德國養老護理服務業發展經驗借鑒

宋 群 焦學利

德國養老護理服務業發展經驗借鑒

宋 群 焦學利

國家發展改革委國際合作中心與德國國際合作機構就中德養老護理培訓項目簽署了合作協議，雙方選擇了三個試點城市：承德市、自貢市和貴陽市。該項目計劃執行四期培訓活動，培訓對象分別為試點市養老院、醫院等高層管理人員、中層管理人員、衛生護理院校老師和學生、養老院護理人員和醫院的護士等。2015年分別完成了兩期培訓。通過培訓和調研發現，由于我國養老護理體系不健全，制度建設及政策指導相對滯后，嚴重影響了養老護理服務產業的健康發展，亟需借鑒德國的相關經驗，并進行頂層設計，推動我國醫養結合的養老護理服務業的快速發展。

德國 養老護理 經驗借鑒

焦學利，國家發展改革委國際合作中心總監。

一、德國發展養老護理服務業的主要特點

德國是一個典型的老齡化國家，目前人口約8300萬，其中60歲以上老年人約占總人口的23%，而65歲以上的老年人口約占總人口的19%。預計到2050年，德國人口將下降到約7000萬，超過50歲的人口將超過50%，60歲以上的老年人將占德國總人口的35.5%。從20世紀70年代起，伴隨著德國工業化的進程，德國步入老年化社會，養老護理問題也日益受到社會與政府的關注。經過幾十年的發展，德國已形成了比較完善的養老護理體系與制度，具有如下主要特點。

(一)形成了多元化的養老護理服務體系

根據德國社會發展需要及制度基礎，德國已形成了多元化的養老護理體系。

一是從養老護理機構來看，已形成了多元化機構并存的發展格局。2013年底，德國養老機構總數25775所，其中養老護理機構有13030所，約占養老機構總數的50%；在養老護理機構中，私立機構5349所，約占41%；教會及慈善機構7063所，約占54%；國立機構618所，約占4.7%。德國從事居家上門服務的機構有12746所，其中私立機構8140所，約占63.8%；教會及慈善機構4422所，約占34.7%；國立機構184所，約占1.4%。鑒于德國的社會制度及市場化程度高，其養老護理機構主要以私人機構與社會化的教會及慈善機構為主。

私人養老院收費最高，主要服務對象是富人。一般而言，私立養老院的設施更為先進、齊全，娛樂項目更豐富，護理水平更高。公立養老院收費最低，接納的主要是低收入階層，因此，只具備基本的設施、提供最低標準的服務。而慈善組織的養老院價格居于兩者之間，其設備和服務處于中等水平。由于公立養老院床位有限，而且入住的條件有嚴格限制，所以多數人只好退而求其次，選擇慈善機構或社會組織辦的養老院。無論是哪種養老機構，政府均提供相應的補助，每個床位給予16000歐元的一次性財政補貼。

二是從從業人員來看，養老機構服務人員要統一接受專業培訓，隊伍建設穩定發展。德國很重視養老護理人員的隊伍建設，從業人員都要接受統一的專業培訓后才能上崗，入門嚴格，因而隊伍比較穩定。2013年，德國護理從業人員有1005524人，約占總人口的1.2‰，其中養老護理機構685447人，占護理從業人員的68.2%；居家上門服務機構320077人，占護理從業人員的31.8%。

三是從養老方式來看，已形成了以居家養老為主，機構養老與職業護理機構居家養老上門服務為輔助的三位一體模式。根據法律規定，德國人67歲退休。由于德國生活費用不高，而養老金相對豐厚，因此退休后的老年人較為富足。到了這個時候，沒有工作壓力，也不需要承擔撫養兒女的責任，日子過得比較滋潤、放松。一般到了75歲，德國人開始選擇如何養老的問題。事實上，去養老院安度余生的老人只占75歲以上人口的33%。多數人還是選擇居家養老，也就是老年人自己在家中居住，靠養老金和存款度日，他們依舊居住在自己原有的居所內，依靠周邊的養老機構提供上門護理服務，并提供日間護理中心和短期托老服務。

