尿肝型脂肪酸結合蛋白和高齡患者經皮冠狀動脈介入術后腎功能損傷的相關性*

沈 根， 周芳芳， 葉紅華△， 羅 群， 王春燕， 韓利娜

(1寧波大學醫學院, 2寧波市第二醫院，浙江 寧波 315010)

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尿肝型脂肪酸結合蛋白和高齡患者經皮冠狀動脈介入術后腎功能損傷的相關性*

沈 根1， 周芳芳2， 葉紅華2△， 羅 群2， 王春燕1， 韓利娜1

(1寧波大學醫學院,2寧波市第二醫院，浙江 寧波 315010)

目的： 探討在經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)的高齡患者中，尿肝型脂肪酸結合蛋白(urinary liver-type fatty acid-binding protein，uL-FABP)與術后急性腎功能損傷及腎臟預后(90 d)的關系。方法:前瞻性收集48例高齡(60歲及以上)患者PCI前后不同時相(術前和術后6 h、24 h、48 h)的尿液標本，并監測他們術前及術后24 h、48 h的血清肌酐(serum creatinine，sCr)水平。其中14個患者sCr在術后48 h內上升大于20 μmol/L，我們將這14位患者納入本研究，檢測這些患者的uL-FABP值，對各個時相的uL-FABP值與48 h內sCr上升值進行相關性分析。此外，對上述14位患者隨訪90 d，監測他們腎小球濾過率估計值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的變化，分析uL-FABP和90 d eGFR變化值的相關性。結果:與術前相比，術后24 h和48 h的uL-FABP水平顯著升高(P<0.05)；而患者sCr水平在術后48 h才顯著升高(P<0.05)。術前、術后48 h的uL-FABP與48 h內sCr上升值均呈正相關(P<0.01)；術后隨訪90 d，各個時相的uL-FABP和術后90 d的eGFR變化值無顯著相關性。結論:高齡患者PCI術后uL-FABP的升高早于sCr的升高，術前uL-FABP可提示術后48 h內的急性腎功能損傷。

尿肝型脂肪酸結合蛋白； 經皮冠狀動脈介入術； 腎功能損傷

造影劑急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)是經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)術后發生急性腎衰竭的主要原因，占院內獲得性急性腎功能衰竭的總患者中的12%[1]。目前CI-AKI的診斷以血清肌酐(serum creatinine，sCr)為標準，但sCr在基礎腎功能不全及活動量少的患者監測中不敏感，另外sCr升高是腎小球損害的指標，主要發生在腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)明顯受損后，而造影劑早期腎損傷主要發生在腎小管[2-3]。盡早發現造影劑引起的早期腎損害是減少CI-AKI及改善預后的關鍵。本研究旨在通過檢測PCI術后患者的尿肝型脂肪酸結合蛋白(urinary liver-type fatty acid-binding protein，uL-FABP)改變，評估其在高齡患者PCI術后急性腎功能損傷以及90 d 腎臟預后中的應用價值。

材 料 和 方 法

1 病例來源及分組

我們從2015年7月～2016年1月在本院接受PCI的住院患者中入選48例，監測他們術前、術后24 h、48 h的sCr，其中14個患者sCr在術后48 h內上升大于20 μmol/L，我們將這14位患者納入本研究，男10例，女4例，年齡70～81歲，所有患者術中均使用含碘造影劑碘克沙醇(GE healthcare)，劑量130～260 mL。所有患者均簽署知情同意書，術前12 h及術后12 h均給予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，速度為1 mL·kg-1·h-1[4]。納入標準為年齡>60歲；接受PCI手術并自愿接受水化治療。排除標準為：(1)嚴重肝腎功能不全(eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2)，1周內Scr增加>基線值的10%；(2) 低血壓、心源性休克；(3)藥物控制療效不佳的3級高血壓；(4)嚴重心功能不全，左室射血分數<40%；(5)接受冠脈介入診療術前1周內曾應用碘造影劑；(6)服用過影響腎功能藥物者；(7)惡性腫瘤；(8)自身免疫性疾病；(9)急診PCI。

2 血液及尿液標本留取

分別于PCI術前及術后24 h、48 h采取血液樣本，留取術前6 h、術后6 h、24 h和48 h新鮮尿液各10 mL，3 500 r/min離心15 min(離心半徑12.5 cm)后，取上清液置于Eppendorf管，于-80 ℃冰箱保存。

