基于JCI標準多學科團隊降低住院患者跌倒發生率及傷害率的持續質量改進項目分析與探討

劉葵葵 徐夢佳

基于JCI標準多學科團隊降低住院患者跌倒發生率及傷害率的持續質量改進項目分析與探討

劉葵葵 徐夢佳

國際醫院聯合委員會評審標準（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital，簡稱JCI標準），是一種評價醫療機構質量與管理的國際標準，亦是WHO國際患者安全目標的解決方案[1]。跌倒可導致患者不同程度的傷害，延長住院時間，增加住院費用，嚴重時甚至危及患者生命，引發醫患法律糾紛可能。跌倒防范與減少跌倒致傷風險已成為全世界共同議題，不僅是JCI標準的6大患者安全目標之一，同時是評價護理質量的敏感性指標[2]。

我院從2014年啟動JCI認證，嚴格按照JCI標準要求的“患者安全和質量持續改進”的理念，重塑醫院管理與病患服務體系，并于2016年3月通過JCI首次評審。期間護理部將“降低住院患者跌倒發生率、傷害率”作為質量改善及患者安全（QPS）監測指標，通過多學科團隊合作，依據JCI評審標準第5版標準患者評估（AOP）要求，應用根本原因分析法（RCA）、失效模式與效應分析（FMEA），依托不良事件上報系統，對跌倒風險進行全面、全程、全員參與的系統管理，采取有效防范措施，最大限度地減少醫院內跌倒和因跌倒導致傷害事件的發生。

1 對象和方法

1.1 對象

1.1.1 納入標準 采用JCI護理敏感指標Joint Commission International Library of Measures Version 2.0 Nursing Sensitive Care（I-NSC-4、5）[3]中的要求對跌倒及跌倒致傷事件數據收集，每月對住院患者進行跌倒發生率、傷害率的橫斷面調查。根據JCI護理敏感指標排除標準：（1）非住院患者不列入，例如：門診、急診、血液透析患者；（2）排除家屬、訪客、保姆、外包人員等；（3）排除患者雖于監測單位住院，但跌倒事件發生時并不在單位內，例如：患者于影像醫學部門發生跌倒事件；（4）排除非監測單位跌倒事件，例如：小兒科、新生兒科、產科、康復科等；（5）排除年齡＜18周歲患者[3]。

1.1.2 一般資料 對2014年跌倒上報事件根據JCI護理敏感指標進行分析并作數據處理，2014年住院患者跌倒發生率為僅為0.03‰，傷害率為0.02‰，65周歲以上跌倒患者占89%，均有不同程度傷害。上述數據與國內三級綜合性醫院監測結果明顯偏低。

1.2 方法

1.2.1 多學科團隊組建 由醫務部、護理部、總務部、品質部、藥劑科、信息科、宣傳科組建多學科防跌管理組織，團隊合作，多元干預。

1.2.2 原因分析 采用回顧性分析方法，對2014年跌倒上報事件進行分析，發現跌倒患者及其家屬對防跌知識的了解、措施的理解及醫務人員對防跌措施的落實與部門督查有待改善。同時，團隊成員應用根本原因分析法對致跌原因進行根因分析，并根據失效模式及效應分析，將跌倒評估遵從率、正確性不夠、患者及家屬對跌倒預防知識了解欠缺、照護環境安全問題為跌倒主要原因。

2 干預措施

針對跌倒發生主要原因采用5W2H分析法擬定相應對策并落實。5W2H分析法又叫七何分析法，是二戰美國陸軍兵器修理部首創，簡單、方便，易于理解、使用，富有啟發意義，廣泛用于企業管理和技術活動，對于決策和執行性的活動措施也非常有幫助，有助于彌補考慮問題的疏漏[4]。發明者由5個首字母為W和兩個首字母為H的英文單詞進行設問，發現解決問題的線索。針對跌倒發生原因，用Why（跌倒原因是什么?），How Much (做到何程度？)，What（達到預期目標是什么?），How（怎么做?方法怎樣？），Where（在哪里做？從哪入手？），Who（誰來完成？誰負責？），When（什么時間完成）進行改善。