另外一種形式是“社區養老”。這種養老方式則居于居家養老和養老院養老之間。老年人搬離原有老舊住所，入住社區內居家服務公寓中，公寓整體采用無障礙化設計，另附加許多老人服務硬件設施，如電子信號器等，相比原有的住所更適宜老人養老，并且也提供相應的上門護理服務。社區養老的好處是，老人生活在社區之內，不脫離社區的人際關系，而且還可以在社區內組織老年人之間的互助。如今，這樣的社區養老形式越來越受到老年人的認可和歡迎。

2013年，德國共有260萬人接受護理。其中，家屬親友居家養老約45%，機構養老約占30%，職業護理機構居家養老上門服務約占25%。

(二)養老護理服務已納入法制化軌道

德國養老護理服務的法制化應該追溯到20世紀70年代。1974年德國老年救助委員會發出一份鑒定書，該鑒定書從那些生活在養老院中無生活自理能力的老年人的經濟狀況出發，對老年保險系統要確定老年人從業時的經濟地位與社會地位的功能提出質疑。于是，如何立法保障生活困難的老年人以及他們的家屬，成為德國政治生活中的一個重要話題。1980年聯邦政府委托成立的專門小組在認真考察各種不同建議的基礎上，提出將護理需求作為應對新的生活風險納入國民社會保障體系的一個立法目標。在此背景下，1985年《護士執業法》得以出臺。該法對護理的任務、職業標準、教育訓練、護士的職業資格和權利、義務等方面都做了具體規定。在此基礎上，1994年德國頒布了《護理保險法》，1995年1月1日正式實施。目前，《護士執業法》和《護理保險法》是德國護理事業的奠基石。特別是《護理保險法》實施后，對德國的養老護理事業產生了重大影響。一是為養老護理從業人員提供了法律保障。據保險公司估算，法規為護士增加了兩萬個新的就業崗位，也為護士建立自己的家庭護理機構鋪平了道路。該法頒布前，德國護理行業也并不吸引人就業，這與養老護理人員的工資低與工作辛苦有很大關系。護理保險法保證了護理費的來源，提高了護理人員的收入；同時，由于護士人數的增加，減輕了護理人員的工作量，對工作的滿意度也隨之上升。德國護理保險的廣覆蓋性(法定護理保險覆蓋92%的人口，義務性的私人護理保險覆蓋人口約占7%)也客觀上要求有一支龐大的護理隊伍為之配套服務。目前，德國護理行業從業人數高達100多萬，雇員人數超過德國汽車工業雇傭人數(70萬人)的總和。二是對護理職業提出了更高的要求，促進護理人員管理水平不斷提高。《護理保險法》對德國醫院護理管理組織提出更高的要求，規定醫院要設立護理院長或護理部主任，只有接受過護理高等教育和管理專業訓練的人才有資格擔任。護理人員除護理院長(主任)外，還有護士長、高級護士、注冊護士、助理護士4個級別。注冊護士以上資格的護理人員才能直接護理患者，助理護士只有為護士或醫師做一些準備和協助配合工作。同時，對住院護理的3類護理患者的護理時間及護患比都提出具體規定，如規定2、3類患者的護患比為1： 4，1類患者的護患比為1： 2.5(或3)。三是對護理管理的監控系統提出要求。為了提高護理的效率，法規對護理機構的管理監控系統提出了更高要求，如各病區都要有終端與主機聯網，護理院長或主任每天都要審閱各科室的護理信息；還可隨時開通監控電視系統觀察各科室護士的工作情況；并能與各病區雙向交流，能應病區護士長要求及時調配護理人員等。

(三)護理保險是養護制度與政策體系的主體

護理保險是德國“第五大支柱”險種。按照“護理保險遵從醫療保險的原則”，即所有醫療保險的投保人都要參加護理保險。但國家公務員、法官和職業軍人由國家負責，他們患病和需要護理時有專門人員負責并承擔有關費用。除此之外的所有公民則納入法定護理保險體系，但對于工作時間最長不超過兩個月的人，或者每星期工作不足15個小時，且在原聯邦州月工作時間僅為15小時、月收入在610馬克以下或在新聯邦州月收入520馬克以下的人，不用交納保險費，學生的臨時性工作也不必交納這種保險費。

