不同聲門上通氣輔助裝置在肥胖患者無(wú)痛結(jié)腸鏡麻醉中的應(yīng)用

劉文進(jìn)，楊運(yùn)亮，王春平，馬曉靜，李 艷，谷昆峰

(1.河北省正定縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 正定 050800；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

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不同聲門上通氣輔助裝置在肥胖患者無(wú)痛結(jié)腸鏡麻醉中的應(yīng)用

劉文進(jìn)1，楊運(yùn)亮2*，王春平2，馬曉靜2，李 艷2，谷昆峰2

(1.河北省正定縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 正定 050800；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

目的探討不同聲門上通氣輔助裝置在肥胖患者無(wú)痛結(jié)腸鏡麻醉中的應(yīng)用。方法選擇擇期行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查患者60例，根據(jù)聲門上通氣輔助裝置選擇不同分為3組各20例，即面罩組(M組)、喉罩組(L組)及口咽通氣道組(A組)。在患者麻醉后M組采用麻醉面罩、L組采用喉罩、A組采用口咽通氣道結(jié)合麻醉面罩輔助通氣，術(shù)中保留患者自主呼吸。記錄患者入室時(shí)(T1)、檢查開始前(T2)、檢查結(jié)束后(T3)的心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度情況，以及檢查過程中低氧血癥[血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)<90%]、體動(dòng)例數(shù)和鏡檢醫(yī)師麻醉滿意度，患者術(shù)后麻醉滿意度，術(shù)后咽部并發(fā)癥(咽痛、聲嘶)例數(shù)。結(jié)果3組平均動(dòng)脈壓及心率隨時(shí)間點(diǎn)變化先降低后升高，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；M組SpO2隨時(shí)間點(diǎn)變化先降低后升高，T2時(shí)M組SpO2最低，L組及A組先升高后降低，3組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。M組術(shù)中低氧血癥發(fā)生率高于L組及A組(P<0.05)；3組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L組術(shù)后咽部并發(fā)癥高于M組及A組(P<0.05)。L組及S組醫(yī)師麻醉滿意度均優(yōu)于M組(P<0.05)；3組患者麻醉滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論口咽通氣道結(jié)合麻醉面罩適用于肥胖患者無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查，醫(yī)師及患者麻醉滿意度較高，術(shù)后并發(fā)癥少。