3 檢測方法

uL-FABP采用ELISA方法進行檢測，試劑盒由R&D生產。根據標準曲線計算待測樣本所對應的濃度，以μg/L表示。sCr使用酶法檢測。血脂、全血細胞、肝功能按常規檢測。采用CKD-EPI公式對GFR 進行估算[5]。

4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料用均數±標準差(mean±SD)表示，兩組間比較用t檢驗。等級資料及非正態分布計量資料用中位數(最小值,最大值)[median (minimum， maximum)]表示,組間比較采用秩和檢驗，二分類資料組間比較采用卡方檢驗。采用線性相關法分析變量間的關系。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料

PCI術后48 h內sCr上升值大于20 μmol/L的共14例，其中大于26.5 μmol/L的9例。14例中男性10例，女性4例，平均年齡77.14歲。14例中術前eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2的6例歸為術前基礎腎功能不全亞組[平均術前腎小球濾過率估計值(estimated glomerular filtration rate, eGFR)為(47.34±8.65) mL·min-1·1.73 m-2]。14位患者給予術后隨訪90 d，2位失訪。一般情況及實驗室檢查結果見表1。

2 檢測指標的變化

患者PCI術前及術后的腎功能和uL-FABP均列在表2中。與術前相比，術后24 h和48 h的uL-FABP水平顯著升高，而患者的sCr水平在術后48 h才顯著升高。

3 uL-FABP與PCI術后急性腎功能損傷的相關性

PCI術前和術后48 h的uL-FABP與PCI術后48 h內sCr上升值呈正相關；其中術前基礎腎功能不全亞組的患者在PCI術后48 h的uL-FABP與48 h內sCr上升值也呈正相關，而患者的術前sCr、eGFR與術后48 h內sCr上升值均無顯著相關性，見表3。

4 uL-FABP與PCI術后90 d腎臟功能預后的相關性

12位患者術后隨訪90 d，8位患者腎功能出現進一步減退(圖1)，而各個時相的uL-FABP和術后90 d的eGFR變化值無顯著相關性。我們以術后90 d eGFR變化值的中位數(-3.92 mL·min-1·1.73 m-2)為界，將患者分為2組，對2組患者圍手術期各個時點uL-FABP和sCr進行比較分析(表4)，雖然各個時相的uL-FABP及sCr在2組間的差異無統計學顯著性，eGFR下降大于3.92 mL·min-1·1.73 m-2組術前的sCr卻較eGFR下降小于3.92 mL·min-1·1.73 m-2組更低，而術前的uL-FABP較eGFR下降小于3.92 mL·min-1·1.73 m-2組更高，2組患者間差異有統計學顯著性的指標是PCI術后48 h內sCr的上升倍數。2組患者的一般情況及實驗室檢查結果見表5，雖然eGFR下降大于3.92 mL·min-1·1.73 m-2組患者的年齡略小，但2組患者的基線資料對比差異無統計學顯著性(表5)。

表1 患者的基線資料

表2 PCI術前及術后的腎功能和uL-FABP的變化

Table 2.The renal function and uL-FABP level before and after PCI(n=12)

*P<0.05 vs pre PCI.

表3 48 h內sCr上升值的線性相關分析

Figure 1.At 90 d from PCI, renal impairment had progressed by eGFR.

圖1 12位患者隨訪90 d，eGFR有進一步下降

表4 以90 d eGFR變化值中位數分組的患者圍手術期uL-FABP和sCr的變化

Table 4.The levels of uL-FABP and sCr according to the eGFR change(Mean±SD.n=6)

TheindexeGFRchange(mL·min-1·1.73m-2)>-3.92<-3.92PvalueuL-FABP(ug/L) PrePCI0.37(0.18,2.25)0.84(0.37,5.61)0.07 6hafterPCI0.56(0.18,0.56)0.75(0.18,7.3)0.32 24hafterPCI4.93(0.56,6.18)1.78(0.37,38.74)0.63 48hafterPCI2.25(0.56,9.73)3.09(0.18,29.2)0.87sCr(μmol/L) PrePCI114.45±33.6983.32±36.600.16 24hafterPCI126.33±34.58105.42±63.410.26 48hafterPCI139.78±32.51146.45±82.410.52ArelativesCrmeasurementwithin48h1.24±0.091.73±0.410.03

