更昔洛韋聯合強的松及人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹療效評價

雷田兵，羅模桂，劉官智

（四川省自貢市第四人民醫院，四川 自貢 643000）

更昔洛韋聯合強的松及人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹療效評價

雷田兵，羅模桂，劉官智

（四川省自貢市第四人民醫院，四川 自貢 643000）

目的 探討更昔洛韋聯合強的松及人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的療效。方法 選擇重癥帶狀皰疹患者80例，按就診順序隨機分為2組。觀察組42例，予更昔洛韋聯合強的松[0．5 mg／（kg·d）]及小劑量人免疫球蛋白（2．5～5 g）治療；對照組38例，不加人免疫球蛋白，其余治療同觀察組。觀察并比較兩組患者的皮損止皰時間、開始結痂時間、完全脫痂時間、住院時間，治療第4天、第8天及1個月、2個月時的疼痛情況（VAS評分）及療效。結果觀察組較對照組在皮損止皰時間、開始結痂時間、完全脫痂時間、住院時間均明顯減少（t＝4．93，6．12，2．82，3．20，P＜0．05)；觀察組較對照組在治療第4天、第8天、1個月、2個月時的VAS評分上明顯減少（t＝2．40，3．34，3．12，3．31，P＜0．05)，后遺神經痛減少；觀察組總有效率明顯高于對照組（90．48%比73．68%，2＝3．90，P＜0．05）。結論 更昔洛韋聯合強的松及小劑量人免疫球蛋白可明顯提高中老年重癥帶狀皰疹患者的療效，促進皮損恢復，減少后遺神經痛的發生。

更昔洛韋；強的松；人免疫球蛋白；帶狀皰疹

帶狀皰疹為皮膚科常見疾病，患者年齡越大，病情越重，恢復越慢，治療效果越差，越易遺留瘢痕、后遺神經痛等相關后遺癥，早期采取積極、有效的治療尤為重要。目前國內關于更昔洛韋聯合人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的報道很少。筆者對更昔洛韋聯合強的松及人免疫球蛋白治療中老年重癥帶狀皰疹的臨床療效進行了評價，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

診斷標準：疼痛劇烈，影響患者睡眠及日常工作；皮損廣泛，部分有血皰、壞死等；頭面部帶狀皰疹；泛發性帶狀皰疹。

排除標準：嚴重心、肝、腎疾患或全身衰竭；活動性胃潰瘍，嚴重糖尿病、高血壓等糖皮質激素使用禁忌證；中性粒細胞計數少于 500個／μL，血小板計數少于25 000個／μL；既往有阿昔洛韋、更昔洛韋過敏。

病例選擇及分組：選擇2013年10月至2015年6月在我院住院治療的50歲以上，病程3 d以內，確診為重癥帶狀皰疹患者80例，采用前瞻性分析法按患者就診順序隨機分為2組。觀察組42例，年齡50～91歲，平均74．3歲；病程（1．5±1．1）d；疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6．52±1．37）分。對照組 38例，年齡50～97歲，平均72．5歲；病程（1．4±1．3）d；VAS評分（6．75±1．52）分。兩組患者性別、年齡、病程、疼痛程度比較，無統計學差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

觀察組予注射用更昔洛韋（哈藥集團生物工程有限公司，國藥準字H20057670，規格為每支0．25 g）0．25 g靜脈滴注，每12 h 1次，同時住院當天加用靜注人免疫球蛋白（pH＝4，貴州泰邦生物制品有限公司，國藥準字S20023034，規格為每支5%，2．5 g∶50 mL）2．5～5 g靜脈滴注，每日1次。對照組僅給予強的松及更昔洛韋。兩組療程為7～10 d。兩組對于年齡較大、腎功能輕度異常者根據肌酐清除率調整用量，體重較輕者根據情況酌情減量；予以強的松[0．5 mg／（kg·d）]口服5～7 d。兩組患者在此基礎上加用甲鈷胺、維生素B1肌肉注射以營養神經，同時予以紅光、窄波理療等處理。兩組患者均治療2個月。

1．3 觀察指標及療效判斷標準

治療前后監測患者血常規、肝腎功能及尿常規。皮損恢復時間及住院時間：記錄2組患者皮損止皰時間、開始結痂時間、完全脫痂時間及住院時間。

疼痛評估：采用VAS評分進行評定。分別觀察兩組患者在治療第0，4，8天及1個月、2個月時的VAS評分及后遺神經痛情況（VAS評分＞4分為后遺神經痛）。

療效判定標準[1]：痊愈為皮損和疼痛全部消失；顯效為皮損消失，疼痛減輕70%以上或僅有皮膚感覺異常或麻木感；好轉為皮損消失，疼痛減輕30%以上，自覺癥狀好轉；無效為皮損消失，自覺癥狀及疼痛無好轉。總有效＝痊愈＋顯效。記錄2組患者治療2個月后痊愈、顯效、好轉、無效的例數，比較2組患者總有效率。

1．4 統計學處理

采用SPSS 17．0軟件對統計學數據進行處理。計量資料用均數±標準差表示，行 t檢驗；計數資料行 χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 皮損恢復時間及住院時間

觀察組多數患者在第2天病情開始控制，新發皮損較對照組明顯減少，對照組多數患者在第3～4天病情開始控制。觀察組較對照組在皮損止皰時間、開始結痂時間、完全脫痂時間、住院時間上都明顯減少（P＜0．05)。見表1。