肥胖癥；結(jié)腸鏡檢查；不同類型聲門上通氣輔助裝置

結(jié)腸鏡檢查為消化內(nèi)科常見的一種檢查治療，具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、便于操作等優(yōu)點(diǎn)，目前無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查治療患者日益增多，其相比普通結(jié)腸鏡檢查具有無(wú)痛、舒適等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者所接受[1]。然而針對(duì)部分患者，無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查仍存在一系列風(fēng)險(xiǎn)，其中肥胖患者就是臨床中常見的高風(fēng)險(xiǎn)人群[2]。由于部分肥胖患者存在潛在的上氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行無(wú)痛結(jié)腸鏡麻醉過程中，因鎮(zhèn)靜藥物及鎮(zhèn)痛藥物的影響可能發(fā)生術(shù)中低通氣，進(jìn)而造成患者缺氧，加之肥胖患者本身的解剖及病理改變，缺氧耐受性差，氣道建立較困難，一旦發(fā)生可能危及患者安全[3]。目前臨床上常采用對(duì)患者影響較小且易于接受的聲門上通氣裝置來(lái)完成日間短小手術(shù)，最常見的就是應(yīng)用口咽通氣道解決上氣道梗阻[4-5]。喉罩作為新型的聲門上通氣裝置，在近幾年國(guó)內(nèi)外諸多困難氣道處理流程及指南中的地位逐步得到重視[6-7]。有研究報(bào)道喉罩可用于正?；颊叩臒o(wú)痛內(nèi)鏡檢查，相比傳統(tǒng)方法具有一定優(yōu)勢(shì)[8-9]。本研究擬比較不同類型聲門上通氣輔助裝置在肥胖患者無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月—2015年1月在河北省石家莊市第一醫(yī)院擇期行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查患者60例，術(shù)前檢查提示心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，無(wú)頸部活動(dòng)受限、飽胃以及胃食管反流病史，術(shù)前無(wú)上呼吸道感染病史及其他麻醉禁忌。手術(shù)時(shí)間<1 h，性別不限，年齡30～60歲，體質(zhì)量指數(shù)>28，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為面罩組(M組)、喉罩組(L組)及口咽通氣道組(A組)各20例。M組男性11例，女性9例，年齡33～50歲，平均(41.5±8.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)29～37，平均32.5±3.4，手術(shù)時(shí)間13～24 min，平均(18.6±5.3)min。L組男性12例，女性8例，年齡35～50歲，平均(42.6±7.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)29～38，平均33.2±4.1，手術(shù)時(shí)間14～22 min，平均(17.8±3.1) min。A組男性10例，女性10例，年齡34～50歲，平均(42.3±6.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)29～38，平均33.7±3.8，手術(shù)時(shí)間14～23 min，平均(18.6±4.1)min。3組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，入室后建立外周靜脈通路，應(yīng)用MINDRAYPM6000多功能監(jiān)護(hù)儀(中國(guó))監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)?；颊叱Ｒ?guī)取左側(cè)臥位，麻醉前給氧去氮(8～10 L/min，3min)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，面罩給氧至藥物起效，待患者睫毛反射消失[10]、下頜松弛時(shí)，M組在麻醉面罩給氧下開始結(jié)腸鏡檢查，L組及A組由高年資主治麻醉醫(yī)師置入喉罩/口咽通氣道。L組根據(jù)性別選擇Supreme喉罩，即男性選擇5號(hào)喉罩，女性選擇4號(hào)喉罩，所有喉罩置入前均采用石蠟油潤(rùn)滑，采用徒手置入法，操作者一手輕推患者頭枕部使患者頭略后仰，同時(shí)輔助患者張口，另一手持喉罩尾端，將喉罩放入口腔，使喉罩罩體背面沿上呼吸道彎曲順勢(shì)向下推送，直至遇到阻力，喉罩置入后連接呼吸回路。A組根據(jù)患者門齒到下頜角距離選擇口咽通氣道，采用反轉(zhuǎn)法置入，置入后采用四頭帶固定麻醉面罩。3組患者術(shù)中均保留自主呼吸，結(jié)腸鏡檢查麻醉過程中若有體動(dòng)影響檢查則追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg，若SpO2<90%，手控輔助通氣。所有結(jié)腸鏡檢查治療均由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生操作。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者入室時(shí)(T1)、檢查開始前(T2)、檢查結(jié)束后(T3)的HR、MAP、SpO2情況，檢查過程中低氧血癥(SpO2<90%)例數(shù)、體動(dòng)例數(shù)、鏡檢醫(yī)師麻醉滿意度(優(yōu)：檢查中無(wú)明顯肢動(dòng)，順利完成檢查；良：有輕微肢動(dòng)，能較好完成檢查；差：肢動(dòng)明顯，影響檢查)，記錄患者術(shù)后麻醉滿意度(優(yōu)：術(shù)中舒適無(wú)感覺；良：術(shù)中有記憶能忍受；差：術(shù)中難以忍受)[11]及咽部并發(fā)癥(咽痛、聲嘶)例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較 3組MAP及HR隨時(shí)間點(diǎn)變化先降低后升高，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；M組SpO2隨時(shí)間點(diǎn)變化先降低后升高，T2時(shí)M組SpO2最低，L組及A組先升高后降低，3組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

2.23組術(shù)中低氧血癥、體動(dòng)及術(shù)后咽部并發(fā)癥比較 M組術(shù)中低氧血癥發(fā)生率高于L組及A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L組術(shù)后咽部并發(fā)癥高于M組及A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.33組醫(yī)師麻醉滿意度、患者麻醉滿意度比較 L組及S組醫(yī)師麻醉滿意度優(yōu)于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者麻醉滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組術(shù)中低氧血癥、體動(dòng)及術(shù)后咽部并發(fā)癥比較 (n=20，例數(shù)，%)

表3 3組醫(yī)師麻醉滿意度、患者麻醉滿意度比較 (n=20，例數(shù)，%)