表5 以90 d eGFR變化值中位數分組的患者基線資料

Table 5.The background data of the patients according to the eGFR change

TheindexeGFRchange(mL·min-1·1.73m-2)>-3.92<-3.92Pvaluen66Age80.00±3.5874.83±4.540.05Female0(0%)3(50%)0.18BMI24.12±3.6726.27±2.500.34Diabetesmellitus2(33.33%)0(0%)0.46Hypertension5(83.33%)6(100%)1Diseasedvessels0.70 102 220 344Calciumchannelblocker2(33.33%)3(50%)1ACEinhibitor1(16.7%)0(0%)1AngiotensinIIreceptor inhibitor3(50%)3(50%)1 β-bockers2(33.3%)5(83.3%)0.24Diuretics3(50%)3(50%)1Statin6(100%)6(100%)1Hb(g/L)117.50±14.43125.33±9.480.63CRP(mg/L)7.47(1.54,10.43)3.87(1.13,32.05)0.87Alb(g/L)37.62±5.5939.93±4.950.46Uricacid(umol/L)431.02±92.28360.72±237.380.42AST(IU/L)19.67±5.2030.67±26.040.33ALT(IU/L)18.00±5.5130.67±15.600.11TC(mmol/L)3.49±0.683.69±0.670.61LDL(mmol/L)1.80±0.592.02±0.570.53TG(mmol/L)1.39±0.561.45±0.370.85BNP(ng/L)544(18,4568)5260(562,8248)0.05LVEF(%)64.20±6.8362.17±8.060.67Contrastmedium(mL)185(160,260)160(160,260)0.34

討 論

肝型脂肪酸結合蛋白屬于脂肪酸結合蛋白家族，主要表達于肝臟、胰腺、小腸和腎臟，能結合并轉運脂肪酸，具有抗氧化及信號轉導的功能。uL-FABP主要來自于腎小管細胞，可間接反映腎小管損傷，而腎小管的損傷可以誘導炎癥細胞的遷移和腎纖維化，最終導致腎功能下降[6]。研究表明，uL-FABP檢測急性腎損傷的敏感性高，可較早地發現sCr尚未升高的腎損傷[7]。

Nakamura等[8]研究發現，基礎腎功能不全的患者在冠脈造影術后，其中發生造影劑腎病的患者術后24 h和48 h的uL-FABP均較術前顯著上升。本研究中，納入了PCI術后48 h內sCr上升大于20 μmol/L的高齡患者，這些患者術后24 h及48 h的uL-FABP也均較術前顯著升高，而sCr在48 h才較術前顯著上升，提示uL-FABP較sCr更能早期預測PCI術后的腎功能損傷。另外，我們發現PCI術前和術后48 h的uL-FABP與術后48 h內sCr上升值呈正相關，在Nakamura等[8]研究中，肌酐清除率和uL-FABP均是造影劑腎病獨立預測因子，其中uL-FABP是最佳的預測因子，我們認為PCI患者圍手術期uL-FABP水平可反映術后48 h內的腎功能損傷，而本研究中患者術前sCr及eGFR與術后48 h內sCr上升值未發現相關性，有待擴大樣本量后進一步驗證。我們認為PCI圍手術期監測高齡患者的uL-FABP有利于提早發現術后造影劑急性腎損傷，及時給予水化治療和選用腎毒性相對小的造影劑等予以防治。

術后隨訪90 d，12位患者中8位患者eGFR出現下降，本研究中我們納入的患者標準是術后48 h內sCr上升大于20 μmol/L，雖然目前造影劑急性腎損傷的診斷標準是術后48 h內sCr上升大于26.5 μmol/L[9]，但是對于sCr上升大于20 μmol/L的高齡患者，其術后長期腎臟預后仍值得關注。有研究顯示[5]，基礎腎功能不全的患者冠狀動脈造影術后，雖然沒有達到造影劑腎病的診斷標準，但術后1年隨訪腎功能仍有下降，且術后48 h的uL-FABP與術后 1 年的腎臟預后呈負相關，在我們目前的研究中，這些患者PCI圍手術期的uL-FABP和術后90 d 的eGFR變化值之間無顯著相關性，但是術后90 d 的eGFR下降明顯的患者術前uL-FABP更高，雖然受限于樣本量，差異無統計學顯著性，PCI圍手術期uL-FABP升高的高齡患者術后長期腎臟預后值得進一步研究。另外本研究發現PCI術后90 d 時eGFR下降明顯的患者術后48 h內sCr上升倍數顯著增高，我們考慮與sCr上升值相比，sCr上升倍數更能反應患者造影劑腎損傷的嚴重程度。