保險稅稅率的確定按照投保人的收入計算，1996年稅率固定為1.7%，在原聯邦州(西德)每月稅費為6000馬克，在新聯邦州(原東德)每月稅費為5000馬克；1999年西德和東德分別為每月稅費6375馬克、5400馬克；保險稅一半由投保人支付，另一半由雇主支付。

德國法律賦予德國養老企業雙重任務，即養老護理和醫療護理。養老護理采用養老保險補貼政策，并按護理級別給予補貼。護理保險補貼又分為居家養老補貼和機構養老補貼。居家養老補貼(護理保險)分為四級，即：0級，231歐元/每月；1級，468歐元/每月；2級，1144歐元/每月；3級，1612歐元/每月。機構養老補貼(護理保險)分為四級，即：1級，1064歐元/每月；2級，1330歐元/每月；3級，1612歐元/每月；4級，1995歐元/每月。 在此基礎上，針對老年癡呆癥(失智癥)的老人，每個級別的補貼金額有不同程度的增加。護理保險補貼只承擔基礎護理和家政服務。醫療護理費用由醫療保險100%承擔。此外，德國政府為扶持養老護理企業，還對其實施免征營業稅和消費稅的優惠政策。

(四)護理教育多元化與高質量

德國的護理教育已有160余年的歷史。目前，德國的護理教育有3個層次：中專、專科培訓、大學本科。德國的護理教育以中專為主，現有公立護士學校943所，接受護理教育的最低要求是完成10年的基礎教育，入學年齡為17周歲。德國的繼續護理教育，也稱專科培訓，主要是為臨床培養專科護士，其資格由地方政府予以確認。全德國有50所護士學校開設了繼續教育有關專業，所設專業主要有重癥監護、精神科護理、手術室護理、癌癥護理、社區護理和公共衛生等。德國的大學護理教育起步較晚，1992年開設了護理科學、護理教育學、護理管理學的學士專業，但發展比較快，目前有8所大學招收本科生。Agneskarll護理研究所是德國一個可以招生、培養護理碩士學位及博士學位人員的研究所。

為保證各個層次護理教育的質量，《護士執業法》對護士生的學制、學時都有明確規定。中專護理教育的學制為3年，課時不少于4600學時，其中理論課1600學時、實踐課3000學時。專科護理培訓根據各州有關法律要求，可脫產學習2年，也可在業余時間學習3～4年，學時3000課時，其中理論2200課時、實踐800課時。大學水平的學位課程為全脫產4年制，非大學水平的學位課程為全脫產2年制。護理教育考試大綱由國家考試委員會統一制訂，考試分筆試、口試、實踐3部分。其中實踐評分占重要比例，主要是護士與患者的交流能力、專業能力、應變能力等。如果某一項考試不及格，允許有第二次補考機會；若仍不及格，就取消繼續學習的機會，不容許再學護理。通過考試者由學校頒發歐盟承認的畢業證書和護士職業許可證。

二、我國養老護理服務業發展的現狀

我國已經進入“未富先老”的老齡化社會階段，老年人口具有規模大、來勢猛、占比高、分布不均衡等特點。截至2015年底，我國60歲以上人口達到2.22億，占人口總數的16.1%，其中65歲以上老年人口1.44億。隨著老年人口的迅猛增長，對養老護理服務的需求日益增加，我國養老護理服務業也進入快速發展階段。加快發展養老服務業，積極應對人口老齡化，已成為我國主動適應經濟發展新常態和全面建成小康社會的一項緊迫任務。

