脛骨平臺骨折微創復位固定要點

鄭占樂，常恒瑞，于沂陽，李 升，楊宗酉，張英澤

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北石家莊 050051)

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·研究快報·

脛骨平臺骨折微創復位固定要點

鄭占樂，常恒瑞，于沂陽，李 升，楊宗酉，張英澤*

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北石家莊 050051)

脛骨骨折；外科手術，微創性；骨折固定術

脛骨平臺骨折在臨床中是常見的關節內骨折，多見于遭受高能量損傷的中、青年人。由于骨折形態復雜多變，臨床處理較為棘手。脛骨平臺骨折治療目的是恢復關節面平整及下肢力線、有效固定骨折塊、避免出現術后創傷性關節炎及關節僵硬等并發癥[1-2]。手術治療脛骨平臺骨折的關鍵步驟是復位移位的骨折塊。傳統切開復位技術為獲得良好的手術視野，常常需要大范圍暴露膝關節周圍軟組織。對于SchatzkerⅡ及Ⅲ型外側骨折，有學者提出將外側半月板前半部分切開以充分暴露關節面[3]；對于合并外后側移位的脛骨平臺骨折，Pires等[4]提出將腓骨近端切除以方便復位后外側骨折塊。這些操作雖然有助于骨折塊暴露，但術后軟組織粘連、切口感染及神經損傷等風險大大提高。筆者通過總結應用“張氏骨折復位器”微創治療脛骨平臺骨折的臨床經驗，提出系列微創復位固定原則，現報告如下。

1 復位原則

1.1軟組織牽拉擠壓復位法 膝關節周圍軟組織豐富，包括關節囊、內外側副韌帶、臏腱、鵝足腱以及多條肌肉起止部分。這些軟組織在牽引前基本處于松弛狀態，當使用自主研發的“張氏骨折復位器”進行牽引時，于股骨髁上及脛骨遠端分別置入1枚2.5 mm直徑的克氏針，安裝張力牽引弓，形成以膝關節為中心、上下方向相反的2個牽引力。此時，松弛的軟組織張力增高，在軟組織擠壓作用下能夠實現側方移位骨折塊的全部或部分復位(圖1)。此外，膝關節周圍軟組織緊張后，可防止在打壓復位骨折塊過程中脛骨平臺變寬。

1.2內加壓復位法 經皮置入解剖接骨板后，根據術中透視結果選擇合適位置，測量進針長度，向對側置入1枚帶有易斷槽的合適長度加壓螺釘，同時于對側擰入螺帽，通過機械旋轉產生推力，對脛骨平臺進行加壓(圖2)。

1.3隧道頂壓復位法 脛骨平臺骨折多合并關節面塌陷，可采用關節囊外頂壓復位法抬起塌陷骨折塊。自脛骨結節下約3 cm處在C形臂透視引導下朝向骨折塌陷部位置入1枚2.0 mm直徑的導針，導針頂端至平臺塌陷骨折塊下方約1 cm處停止。再沿導針方向逐級擴開骨干形成骨孔至16 mm。將自制骨折塊頂起器置入骨隧道內，在術中透視下以小錘輕輕敲擊，將塌陷骨折塊完全頂起。頂起裝置前端帶有弧度，可在骨隧道內改變頂起方向，實現多角度大面積頂起復位(圖3)。

1.4撬撥復位法

1.4.1撬撥復位法A 首先用針頭定位法確定關節間隙，沿針頭方向引導下向關節腔內穿入1枚3.0 mm直徑的克氏針，并將克氏針頭端抵于骨折塊留于關節腔內。根據杠桿原理，以股骨外髁為支點，克氏針尾端為施力點，頭端為受力點，撬撥復位脛骨內側平臺骨折塊，使內外側關節間隙一致，達到解剖復位要求。透視結果滿意后，克氏針臨時固定以維持復位(圖4)。

1.4.2撬撥復位法B 對于向外側移位塌陷的骨折塊，可從外向移位的骨折塊內置入1枚3.0 mm克氏針，尾端留于體外。通過克氏針尾端撬撥復位骨折塊。該方法主要應用于外側脛骨平臺骨折合并腓骨頭移位骨折，可以通過撬撥復位腓骨頭骨折來實現脛骨平臺骨折。同時可以適用于移位的Schatzker Ⅳ型骨折線通過“鵝足”腱的類型(圖5)。

1.4.3撬撥復位法C 對于向后方移位的骨折塊，可向移位的骨折塊自后向前置入1枚3.0 mm克氏針，尾端留于體外。通過克氏針尾端向前撬撥復位骨折塊。該方法主要應用于后側脛骨平臺骨折，可以通過撬撥復位后側骨折塊，復位后于內側或外側放置接骨板通過向后的螺釘固定后側骨折塊(圖6)。

1.5髁磨壓復位法 在頂壓復位塌陷骨折塊時，有時骨折塊會因過度復位而略高于關節面。此時只需將牽引架拆卸，用力屈伸膝關節，即可在股骨內外髁擠壓作用下復位高出關節面的骨折塊。通過這種方法，運用股骨內外髁作為復位模板，在無需打開關節囊的情況下實現對骨折塊的復位(圖7)。

2 微創固定原則

2.1單接骨板內加壓平衡支撐固定 脛骨平臺骨折SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型，累及單側髁的塌陷和(或)劈裂骨折同時伴有脛骨平臺變寬時，主張應用單側接骨板內加壓固定。內側平臺骨折接骨板置于內側，外側平臺骨折接骨板放置于外側。首先通過加壓螺栓對脛骨平臺的寬度進行糾正，之后以鎖釘螺釘平行置入，形成“梳狀”固定(圖8)。