本研究的如下不足之處是單中心小樣本的研究，隨訪時間只有90 d，且未檢測術后sCr上升小于20 μmol/L患者的uL-FABP。因此，尚需更大樣本、更長隨訪時間的多中心研究，進一步驗證uL-FABP在高齡患者PCI術后腎功能損傷預測中的價值。

綜上所述，高齡患者PCI術后uL-FABP的升高早于sCr的升高，術前的uL-FABP可提示術后48 h內的急性腎功能損傷。

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(責任編輯： 盧 萍， 余小慧)

加重慢性阻塞性肺疾病的炎癥觸發因素促成了2類固有淋巴樣細胞在肺內的可塑性

固有淋巴樣細胞(innate lymphoid cells, ILCs)是粘膜免疫的重要介質，1類固有淋巴細胞(ILC1細胞)和3類固有淋巴細胞(ILC3細胞)已經被證明具有功能可塑性。Jonathan等發現2類固有淋巴細胞(ILC2細胞)在傳染性疾病或者毒性物質侵害反應過程中也表現出表型可塑性，其特征是可以明顯降低轉錄因子GATA-3的表達，以及隨后對ILC1所產生的干擾素α(interferon-α，IFN-α)的調控。在病毒感染期間，ILC2細胞在炎癥部位聚集的同時向ILC1樣細胞表型轉換成為ILC1細胞，而白細胞介素12(interleukin-12, IL-12)和白細胞介素8(interleukin-8, IL-8)參與了這種轉換調控。這些ILC1細胞通過依賴于轉錄因子T-bet表達的方式增強病毒誘導的免疫炎癥反應。值得注意的是，IL-12可以將人類ILC2細胞轉化為ILC1細胞，這種ILC1細胞轉換的頻率在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者中與疾病的嚴重程度和疾病加重易感性相關。因此，ILC2細胞功能的可塑性會促進抗病毒免疫，這在呼吸系統疾病如COPD中可能產生不良后果。鑒于ILCs多表型混雜的性質以及缺乏已知的細胞特異性表面標志物，針對這些細胞可塑性的靶向調控可能會為COPD急性加重期的治療和管理帶來新方法。

Nat Immunol, 2016, 17(6):626-638(范沖竹)

Correlation of urinary liver-type fatty acid binding protein concentration with renal injury in aged patients undergoing percutaneous coronary intervention

SHEN Gen1, ZHOU Fang-fang2, YE Hong-hua2, LUO Qun2, WANG Chun-yan1, HAN Li-na1

(1MedicalCollegeofNingboUniversity，2NingboNo.2Hospital,Ningbo315010,China.E-mail: 1946886281@qq.com)

AIM: To determine whether urinary liver-type fatty acid-binding protein (uL-FABP) levels are related to acute renal injury and prognosis of renal (90 d) in the aged patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). METHODS: The patients with age 60 or older undergoing PCI (n=48) were selected to conduct a prospective study. There were 14 patients with the occurrence of renal injury after PCI [renal injury was defined as an increase in serum creatinine (sCr) of greater than 20 μmol/L within 48 h after PCI]. uL-FABP was measured before PCI and at 6 h, 24 h and 48 h after PCI by ELISA. Correlation of the changes of sCr and estimated glomerular filtration rate (eGFR) after PCI with the uL-FABP levels was analyzed. RESULTS: uL-FABP increased significantly at 24 h and 48 h after PCI (P<0.05). However, sCr was only significantly increased at 48 h after PCI (P<0.05). The levels of uL-FABP before PCI and at 48 h after PCI were all significantly correlated with the increases of sCr within 48 h after PCI (P<0.01). No signifi-cant correlation between uL-FABP levels and the changes of eGFR following PCI (90 d) was observed.CONCLUSION: The increase in uL-FABP at 24 h after PCI in the aged patients may be an early indicator for acute renal injury as indicated by sCr at 48 h following PCI. Measurement of uL-FABP before PCI in the aged patients with occurrence of renal injury may be an important indicator for renal damage within 48 h.

Urinary liver-type fatty acid-binding protein; Percutaneous coronary intervention; Renal injury

1000- 4718(2016)11- 2031- 05

2016- 06- 14

2016- 08- 05

浙江省醫藥衛生科技計劃(No.2015KYA200)

R363； R44

A

10.3969/j.issn.1000- 4718.2016.11.019

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