發展養老服務業既有利于形成社會化的養老服務體系，滿足社會日益增長的養老服務需求，又對穩增長、促改革、調結構、惠民生，緩解經濟下行帶來的社會壓力，具有重要現實意義。2013年，國務院相繼出臺了《關于加快養老服務業發展的若干意見》(35號文)、《關于促進健康服務業發展的若干意見》(40號文)等政策性支持文件，對推動我國養老護理服務業發展起到了重要的積極作用。目前，我國各地區由政府、社會民間和企業等多種主體參與，由養老院、日間照料服務中心、托老所、養老機構、老年宜居社區、老年公寓等多種養老護理模式組成，以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系正在初步建立，老年消費市場初步形成，老齡事業發展取得了初步成效。

(一)養老服務業發展的政策與制度體系逐步建立

截至2015年，全國31個省(市、區)均出臺了實施意見，北京、天津、上海、浙江等地制定了養老服務專項地方性法規，各地陸續出臺居家社區養老補貼、養老信息化平臺、購買養老服務等措施。國務院有關部門出臺了30多個配套文件，提出了明確的支持發展舉措。比如，在鼓勵社會力量參與方面，民政部、國家發展改革委等部門出臺了《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》。在價格政策方面，國家發展改革委出臺了《關于規范養老機構服務收費管理，促進養老服務業健康發展的指導意見》。在創新投融資方面，國家發展改革委出臺了《養老產業專項債券發行指引》。在養老服務業人才培養方面，教育部出臺了《關于加快推進養老服務業人才培養的意見》。在醫養結合方面，衛計委、民政部等部門聯合印發了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》。在政府購買養老服務方面，財政部印發了《關于做好政府購買養老服務工作的通知》。在土地使用方面，國土資源部印發了《養老服務設施用地指導意見》。在加強督促落實方面，國家發展改革委會同民政部、全國老齡辦印發了《關于進一步做好養老服務業發展有關工作的通知》，指導各地進一步做好養老服務業發展工作。

目前，全國有19個省份建立了高齡津貼制度，23個省份建立了經濟困難老年人養老服務補貼制度。全國普遍推廣實施老年人意外傷害保險制度、計劃生育特殊家庭老年人扶助制度。各省均出臺了老年人社會優待政策，在交通出行、醫療衛生服務、文體休閑等方面對老年人實行優待，老年人社會福利和優待水平進一步提高。

(二)養老服務業發展的投入力度不斷加大

“十二五”期間，國家發展改革委推進實施《社會養老服務體系建設規劃(2011—2015)》，安排中央預算內投資108億元，帶動社會投資300億元。中央專項彩票公益金連續五年投入，支持農村互助幸福院建設。同時，國家發展改革委還推進“健康與養老服務工程建設”，進一步要求各地繼續放寬市場準入，加大政府投入和土地、金融等政策支持力度，發揮價格、稅收、政府購買服務等支持作用，促進社會資本愿意進、進得來、留得住、有效益。

(三)我國養老服務業發展迅速推進，規模擴大，結構改善，質量提升

“十二五”時期，全國養老床位數達到669.8萬張，每千名老人擁有床位數達到30.3張，比“十一五”末增長70.2%，重點改善了老年養護院、社區日間照料中心、農村敬老院的條件。全國建有養老服務信息平臺840個。15個省份舉辦了不同類型的老齡產業博覽會。江蘇、天津、浙江、重慶的城市社區日間照料中心覆蓋率達到100%，農村日間照料中心覆蓋率超過50%。全國開設老年服務與管理專業的高等職業學校招生人數持續增長，專業養老護理人員隊伍不斷擴大。42個地區開展了養老服務綜合改革試點，8個省份開展養老服務業產業試點。

