良惡性肺部孤立局灶性磨玻璃密度結節CT征象及其臨床診斷價值

張懷信，周 偉，蔣雪峰

(江蘇省昆山市第一人民醫院放射科，江蘇 昆山 215300)

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·論 著·

良惡性肺部孤立局灶性磨玻璃密度結節CT征象及其臨床診斷價值

張懷信，周 偉，蔣雪峰

(江蘇省昆山市第一人民醫院放射科，江蘇 昆山 215300)

目的觀察肺部局灶性磨玻璃密度結節(focal ground-glass opacity,fGGO)多排螺旋CT檢查的圖像特征，特別是分析血管、支氣管及fGGO的關系，以鑒別fGGO的良、惡性，從而提高fGGO臨床診斷的有效性及準確性。方法回顧性分析80例患者的臨床資料，將患者分為良性病變組、浸潤性腺癌組及浸潤前病變組，應用64排螺旋CT機進行檢查，將數據傳送至工作站進行分析處理。依照患者結節區病灶內是否存在實性組織成分將fGGO分為混合性磨玻璃密度結節(mixed ground-glass opacity,mGGO)和單純性磨玻璃密度結節(pure ground-glass opacity,pGGO)，觀察患者病灶區的具體形態特征、病灶與血管及支氣管關系即胸膜改變情況。結果浸潤性腺癌、浸潤前病變組年齡高于良性病變組(P<0.05)，病灶內部空氣支氣管征/氣泡征檢出率高于良性病變組(P<0.05)，胸膜凹陷征檢出率高于良性病變組(P<0.05)；浸潤性腺癌組血管糾集征檢出率高于良性病變組(P<0.05)。浸潤性腺癌、浸潤前病變組病灶邊緣的分葉/毛刺/光整的分布，血管類型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分布，支氣管類型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分布與良性病變組差異均有統計學意義(P<0.05)。結論年齡偏大患者，病灶邊緣呈毛刺或分葉狀，病灶內部支氣管出現氣泡征、充氣征，病灶周圍出現血管糾集征或胸膜凹陷征，血管與支氣管在病灶處變窄或截斷，可利用薄層圖像及重建技術進行深入分析。

孤立性肺結節；體層攝影術, 螺旋計算機；診斷

磨玻璃樣結節是臨床中較為常見的肺窗上云霧樣或磨玻璃樣陰影結節。近年來，伴隨著多排螺旋CT在臨床上的普遍應用及CT成像分辨率的顯著提升，臨床中患者肺部局灶性磨玻璃密度結節(focal ground-glass opacity,fGGO)的臨床檢出率也顯著增加[1-2]。研究發現，fGGO可出現在炎癥滲出、腫瘤浸潤、局灶性肺出血、局部性纖維化等多種病理狀態下，因而有效診斷及定性fGGO對患者治療方案的選擇至關重要，其對肺癌的早發現、早治療及提高預后質量均具有十分重要的臨床意義[3]。本研究觀察肺部fGGO多排螺旋CT檢查的圖像特征，特別是分析血管、支氣管及fGGO的關系，以鑒別fGGO的良、惡性，旨在提高fGGO臨床診斷的有效性及準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年6月—2015年6月間我院收治的肺部fGGO患者80例，其中68例患者同時使用增強掃描及平掃進行檢查，12例患者僅使用平掃進行檢查，且所有患者的結節病灶區最大徑均低于3 cm。依照腺癌分類新標準，80例肺部fGGO患者的病理診斷結果為原位腺癌26例、不典型腺瘤樣增生5例、浸潤性腺癌16例、炎性假瘤8例、硬化性血管瘤2例、局灶性間質纖維化10例、肺泡出血2例、機化性肺炎4例、錯構瘤5例、海綿狀血管瘤2例。本研究除外純實性結節、無病理診斷或存在多個磨玻璃結節病灶區患者。80例肺部fGGO患者分為浸潤性腺癌組16例、浸潤前病變組30例和良性病變組34例。

1.2掃描檢查方法 應用西門子SOMATOM64排螺旋CT機進行檢查，檢查時患者采取仰臥位，檢查時囑咐患者深呼吸、深吸氣后進行屏氣掃描，探測器寬度為64×0.625 mm，掃描參數120 kV，螺距為0.984 1，掃描范圍為肺底至肺尖。應用自動管電流調制，SFOV為36 cm，掃描矩陣為512×512，橫斷位掃描常規全肺層厚5 mm，掃描結束后行0.625 mm薄層重建技術對橫斷位圖像進行檢查，并將數據傳送至工作站進行分析處理。采用靜脈期(60 s)及動脈期(30 s)對患者行雙期CT增強掃描，增強掃描與平掃的參數、范圍保持一致。掃描時使用碘海醇作為非離子型對比劑，注射流率為3.0 mL/s，注射量為90 mL。

