），CPB期間維持ACT＞480s；溫度降至鼻咽溫32℃，主動脈阻斷心臟灌注托馬斯停搏液20ml/kg，瓣膜置換期肛溫維持在28℃；復溫速度0.5℃/min，肛溫恢復至32℃，主動脈開放，CPB結束時肛溫維持在37℃；CPB期間Hct25%～30%，灌注流量2.0～2.5L/（m2·min）；α穩態血氣管理，MAP 50～80mmHg。

1.3 監測方法 分別在CPB前主動脈插管時（T1）、CPB開始后降溫至鼻咽溫（Tnp）32℃主動脈根部阻斷（T2）、肛溫降低至28℃后10min（28℃，T3）、復溫至肛溫32℃時主動脈開放（T4）及CPB結束后30min（T5）5個時點分別從頸內靜脈和橈動脈采集血樣，行血氣分析和Lac監測，同時記錄各時點的BIS值。并根據Fick公式計算CaO2、Da-jvO2和ERO2。CaO2=Hb×1.36×SaO2+0.0031×PaO2；CjvO2=Hb×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；ERO2=Da-jvO2/CaO2×100%。術后隨訪患者，記錄腦梗死等神經系統并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復設計資料采用重復測量設計方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者術后均未發現腦梗死等嚴重神經系統并發癥。兩組患者各時點腦氧代謝指標和BIS值的比較見表2。

表2 兩組患者各時點腦氧代謝指標和BIS值的比較

由表2可見，兩組患者T1時各指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；與C組比較，D組在T4時SjvO2明顯升高，Da-jvO2和ERO2明顯降低（均P＜0.05），CaO2差異無統計學意義（P＞0.05）；與T1時比較，兩組T2～5時，CaO2降低，T2、T3時Da-jvO2降低，C組T4時ERO2明顯升高，T5時ERO2明顯降低（均P＜0.05）。

兩組各時點Lac差異均無統計學意義（均P＞0.05），與T1時比較，其他各時點Lac都明顯增加（均P＜0.05）。兩組各時點BIS值差異均無統計學意義（均P＞0.05），隨著溫度下降BIS值降低，與T1時比較，T2、T3時BIS值均明顯降低（均P＜0.05）。

3 討論

CPB心內直視手術期間由于受到非搏動灌注、麻醉藥物作用、體溫改變、血液稀釋、應激反應以及手術操作的影響，破壞了機體氧供需的平衡，易發生組織缺氧和無氧代謝。低溫雖能降低機體氧耗，但在轉流量充足、體溫最低時，仍不能完全避免組織缺氧的發生[2]。本研究結果顯示，CPB降溫后Lac明顯增高，說明CPB期間存在著組織缺氧。

臨床上常通過測量SjvO2計算ERO2和Da-jvO2來反映血流和氧代謝的匹配關系[3]。本研究結果顯示，隨著溫度降低，SjvO2逐漸升高，Da-jvO2和ERO2下降，氧攝取率明顯減少，氧供相對充足；復溫過程中SjvO2逐漸下降，Da-jvO2和ERO2升高，全身代謝加強，氧耗迅速增加。CPB降溫期間，雖然氧供相對氧耗充分，但Lac兩組均明顯升高，可能與血液稀釋、降溫伴隨著氧卸載能力的降低有關[4]；復溫期SvjO2降低，ERO2明顯升高，可能與長時間低溫和非搏動性灌注，導致血管阻力增加，組織灌注血流升高相對較慢有關[5]。

本研究結果顯示，與C組比較，D組在復溫期（T4）SjvO2明顯升高，ERO2明顯降低，說明右美托咪啶持續輸注可能有助于改善CPB復溫期間的氧合狀況。有研究證實，右美托咪啶可降低術中應激反應，減少兒茶酚胺的釋放，降低代謝率[6-7]。同時右美托咪啶直接作用于腦部動脈血管平滑肌上的α受體，收縮血管，劑量依懶性地降低腦血流量，降低腦氧耗，維持腦氧供需平衡[8]。

BIS值反映大腦皮層的電活動，是監測麻醉深度的指標。本研究發現，BIS值在降溫期間逐漸降低，在相對穩定的低溫期有所上升，在復溫期間又緩慢上升。這表明溫度變化可影響BIS值改變，可能與腦的代謝有關。有研究證實BIS值在不同類型麻醉狀態和麻醉方式下均能夠監測到整個中樞代謝率的細微變化。Alkire[9]利用局部腦葡萄糖代謝利用率來監測腦的代謝，發現BIS值與麻醉期間腦代謝存在生理相關性。在麻醉狀態下，當BIS=70時，提示中樞代謝率下降30%，BIS=30時，提示中樞代謝率下降70%。本研究中兩組組間BIS值無統計學差異，這可能表明右美托咪啶對中樞代謝率的影響還不足以引起BIS值的變化。

綜上所述，術中靜脈輸注右美托咪啶可降低CPB體外循環期間，特別是復溫期間患者腦氧代謝率，有助于維持氧供需平衡，但對BIS值無明顯影響。

[1] 周紅梅,肖旺頻,王奎榮,等.右美托咪啶對體外循環下瓣膜置換術患者的腦氧代謝影響及腦保護作用[J].中華實驗外科雜志,2013,30(4):749-752.

[2] 招偉賢、肖建斌、肖廣鈞,等.心臟瓣膜置換術期間的氧代謝變化[J].中華麻醉學雜志,1997,17:353-356.

[3] Soustiel J F,Sviri G E,Mahamid E,et al.Cerebral blood flow and metabolism following decompressive craniectomy for control of increased intracranlal pressure[J].Neurosurgery,2010,67(1): 65-72.

[4] 王祥瑞,郁勤燕,盧中平,等.亞低溫與血液稀釋對豬腦氧供需平衡的影響[J].中華麻醉學雜志,2002,22(6):370-372.

[5] Von Knobelsdorf G,HanelF,Werner C,et al.Jugular bulb oxygen saturation and middle cerebral blood flow velocity during cardiopulmonary bypass[J].J Neurosurg Anesthesiol,1997,9(2):128-133.

[6] 丁佳,皋源,杭燕南.右美托咪啶對臟器的保護作用[J].實用醫學雜志, 2011,27(3):538-540.

[7] 易利丹,彭六保,譚重慶,等.新型鎮靜鎮痛藥一右美托咪啶[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(1):5-10.

[8] Tang J F,Chen P L,Tang E J,et al.Dexmedetomidine controls agitation and facilitates reliable,serialneurological examinations in a non-intubated patientwith traumatic brain injury[J].NeurocritCare, 2011,15(1):175-181.

[9] Alkire M T.Quantitative EEG correlations with brain glucose metabolic rate during anesthesia in volunteers[J].Anesthesiology, 1998,89(2):323-333.

2015-12-31）

（本文編輯：田云鵬）

315010 寧波市第一醫院麻醉科

黃長順，E-mail：nbhcs1967@163.com