例如，從我們調查的承德市情況來看，目前全市共有各類養老機構95所，總床位17491張，其中公辦養老機構60所，床位14151張，公辦養老機構和床位分別占總數的63.16%和80.9%。全市養老護理人員共1715人，所有養老機構護理人員都經過民政部、民政廳的培訓，具備一定的護理技能。全市共有各級各類醫療機構3702所。其中：三級醫院4所，二級醫療機構28所，二級以下及未定級公立醫療機構9所，企事業醫院4所，民營醫院32所，鄉鎮衛生院204所；村衛生室2575所，社區衛生服務中心10所，社區衛生服務站67所，門診部25所，診所、衛生所、醫務室744所。各級各類醫療機構設置床位18228張，衛生技術從業人員17176人，執業(助理)醫師7837人，注冊護士5741人，藥師866人，技師823人，醫療機構體系比較健全。在此基礎上，全市已基本形成了以居家為基礎，社區為依托，機構為支撐的“9073”養老服務格局，也就是90%老人居家養老，7%的老人在社區養老，3%的老人到各類養老機構養老，同時養老護理服務功能在逐步完善。從我們考察的雙欒區元寶山街道居家養老服務中心(社區)情況來看，在養老服務方面已建立社區老人檔案制度、“電子保姆”自動呼叫服務系統、半自理與不能自理老人的集中照顧體系，以及健康老人的多種有益活動功能等綜合養老服務體系，并已成為全市養老服務推廣的樣板示范。

三、我國養老護理服務業存在的主要問題

總體上看，我國的養老事業起步較晚，但需求卻急劇增長，導致護理服務和產品供給不足，加上市場發育不健全，城鄉區域發展不平衡，目前仍然存在許多問題。

(一)養老護理機構與專業護理人員嚴重缺乏

據有關部門統計，目前我國失能、半失能、失智等老齡人口已達4000多萬人。按平均照護比1： 4計算，需要一線護理人員至少1000萬人，而目前一線護理人員僅約為30萬～50萬人。根據調研發現，目前我國普遍養老院護理人員與老年顧客(患者)比例為1： 7至1： 10。北京市唯一一家公辦民營“醫養結合”試點養老機構(匯晨養老)為1： 3，接近德國同行業1： 2.5。

同時，我國養老機構單一，主要靠公辦的養老機構，數量非常有限，民營及社會機構發展嚴重不足。如承德市養老服務的提供，也是以政府提供公益性服務為主，供養對象大部分是城市“三無”和農村“五保”老人等特殊群體，養老服務受益人少。現有的護理人員普遍沒有經過專門業務培養，護理人員大多是40歲以上臨時聘用人員，沒有受過專業培養。承德市目前的，居家養老服務人員以下崗失業人員為主，年齡、學歷、技能與實際工作要求差距較大，加上目前尚無專門的養老服務技能培訓、鑒定機構和統一的國家職業標準，致使養老服務隊伍的專業化建設難以實施，專業化的養老服務隊伍難以涌現。此外，國家財政資助新建的養老院大多為酒店式布局，硬件設施設計不合理，服務種類不適應養老護理需求。同時，養護教育資源嚴重缺乏，目前我國養老護理職業院校只有40多所，專業教師嚴重匱乏，并且也還沒有一套完整的專業培訓教材。

(二)傳統觀念制約養老產業的發展

由于傳統觀念，老年人不愿意入住機構養老院；年青人不愿意選擇養老院就業。中國的傳統觀念是養兒防老。兒女把父母送進養老院，怕鄰里朋友議論“兒女不孝”，家庭沒面子；另一個原因，養老院條件差，怕老人被虐待，得不到好的照顧。不到萬不得已不讓父母住進養老院。另外，中國老年人習慣為兒女考慮多于為自己，舍不得給自己花錢，也是不愿進養老院的原因之一。年青人不愿選擇養老院就業，主要是因為待遇低，伺候人不體面，工作時間長，很辛苦，選擇養老院就業覺得社會地位低等原因。一般衛生護理職業院校畢業的學生都傾向于選擇醫院就業。