1.3掃描圖像分析方法 依照患者結節區病灶內是否存在實性組織成分將fGGO分為混合性磨玻璃密度結節(mixed ground-glass opacity,mGGO)和單純性磨玻璃密度結節(pure ground-glass opacity,pGGO)，其中mGGO病灶區含實性組織，且在縱隔窗下及肺窗內均可見實性組織；pGGO病灶區內密度較為淺淡，多呈云霧狀、磨玻璃樣，且其內部可見支氣管及血管顯影，但病灶區內無實性組織成分，在縱隔窗內不可見，僅在肺窗下可見。使用工作站重組薄層掃描圖像，包括最小密度投影、最大密度投影、冠狀位、矢狀位及容積再現法后處理。

觀察患者病灶區的具體形態特征、病灶與血管及支氣管關系即胸膜改變情況。將支氣管與fGGO關系分為4型：Ⅰ型，支氣管截斷；Ⅱ型，支氣管在進入結節后呈明顯的錐形狹窄；Ⅲ型，支氣管管腔結節內行走保持通暢；Ⅳ型，支氣管為進入結節區，僅沿邊緣行走[4]。依照血管與fGGO的圖像關系將其分為3型：Ⅰ，血管行走自然；Ⅱ，血管進入結節病灶后管腔呈錐形截斷或變窄；Ⅲ，結節將血管截斷。并觀察分析血管糾集征是否存在于結節周圍[5]。分析記錄病灶邊緣(分葉、光整、毛刺)、周圍情況(血管糾集征、胸膜凹陷征)、內部特征(氣泡征、空氣支氣管征)、類型(mGGO、pGGO)、血管及支氣管改變的類型。所有患者圖像均由2名專業醫生獨立分析，意見相左時共同商榷確診。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0數據包完成數據采集與統計學分析。計量資料比較分別采用單因素方差分析和q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3男女比例和病灶類型差異均無統計學意義(P>0.05)。浸潤性腺癌、浸潤前病變組年齡高于良性病變組(P<0.05)，病灶內部空氣支氣管征/氣泡征檢出率高于良性病變組(P<0.05)，胸膜凹陷征檢出率高于良性病變組(P<0.05)；浸潤性腺癌組血管糾集征檢出率高于良性病變組(P<0.05)。浸潤性腺癌、浸潤前病變組病灶邊緣的分葉/毛刺/光整的分布，血管類型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分布，支氣管類型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分布與良性病變組差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1，圖1～9。

表1 3組臨床特征及病理分析比較 (例數)

圖1 支氣管結節截斷(Ⅰ型)，浸潤性腺癌

圖2 支氣管結節后截斷/狹窄(Ⅱ型)，浸潤性腺癌

圖3 結節內支氣管管腔通暢(Ⅲ型)，原位腺癌

圖4 支氣管緊貼結節行走(Ⅳ型)，局部性間質纖維化

圖5 血管結節內自然行走(Ⅰ型)，錯構瘤

圖6 結節內血管狹窄或錐形(Ⅱ型)，原位腺癌

圖7 結節截斷血管(Ⅲ型)，浸潤性腺癌

圖8 胸膜凹陷征或血管糾集征，浸潤性腺癌

圖9 原位癌癥A.磨玻璃樣密度病灶；B.縱隔窗未見實性成分；C.0.625 mm薄層重建冠狀位存在少量實性成分；D.0.625 mm薄層重建矢狀位存在少量實性成分

3 討 論

孤立性磨玻璃樣肺結節指含有磨玻璃陰影的孤立性結節，使用CT肺窗檢查發現其圖像密度呈輕度增加，在肺窗上可見云霧樣、磨玻璃樣密度，由于其圖像密度較淡，因而血管及支氣管紋理仍清晰可見，但縱隔窗上并未發現磨玻璃陰影[6]。若病灶內存在實性組織成分，則在縱隔窗、肺窗上均可顯示，因而可依照存在實性組織成分與否將磨玻璃結節分為mGGO(含部分實性組織成分)和pGGO(不含實性組織成分)[7]。當終末氣囊及肺泡內含液體成分、肺實質氣體量減少、炎性成分浸潤及腫瘤細胞浸潤可誘發纖維化、機化，且肺泡并未萎陷時即可造成患者肺部呈磨玻璃影。因此，其是在多種病理狀態下均可出現的非特異性影像特征。有研究發現，患者生理狀態及病理狀態改變均可造成磨玻璃樣結節[8]。近年來肺癌惡性病變與磨玻璃結節的關系日益受到關注，特別是肺腺癌不同階段及組織類型與磨玻璃結節的關系。依照肺腺癌分類新標準將患者分為浸潤性腺癌、浸潤前病變及良性病變3組，其中浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌及變異型浸潤性腺癌均歸為浸潤性腺癌組[9]。