2.1 Why（跌倒原因是什么?） 跌倒評估遵從率、正確性不夠。

2.1.1 How Much（1）制定《預防病人跌倒作業程序書》、《護理部預防病人跌倒工作指導書》，并組織院、科兩層面醫務人員培訓、學習；（2）完善住院患者跌倒高危評分表；（3）落實每季度跌倒風險管理質量檢查。

2.1.2 What提高住院患者跌倒評估遵從率、準確性，有效篩檢高危跌倒人群。

2.1.3 How（1）護士對住院患者實施全面、全程、動態、連續的跌倒安全風險評估。動態調整評估頻次及防范措施，適時評價預防效果，并詳細記錄在護理記錄單上。評估時機：①患者入院（含急診）、轉床后。②手術、產后、臥床后第一次下床。③病情變化（意識、肢體活動改變、跌倒后等）。④用藥改變時（特別開始使用下列特殊藥物，如鎮靜安眠、利尿劑、降壓藥、麻醉止痛劑、止驚抗癇劑、瀉劑、降血糖劑等）需及時進行跌倒高危評分，如未有上述情況，跌倒高危評分≥4分時，需每周重新評估患者是否為跌倒高危人群。評估內容：①年齡：≥65歲或＜6歲；②既往史：一年內有無不明原因跌倒或墜床；③精神神經狀況：有無老年癡呆、焦躁不安、意識障礙等癥狀；④肢體情況：有無肢體殘缺、肢體癱瘓、移動需要幫助等情況；⑤感覺情況：有無視力障礙（或使用散瞳劑）、聽力障礙、頭暈、眩暈、體位性低血壓等表現；⑥活動狀況：有無體能虛弱（生活自理，白天過半時間臥床或坐椅）現象；⑦順從性：有無不聽勸告或不尋求幫助；⑧使用藥物：有無使用鎮靜安眠藥、利尿劑、降壓藥、麻醉止痛劑、止驚抗癇劑、瀉劑、降血糖藥。（2）利用信息資源整合評估表，優化評估流程，提高評估依從性。（3）護理部每季度組織人員對各病區跌倒評估率、評估正確率、患者對防跌知識了解率、高危跌倒患者防跌措施落實率進行監測和督查，針對跌倒風險管理欠缺病區，進行持續質量改進。

2.1.4 Where 各病區、護理部、藥劑科、信息科

2.1.5 Who 護士、護士長、醫師、臨床藥師、信息科成員

2.1.6 When 2015年6月

2.2 Why 患者及家屬對跌倒預防知識了解欠缺

2.2.1 How Much（1）加強專業培訓，提高教育水平。（2）采用多樣式宣教形式，提高溝通效果。

2.2.2 What提高患者防跌預知識的知曉度。

2.2.3 How （1）對醫務人員進行入院跌倒評估的教育、特別是對年輕醫務人員的培訓，糾正對跌倒不可預防的錯誤認知。（2）責任護士對患者情況進行評估、分析后，將可能引起跌倒的危險因素、安全注意事項及防范措施向患者及家屬詳細告知。（3）正確指導患者遵醫囑服藥，告知患者及家屬正服用易致跌倒的藥物種類、作用、不良反應，提高患者及家屬對藥物的依從性和防跌倒警惕性。（4）評估宣教效果及落實情況，及時糾正偏差，傾聽患方意見及建議，建立良好的醫患關系，共同參與患者安全管理。（5）制作圖文并茂、簡單易懂的宣傳單、告知書，增強患者及陪護人員的防范意識、能力及主動配合的依從性。