(三)政府多頭管理，政出多門，嚴重影響養老服務業發展

受傳統計劃體制影響，政府對養老護理業的管理呈碎片化多頭管理的局面沒有根本改變。如養老問題歸屬民政系統管理；殘疾人員歸殘聯系統管理；醫療歸衛計系統管理；衛生職業院校歸口人社系統和教育系統(中職歸人社系統、高職以上歸教育系統)；職業水平證書歸人社系統管理等。一個平臺，多部門管理，加上沒有統一的法律法規，往往導致政出多門，相互掣肘。自2013年以來，我國相繼出臺養老服務產業指導性支持文件，但落實很難。主要原因是涉及多部門管理，遇到問題需要多個政府有關部門協調，費盡艱辛才能得以解決；有些具體問題涉及多個部門，職能不清，難以解決，嚴重影響了我國養老護理服務業的健康發展。例如，承德市各級政府長期對養老機構建設投入有限，政策支持面較窄，社會養老機構建設發展遲緩，數量較少，養老服務供給明顯不足。而且由于社會養老機構設立審批涉及到民政許可、工商、衛生等較多相關部門，缺乏統一標準，特別是用地問題、規劃問題落實難度較大。從目前已經運作的民辦養老機構用地情況看，大部分都是租賃土地，僅有極少的幾家是土地自有自建的，有的又受到前后政府規劃立項變化的影響，嚴重影響了鼓勵養老機構建康發展各項優惠政策的落實。

(四)養老護理資源配置不合理

由于我國市場經濟發育不完善、不成熟，市場機制對資源配置的決定性作用發揮不到位，導致了我國養老護理資源配置不合理，削弱了養老護理服務功能的發揮與社會效率。一是養老床位緊張與閑置浪費并存。目前，公辦養老機構約有4萬多家，公立養老院費用偏低，只面向三無孤寡老人，低收入老齡群體，入住門檻高，一床難求；而民營機構約有570萬張床位，卻門庭冷落，空置率達48%。二是高護理費用與低專業水平、低服務質量并存。目前，我國社會民間承接的日間照料中心，接收中等收入老齡群體。企業興辦養老院和養老公寓，面向高收入群體，市場化運營，養老床位和護理費用很高，一般護理費每月支付3000元以上，中度護理每月支付5000元以上，重癥護理每月支付1萬元至幾萬元不等。而我國大量的護理人員卻是幾乎沒有什么專業知識，沒有受到正規專業培訓的農村護工，且不說應具備更多的醫學、藥理學、心理學和社會學等知識，就連基本護理技能都還談不上。這種低專業水平必然導致低服務質量。

(五)社會力量參與不夠，市場機制尚未形成

現行養老機制主要還是以公辦為主，行政色彩較濃，社會參與、市場運作機制尚未真正形成。主要原因是養老服務市場還不成熟，缺乏有資質的品牌養老服務實業機構和中介組織的龍頭引領；社會辦養老服務業收益周期長，運營風險高，優惠政策偏少，落實政策較難，對投資者缺乏吸引力；老年人受靠子女養老的傳統觀念影響，自費購買所需養老服務的理念尚未形成。

四、政策建議

中德兩國盡管在社會發展階段、經濟制度及歷史文化等方面存在諸多差異，但在老年社會發展及養老護理方面仍有一定共性。在充分考慮我國國情，并借鑒德國經驗的基礎上，對推動我國養老護理服務業健康發展提出以下政策建議。

(一)鼓勵中外合作辦學，加快培養護理人才隊伍

鑒于我國衛生職業院校養老護理專業剛剛設立，面臨師資匱乏，沒有統一標準教材等現狀，建議出臺鼓勵我國衛生職業院校與發達國家養老產業職業院校合作辦學。鼓勵專門開辦養老護理專業學院，批準開設養老護理專業大專學歷、大學學歷、研究生學歷等文憑。興辦社會在職養老護理培訓，恢復養老護理職業等級證書制度等。建議我國政府有關部門鑒定和承認國外發達國家養老護理職業院校培訓水平的認證資格，從而加大養老護理人才隊伍培養力度。

(二)提高政府引導及管理的有效性

面對“未富先老”的基本國情，建議“十三五”時期把養老事業放在優先發展的地位。養老護理服務事業是政府的一項重要責任。首先，要加大推動政府行政體制改革力度，改變政出多門的局面，提高政策制定、落實及管理的效率。結合供給側改革，“十三五”全面構建以法律為基礎，以制度為支撐，以政策為導向的我國養老護理制度體系。其次，相關政府部門應加大養老護理服務和培訓的扶持力度；加快落實政府出臺相關優惠政策；增強政府對養老服務業的投入。建議各級政府撥專款對養老護理人員給予培訓專項補貼，對養老護理人員實行免費培訓，提高人們參加養老護理服務培訓的積極性。應加快通過培訓和鑒定取得“養老護理水平證書”等方式，讓這個職業展現出應有的職業優勢；讓更多的人愿意從事這個職業。推進我國養老護理人員的職業化與專業化。同時，由政府引導，社會各方參與，并采用多種方式，加大對大學養老護理專業教育的投入力度，盡快構建適合我國社會需求的養老護理各類職業教育體系。