3 討 論

消化內(nèi)鏡檢查治療作為一種微創(chuàng)的診斷及治療方法，已在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，其具備檢查、診斷、治療為一體的優(yōu)勢(shì)，獲得廣大患者的青睞[12]。然而與胃鏡檢查不同，部分患者在結(jié)腸鏡檢查過程中因結(jié)腸鏡操作原因造成腹部疼痛、脹滿等不適，致使越來(lái)越多的患者傾向于選擇無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查[1，13]。肥胖者由于其特殊的病理生理改變，會(huì)存在不同程度的上氣道梗阻，約50%的阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征患者存在不同程度的肥胖，約12%的男性和0.3%～37.9%的女性會(huì)伴有阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征[14]。此類患者在進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡檢查時(shí)可能因麻醉藥物的作用，產(chǎn)生不同程度的上氣道梗阻，由于此類患者本身存在通氣血流比例失調(diào)，因此對(duì)于缺氧的耐受性較差，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果[15]。目前臨床中常用的無(wú)痛胃腸鏡檢查多采取保留患者自主呼吸，給予鼻導(dǎo)管吸氧，在發(fā)生低氧血癥時(shí)，給予間斷輔助手控通氣，以保證檢查過程中患者氧合情況相對(duì)良好，然而此方法在高風(fēng)險(xiǎn)患者檢查時(shí)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)。此外，無(wú)痛內(nèi)鏡檢查多屬于手術(shù)室外麻醉，檢查本身可能存在多種并發(fā)癥如呼吸抑制、反流誤吸、心動(dòng)過緩、低血壓乃至心臟驟停，由于遠(yuǎn)離手術(shù)室，搶救人員物品相對(duì)不充足，一旦發(fā)生以上情況，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[16]。2014中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(shí)指出，針對(duì)消化內(nèi)鏡操作過程因體位變化或操作本身可能明顯影響呼吸及部分高風(fēng)險(xiǎn)患者檢查時(shí)，宜選用氣管內(nèi)插管全身麻醉[10]。全身麻醉氣管插管雖然避免了因麻醉藥物所導(dǎo)致的氣道梗阻，一定程度上增加了術(shù)中氣道管理的安全性，然而由于對(duì)患者影響相對(duì)較大，因此難以被患者所接受。鼻咽通氣道及口咽通氣道結(jié)合面罩用于內(nèi)鏡檢查相比氣管插管具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5，17]。近年來(lái)喉罩作為新型的聲門上通氣裝置，廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)及檢查中，并且推薦用于日間手術(shù)麻醉的氣道管理[18]。因此，本研究選擇以上3種內(nèi)鏡檢查常用的上氣道通氣輔助裝置作為分組依據(jù)。

喉罩置入相比氣管插管，具有刺激小、術(shù)后并發(fā)少等優(yōu)勢(shì)，由于采用喉罩建立氣道所需的麻醉藥物較少，可在淺麻醉下完成喉罩置入，因此多將喉罩用于高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)中氣道管理，可減輕氣道建立時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[19]。喉罩置入可單純采用丙泊酚鎮(zhèn)靜，置入標(biāo)準(zhǔn)為患者睫毛反射消失、下頜松弛，在此時(shí)刻置入喉罩，成功率較高且患者的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小。2014中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(shí)將咪達(dá)唑侖、舒芬太尼及丙泊酚作為消化內(nèi)鏡檢查的推薦藥物，在各類內(nèi)鏡檢查中均取得了較好的效果[10]，且常用胃腸鏡檢查劑量與喉罩置入所需麻醉藥物劑量接近，因此總體喉罩置入過程對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小。本研究結(jié)果顯示3組各時(shí)點(diǎn)間HR及MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明本研究所選取的麻醉藥物劑量，能基本消除因聲門上通氣裝置置入及結(jié)腸鏡檢查治療所造成的不良反應(yīng)，總體術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)維持較為平穩(wěn)。本研究患者在麻醉開始前均采用給氧去氮(8～10 L/min，3 min)，一定程度上增加了患者的氧儲(chǔ)備，因此可減輕麻醉藥物對(duì)患者通氣血流比的影響[20]。由于部分肥胖患者可能存在呼吸道梗阻，在給予麻醉藥物后若未采取相應(yīng)輔助通氣措施，雖然患者仍存在自主呼吸，然而由于氣道阻塞，多為無(wú)效通氣。本研究L組及A組采用喉罩及口咽通氣道，在患者保留自主呼吸的情況下，解除了上呼吸道梗阻，能夠增加患者的氧交換，結(jié)果顯示L組及A組術(shù)中SpO2水平高于M組，術(shù)中低氧血癥發(fā)生率低于M組，整體通氣情況優(yōu)于M組。喉罩置入路徑和過程與吞咽食物的路徑相似，成功置入后其位置固定于兩側(cè)梨狀隱窩，近端前面在舌根后方，扁桃體水平以下，喉罩表面貼附于后咽壁，通氣管位于口咽及喉咽部，支撐軟腭及硬腭。因此，在一定程度上可起到口咽通氣道的作用，此外還具備一定的氣道密閉性，在控制通氣方面優(yōu)于口咽通氣道，能一定程度上降低手控輔助通氣時(shí)所造成的反流誤吸。本研究因術(shù)中保留患者自主呼吸，僅在發(fā)生低氧血癥時(shí)間斷輔助手控通氣，總體手控輔助通氣時(shí)間較短。