本研究結果顯示3組性別差異無統計學意義。但有學者研究發現，女性腺癌患者的臨床發病率高于男性，且吸煙女性的臨床發病率最高，分析認為這可能與中西方女性的差異相關，也可能與臨床研究樣本數相關。本研究浸潤性腺癌組及浸潤前病變組患者的平均年齡大于良性病變組，因此認為惡性病變患者年齡大于良性病變組。盡管fGGO病灶區呈磨玻璃樣且密度較弱，但惡性fGGO仍可發現實性肺癌特征，惡性fGGO邊緣常見毛刺、分葉等，其內部常見支氣管氣泡征/充氣征，病灶周圍常可見血管糾集征及胸膜凹陷征，因而對良、惡性fGGO的鑒別具有極其重要的臨床意義。血管糾集征僅在惡性病變中可見，因而也可作為重要的影像學征象。使用影像學重組技術進行分析可從多方位觀察病灶區的形態特征，有利于精準分析病灶CT特征并提高惡性fGGO的臨床診斷率[10-11]。

有學者指出，若肺磨玻璃結節病灶區內含有實性組織成分則提示其極可能為腺癌，且惡性率高達九成以上，因而認為其病灶區內是否存在實性組織成分對病灶性質的判定具有十分重要的臨床意義[12]。pGGO的惡性程度明顯低于mGGO，應對mGGO患者進行早期手術治療[13]。但本研究發現，病灶的良性及惡性與mGGO和pGGO分型差異無統計學意義。部分患者常規軸位呈現結果提示為pGGO，但經重組分析后證實其為mGGO，且3組的mGGO患者數均顯著多于pGGO。僅對病灶區內是否含有實性組織成分進行軸位圖像檢查極易造成誤診，因此需要使用重組技術進行分析，多方位觀察病灶，并分析病灶成分。

使用薄層重建技術對成像進行分析可充分觀察病變區特征，并在真實反映其病理學特征的基礎上有效顯示腫瘤破壞情況、肺泡及支氣管的空泡征和支氣管充氣征、血管代償性增粗增生及病灶區血管糾集征、胸膜凹陷征等[14]。本研究結果顯示，fGGO與支氣管Ⅲ型關系最為常見，約占50%左右；浸潤性肺癌及浸潤前病變的病灶區以Ⅲ型和Ⅱ型較為常見，良性病變區以Ⅲ型及Ⅳ型較為常見，且僅良性病變區可見Ⅳ型關系，浸潤性肺癌多見Ⅱ型關系[15]；浸潤性腺癌組與浸潤前病變組差異無統計學意義，但與良性病變組差異有統計學意義。fGGO與血管Ⅰ型關系最為常見，約占50%；浸潤性腺癌患者以Ⅲ型關系最為常見，約占70%；浸潤前病變患者則以Ⅱ型關系較為常見，約占37%；良性病變區則僅有Ⅰ型關系，各組間差異有統計學意義。因此，血管、支氣管自然行走且未見變窄或截斷則提示良性病變，但其被截斷或變窄則提示其可能為惡性病灶，因而可考慮進行活組織檢查并密切關注[16]。

綜上所述，年齡偏大患者，病灶邊緣呈毛刺或分葉狀，病灶內部支氣管出現氣泡征、充氣征，病灶周圍出現血管糾集征或胸膜凹陷征，血管與支氣管在病灶處變窄或截斷，可利用薄層圖像及重建技術進行深入分析。但由于本研究病例數較少，其是否具有廣泛臨床意義還有待于擴大臨床樣本數進行深入探討。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-03-31；

2016-05-11

張懷信(1962-)， 男，內蒙古阿拉善人，江蘇省昆山市第一人民醫院主任醫師，醫學學士，從事醫學影像診斷研究。

R521.6

B

1007-3205(2016)12-1458-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.024