2.2.4 Where 各病區、宣傳科

2.2.5 Who 醫護人員、宣傳科成員

2.2.6 When 2015年8月

2.3 Why 環境照護未達安全

2.3.1 How Much 改善病區環境、設施，完善各類防范標識。

2.3.2 What 提升防跌措施落實率，重點關注高危跌倒患者。

2.3.3 How（1）改善病區環境設施。①保持病房、走廊、樓梯、衛生間地面清潔、干燥、無障礙物。保潔人員清潔地面時選擇患者及家屬活動較少的時段。②衛生間安裝高度適宜的呼叫系統，便器旁安裝高度適宜的扶手。③提供適合患者體型、尺碼、大小合適的患者服，對行動不便的患者提供助行器。④病房內物品放置整齊、合理，床旁呼叫器、生活用品等放在患者伸手可及的方，便器倒空置于合適位置。（2）完善各類防范標識，以警示醫務人員及患者、家屬加強對高危跌倒患者的關注和照護。①高危跌倒/墜床患者于手腕帶處黏貼“高危跌倒”標識，注意避開患者信息黏貼，并在床頭卡處顯示“防跌倒”告示。②各病區走廊、茶水間放置防滑告示牌。③各病區茶水間、衛生間張貼“小心地滑”、“小心跌倒”、“小心落差”溫馨提示。

2.3.4 Where 各病區、總務部、醫療勤務中心

2.3.5 Who 醫護人員、總務部成員、保潔與陪護人員

2.3.6 When 2015年10月

3 結果

3.1 2015年跌倒事件分析根據JCI護理敏感指標收集2015年住院患者跌倒發生事件，共計發生19例，跌倒致傷13例，未造成嚴重致傷情況，發生率為0.05‰，傷害率為0.04‰。其中跌倒患者年齡情況：65歲以上患者11例，占58%，較2014年有所下降。跌倒發生地點：床旁9例，占47%；衛生間6例，占32%；行走途中2例，占12%；從座椅起立時2例，占12%。跌倒發生時間：23∶00～05∶00發生9例，占47%；日間發生6例，占32%；20∶00～22∶00發生4例，占21%。所發生事件中，仍以老年患者為主，床旁發生跌倒主要為患者自行下床欲上衛生間時，所發生時間亦集中在23∶00～05∶00，此時間段，陪護人員多處睡眠休息狀態，醫療護理人力薄弱，患者不想麻煩他人，對自我活動能力評估過高，故導致此時間段跌倒事件發生集中。同時依照JCI（I-NSC-4、5）中的病房分類標準，將全院病房分為 Medical-adult（內科）、Surgical-adult（外科）、Critical Care-adult（監護室）三大類（本院暫無收治內外科患者的綜合科室），其中內科發生率及傷害率為最高，見圖1，且以呼吸內科病區、神經內科病區為重，見圖2。

圖1 3種類型病房跌倒發生率、傷害率情況

圖2 Medical-adult跌倒發生及傷害例數情況

3.2 不良事件上報 隨著JCI“患者安全和質量持續改進”理念的不斷深入，醫院積極鼓勵不良事件上報，建立完善上報獎懲制度，優化不良上報系統平臺，每位員工均可進入不良事件上報系統上報，在跌倒事件中強調無論跌倒是否有致傷，均進行上報，是2015年與1016年1～3月跌倒上報事件同比有大幅度增加的主因，這也成為真正實現國際醫院認證標準IPSG.6降低患者因跌倒受到傷害的風險的前提。通過對住院患者跌倒風險管理的督查，跌倒評估率、評估正確率、患者對防跌知識了解率、高危跌倒患者防跌措施落實率均有改善，見圖3。

圖3 2015年各病區跌倒風險管理督查情況

3.3 持續整改措施 繼續保持評估的遵從性、正確率；加強關鍵環節防范，如重點科室、患者，關鍵時間段、地點；繼續完善各類防范措施，提供防范用具，如坐便器使用，降低危險因素；改進宣教方法，提高宣教效果，患者及陪護者防范意識加強；鼓勵上報，追蹤分析、措施整改、效果評價；團隊合作，共同參與患者跌倒得防范。