肥胖患者由于本身的脂肪堆積，不僅會(huì)影響藥物代謝，也會(huì)一定程度上造成脂類藥物起效延遲。本研究3組術(shù)中體動(dòng)情況及患者麻醉滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)中總體麻醉藥物應(yīng)用可滿足結(jié)腸鏡檢查需要的麻醉深度，并未因患者肥胖造成藥物劑量相對(duì)不足發(fā)生術(shù)中知曉。由于M組僅采用面罩輔助通氣，而未應(yīng)用聲門上通氣輔助裝置減輕氣道梗阻造成的無(wú)效通氣，因此術(shù)中低氧血癥發(fā)生率較高，為保證患者術(shù)中安全，給予手控輔助通氣；此外，由于低氧血癥的發(fā)生，一定程度上延長(zhǎng)了麻醉藥物的追加時(shí)間，故M組的醫(yī)師麻醉滿意度較低。針對(duì)此類氣道梗阻的高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議結(jié)合患者情況常規(guī)采用相應(yīng)的聲門上通氣輔助裝置，以維持較好的術(shù)中通氣。本研究L組術(shù)后咽痛、聲嘶發(fā)生率較高，考慮原因?yàn)楹碚殖晒χ萌牒螅湮恢枚辔挥诨颊呱蠚獾拦Ｗ瓒喟l(fā)位置。研究表明肥胖患者上氣道梗阻發(fā)生率高于正?；颊?，其阻塞多位于腭水平以下8～16 mm[21]，該位置為喉罩罩體所在區(qū)域。目前喉罩型號(hào)是根據(jù)正常患者氣道解剖經(jīng)線制定，由于喉罩選擇、置入及充氣不當(dāng)，可造成部分患者術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率較高[22]。雖然喉罩一定程度上解除了肥胖患者的上氣道梗阻，但由于喉罩型號(hào)選擇、置入及充氣不當(dāng)，仍可造成較高的術(shù)后咽部并發(fā)癥，本研究L組有9例患者訴術(shù)后有不同程度的咽部不適，在一定程度上影響了患者麻醉滿意度。

綜上所述，肥胖患者無(wú)痛結(jié)腸鏡麻醉時(shí)，建議充分評(píng)估患者的上氣道情況，結(jié)合臨床需要選擇相應(yīng)的聲門上通氣輔助裝置?？谘释獾澜Y(jié)合麻醉面罩適用于肥胖患者無(wú)痛結(jié)腸鏡麻醉，醫(yī)師及患者麻醉滿意度較高，術(shù)后并發(fā)癥少。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-06-03；

2016-11-02

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZL20140056)

劉文進(jìn)(1970-)，男，河北正定人，河北省石家莊市正定縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:78459012@qq.com

R614.24

B

1007-3205(2016)12-1462-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.025