2.2雙接骨板“抱膝”支撐平衡固定 脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ和Ⅵ型，累及雙側側髁的劈裂、塌陷骨折同時合并脛骨平臺變寬，多為粉碎性骨折，主張應用雙側接骨板內加壓固定。該類型骨折往往較為復雜，內、外側皮質均失去連續性，若單獨固定一側皮質，則對側皮質缺乏足夠的支持，應力長期集中于對側，接骨板受壓而出現彎曲傾向，固定失去穩定，易造成骨折不愈合或延遲愈合，甚至接骨板斷裂。雙側接骨板固定更有利于皮質支撐，維持皮質的連續性，加之螺栓內加壓作用，共同維持解剖復位穩定，其形狀酷似兩塊接骨板“抱膝”(圖9)。

2.3單接骨板鎖定平衡支撐固定 對于外側皮質完整的Schaztker Ⅲ型脛骨平臺骨折，由于不存在側方移位骨折塊，在固定過程中無需強調對脛骨平臺的加壓固定作用。此時，應用帶有角穩定性的鎖定接骨板配合使用鎖定螺釘即可實現對單純外側塌陷骨折的固定。近端鎖定螺釘要符合“梳狀”固定原則，平行放置于脛骨平臺下方。這樣在堅強固定骨折塊的同時可有效防止脛骨平臺二次塌陷(圖10)。

2.4雙接骨板鎖定平衡支撐固定 對于脛骨平臺未變寬的Schaztker Ⅴ型和Ⅵ型骨折，主張采用雙側鎖定接骨板螺釘固定。由于鎖定接骨板的角穩定作用，盡管骨折較為嚴重，也可以實現對骨折的堅強固定(圖11)。

2.5隧道頂壓雙皮質骨條植骨固定 對于合并塌陷的脛骨平臺骨折，通過頂壓復位塌陷骨折塊后，會留有一骨隧道。應用自體雙皮質髂骨條配合碎骨塊填充骨髓道，并將骨條頂壓至塌陷骨折塊下方，充分支撐塌陷區域。置入螺釘時，盡量將1枚螺釘穿過雙皮質髂骨條對其進行固定，防止其術后滑脫。雙皮質髂骨條較傳統松質骨或單皮質骨條堅硬，支撐力更強。同時近端螺釘穿入髂骨條，可確保骨條位置固定，有效防止骨條滑移(圖12)。

圖1 軟組織牽拉擠壓復位法示意圖

圖2 內加壓復位法示意圖

圖3 塌陷頂壓復位法

圖4 杠桿復位法示意圖

圖5 撬撥復位法

圖6 撬撥復位法

圖7 股骨髁磨壓法示意圖

圖8 微創單接骨板內加壓支撐固定示意圖

圖9 微創雙接骨板“抱膝”支撐平衡固定示意圖

圖10 單接骨板鎖定支撐固定

圖11 雙接骨板鎖定支撐固定

圖12 隧道頂壓雙皮質骨條固定

3 討 論

脛骨平臺骨折的微創治療是目前脛骨平臺骨折治療的發展趨勢，常規切開復位內固定具有很多缺點，筆者通過臨床應用“張氏骨折復位器”微創治療脛骨平臺骨折，取得了較好的臨床效果。該復位器可以實現骨與骨之間的牽引，能有效地恢復膝關節的正常力線，同時可以通過軟組織的牽拉擠壓使分離的骨塊復位。當軟組織的擠壓作用不能使骨塊完全復位時，可同時應用輔助復位方法對骨折塊進行復位[5]。

筆者通過臨床研究總結出來6種復位原則和5種固定原則，使“張氏骨折復位器”微創治療脛骨平臺骨折成為一個完整的復位固定技術體系。其中內加壓復位法可以有效恢復脛骨平臺寬度，利于恢復膝關節功能，可早期下地鍛煉。此外，加壓螺栓的設計還可增加內固定的穩定性，通過加壓螺帽與骨側壁指間的摩擦力，增加固定的強度同時提供了橫梁支撐的作用，防止關節面塌陷，使固定更加牢固。杠桿復位法主要應用于復位Schatzker Ⅳ型骨折骨折線位于“鵝足”遠端時，由于內側平臺骨折塊受縫匠肌、半腱肌、股薄肌的牽拉，在術中牽引小腿時，內側骨折塊則相對上移，通過該方法，在保留關節內側軟組織情況下，微創復位脛骨平臺骨折。在固定方式方面，微創單接骨板內加壓支撐固定與單純應用螺釘固定骨折塊相比，接骨板固定穩定性優勢明顯，尤其是針對變寬的脛骨平臺骨折，可有效提高固定強度；同時近端螺釘要符合“梳狀”固定原則，平行放置于脛骨平臺下方。這樣在堅強固定骨折塊的同時可有效防止脛骨平臺二次塌陷。

“張氏骨折復位器”微創治療脛骨平臺骨折是一種新的微創治療脛骨平臺的方法，同時也是一種創傷性保膝的有效方法。目前該復位固定體系已初步完成，臨床應用效果良好，具有良好的推廣應用前景。

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[5] 鄭占樂,張飛,何澤陽,等.雙向牽引閉合復位微創治療脛骨平臺骨折的初步應用[J].河北醫科大學學報,2015,36(4):491-492.

(本文編輯：劉斯靜)

2016-10-24；

2016-12-06

鄭占樂(1982-)，男，河北淶水人，河北醫科大學第三醫院副主任醫師，醫學博士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：surgeon_zhangyz@163.com

R683.42

B

1007-3205(2016)12-1469-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.027