3.4 改進效果評價 經持續整改，2016年1～3月住院患者跌倒發生率分別為0.21‰、0.17‰、0.07‰，傷害率分別為0.03‰、0.06‰、0.03‰。因此從2016年第1季度住院患者跌倒發生率與傷害率監測結果顯示在醫院JCI正評關鍵階段，跌倒事件上報數據更加客觀真實。同時，通過多團隊聯合照護，住院患者跌倒及其傷害事件管控總體呈現了有效持續改進趨勢。

4 討論

4.1 跌倒評估不是目的，跌倒與跌倒致傷的有效預防才是根本目標 因此不僅要重視跌倒患者的評估，更要關注跌倒的風險控制。落實基于JCI標準的患者防跌倒的管理制度，對跌倒“三高”（高危跌倒患者、高跌倒風險區域、高跌倒發生時段）進行嚴格把控，措施落實，有效降低了住院患者的跌倒風險。

4.2 不良事件上報不是目的，事件的分析整改才是根本目標 實施不良事件報告的根本目的在于了解事件的發生過程，設計更為穩健的、具有容錯力的醫療系統，從而預防同類事件再發生[5]。對跌倒事件進行根因分析，挖掘深層次原因，透視患者安全管理短板，提出相應管理策略，落實整改措施，追蹤效果評價，從而鞏固安全屏障，提升患者安全，展現了JCI認證核心價值。

4.3 建立多學科的跌倒管理團隊 跌倒防范工作基本由護理部門負責管理，忽略了其他醫務人員在跌倒管理中的作用，然而預防患者跌倒是一個系統工程，需舉全院、全員之力來預防跌倒及跌倒致傷的發生。最有效的干預措施是多元化干預措施與個體化計劃相結合，只有采取全面和多方位的預防措施，才能更有效地減少跌倒的發生，而這些措施的有效執行，需要護理、醫療、總務、信息、藥劑等多學科、多部門的共同合作。

4.4 建立持續質量改進機制 持續質量改進在全面質量管理基礎上，是以系統論為理論基礎，強調持續的、全程的質量管理，注重終末質量更注重過程管理、環節控制的一種質量管理理論[6]。質量的持續改進，也是JCI認證的核心理念，在JCI醫院評審標準第5版中QPS.8描述“當數據表現出不理想的趨勢和變化時，應始終對其進行分析”。2015年跌倒發生率、傷害率較2014年未有改善，進行縝密分析、歸納原因，對重點發生原因包括主動上報不良事件的病案文化進行針對性整改與有效落實，從2016年1季度的數據結果分析，可以看到住院患者跌倒發生率、傷害率持續改進的初步成效。

[1] Timmons KH.國際患者安全解決方案的前景及WHO患者安全解決方案合作中心的行動[J].中國醫院,2007,11(11):6-8.

[2] 田梅梅,施雁,段霞,等.美國住院患者跌倒與跌倒相關性損傷的預控管理見聞與啟示[J].中華現代護理雜志,2015,21(12):483-1486.

[3] Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital[M].4thed.Illinois,USA:Department of Publication of Joint Commission Resources,2011: 303-320.

[4] 劉淑蕓,威龍,魏帥,等.“5W2H”問題式教育模式應用于暑期見習生的效果分析[J].護理研究,2012,26(9):2587-2588

[5] Taib I A,McIntosh A S,Caponecchia C,et al.A review of medical error taxonomies:a human factors perspective[J].Safety Science, 2011,49(5):607-615.

[6] 劉梅,劉林,許勤.持續質量改進在骨創傷患者疼痛管理中的應用[J].中華護理雜志,2012,47(10):872.

2016-04-29）

（本文編輯：田云鵬）

315400 余姚市人民醫院護理部