(三)盡快出臺國家標準，提高護理人員的地位和待遇

建議盡快出臺《養老護理人員國家職業標準的規定》，創新多種形式培養符合標準要求的養老護理隊伍，從學歷上保護護理人員的社會地位。鼓勵在崗護理人員長期從事此項專業工作，直接納入專業技術職稱系列，出臺相關政策，適當放寬認定或評定條件，提高養老護理人員社會地位。建議實行護理人員注冊登記制度，對經過注冊登記的且在養老機構從業一定年限的護理人員，政府財政按月發放補貼性工資，并免收其社會養老保險個人應繳部分，再加上養老機構發放的工資，這樣可使護理員的工資有較大提高。按現在的物價水平，如果護理員的月實際收入能達到3000元以上，將會吸引更多有志于養老事業的人員從事護理員工作。

(四)出臺養老護理保險險種

1995年德國護理保險法實施，后來對日本等國護理保險制度產生了重要影響。護理保險法保證了居家養老上門服務和機構養老的護理費來源，提高了護理人員的收入；同時，由于護士人數的增加，減輕了護理人員的工作量，對工作的滿意度也隨之上升。該法對護理的任務、職業標準、教育培訓、護士的職業資格和權利、義務等方面都做了具體規定。借鑒德國經驗作法，建議盡快開設法定護理保險，推廣“個人服務時間存儲”制度。在一個人均收入很低并已進入老齡化的國度，如何就地解決日益突出的護理費用過高與護理需求增大的矛盾、人力資源浪費與人力資源短缺的矛盾，德國經驗值得重視和推廣。很多發達國家都鼓勵學生從小參加各種社會實踐和義務服務活動，在社區免費幫助老年人、殘疾人，甚至把這種活動列入各個年級的必修課，達不到要求不準畢業，把它視為評判學生能力和素質的重要指標。我國城市大多是獨生子女家庭，而獨生子女通常缺乏為他人服務的意識。建議我國選擇試點城市借鑒和推廣德國模式，出臺符合中國實際的養老護理保險改革方案。

(五)推廣居家養老護理上門服務，出臺統一的改革試點方案

在德國，居家養老護理上門服務受法律保護。國家發展改革委國際合作中心與德國國際合作機構執行的“中德養老護理培訓項目”，德國執行機構是蕾娜范集團公司，該集團公司在德國13個城市設有20個養老護理上門服務站點。服務項目包括：基礎護理(身體護理)、醫務護理(醫療)和家政服務。居家養老護理上門服務深受全民的歡迎，但在我國還處于初創階段。調研組走訪了北京匯晨養老機構管理有限公司，該公司是北京市唯一一家醫養結合、公辦民營的養老機構，也有居家養老護理上門服務業務，但服務也只局限于基礎護理和家政服務業務，醫療護理不允許上門服務。中德養老護理培訓引智項目三個試點城市已向所在省申請開展“醫養結合”試點示范。該項目也將為我國養老產業的發展做出貢獻。鑒于此，建議出臺允許醫院和養老院(醫養結合)持證上崗的醫護人員上門提供醫務護理服務的改革方案和法律法規。

1.張嘯、王海濤、李睆、歐陽錚：《德國養老》，中國社會出版社2010年版。

2.國家發展改革委國際合作中心承德養老服務體系調研組：《承德市養老服務體系調研報告》，2016年5月。

責任編輯：艾 冰

宋 群，中國國際經濟交流中心學術委員會委員、國家發展改革委國際合作中心咨詢專家、研究員；