2．2 疼痛評估

觀察組多數患者在第2天疼痛開始緩解，對照組多數患者在第3～4天開始緩解。治療后第4，8天及1個月、2個月觀察組較對照組 VAS評分明顯降低（P＜0．05）。后遺神經痛治療1個月后觀察組8例，對照組15例（χ2＝4．06，P＜0．05），2個月后觀察組4例，對照組11例（χ2＝4．84，P＜0．05）。見表2。

2．3 臨床療效

觀察組總有效率明顯高于對照組（χ2＝3．90，P＜0．05）。見表3。

2．4 不良反應

觀察組有2例頭昏、頭痛，2例發熱（低熱、中度發熱各1例），2例胃腸道不適，1例心悸；對照組有1例頭昏，1例惡心，1例腰痛。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2＝0．82，P＞0．05）。經對癥處理后均好轉，不影響患者治療。治療前后所有患者未見明顯血液分析、肝腎功能、尿常規異常。

3 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的皮膚和神經炎癥，患者細胞免疫和體液免疫低下[2-3]。帶狀皰疹患者年齡越大，免疫功能越低，水痘-帶狀皰疹病毒特異性抗體的滴度越低，修復功能越差，越易遺留相關后遺癥，其中尤以后遺神經痛最難治[4-5]。早期針對病因治療、減輕神經炎癥、促進神經恢復是治療帶狀皰疹和減少后遺神經痛的基本思路[6-7]。

表1 兩組患者皮損恢復時間及住院時間比較（，d）

表1 兩組患者皮損恢復時間及住院時間比較（，d）

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表2 兩組患者VAS評分比較(，分)

表2 兩組患者VAS評分比較(，分)

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表3 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

更昔洛韋為阿昔洛韋的衍生物，其體外抗病毒活性是阿昔洛韋的25～100倍，起效更迅速，療效更顯著，安全性較好，不易耐藥，目前已越來越多地用于治療帶狀皰疹。強的松可加快皮損的控制，減少神經的粘連和瘢痕的形成，但有引起病毒擴散的風險[8-9]。

人免疫球蛋白為健康人血提取而得的血清蛋白被動免疫制劑，含有健康人群血清中所具有的各種抗體，目前廣泛應用于自身免疫性疾病和感染性疾病。其輸入人體后即刻100%地進入血液循環發揮作用，可能的作用機制包括：直接提供中和性抗體和抗毒素，其Fc端與體內抗體、病毒表面的Fc受體結合，形成免疫復合物，易于被機體的單核吞噬細胞系統吞噬和清除[10]；阻斷Fas／FasL復合物的合成，終止角質形成細胞凋亡的異常循環，維持角質形成細胞的穩定[11]；阻止補體攻擊細胞靶點、抑制膜攻復合物的合成，從而抑制補體介導的組織損傷[12]；含“抗獨特型”抗體，可結合和中和致病性抗體，保持免疫內環境的平衡和穩定[13]；抑制自體反應或異常反應的單核巨噬細胞、T淋巴細胞的活化及增殖，引起免疫細胞功能的下調[14]；在膠質細胞及其前體細胞的抗體介導性的補體損傷過程中起保護作用，間接使神經髓鞘修復，減輕疼痛[15]。人免疫球蛋白和激素聯用，還可提高糖皮質激素受體的敏感性，減少使用激素時引起病毒全身播散的風險。人免疫球蛋白在體內的半衰期為16～24 d，而帶狀皰疹的自然病程為3周，兩者恰好相符，故人免疫球蛋白單劑量用藥就有效。從臨床角度看，發病后越早應用療效越好，人免疫球蛋白中的大量抗體就可在早期介入，可更有效地中和病毒抗原，封閉免疫介導的免疫反應[16]。

綜上所述，老年患者免疫功能低下，神經一旦受損，很難修復。對于中老年重癥帶狀皰疹患者，早期在抗病毒治療的同時聯合強的松及小劑量人免疫球蛋白，可明顯提高帶狀皰疹的療效，促進皮損的修復，減少后遺神經痛的發生，減少患者住院時間，對于特別嚴重者可考慮使用人免疫球蛋白沖擊治療。

[1]曹鴻瑋，王菲菲，楊俊亞，等．液氮冷凍療法聯合阿昔洛韋片及甲鈷胺分散片治療老年人帶狀皰疹臨床觀察[J]．中華老年醫學雜志，2014，33(5):518-520．

[2]韓 莉，林昭春，付柏林．帶狀皰疹44例細胞及體液免疫功能變化與臨床分析[J]．四川醫學，2014，35(3):336-338．

[3]李 艷，烏日娜．帶狀皰疹患者外周血T細胞及NK細胞檢測[J]．中國麻風皮膚病雜志，2014，30(11):647-649．

[4]Ho TW，Fan X，Rodgers A，et al．Age effects on placebo response rates in clinical trials of acute agents for migraine:pooled analysis ofrizmriptan trials in adults[J]．Cephalalgia，2009，29:711-718．

[5]楊 靜，劉智慧，趙國利，等．老年患者帶狀皰疹后遺痛的臨床特點和綜合治療[J]．中華老年多器官疾病雜志，2015，6(5):406-409．

[6]趙志奇．帶狀皰疹痛:基礎和臨床概述[J]．中國疼痛醫學雜志，2014，20(6):369-375．

[7]楊 梅，章紹清，吳艷霞，等．帶狀皰疹后遺神經痛發病相關因素及干預方法分析[J]．現代預防醫學，2013，40(1):153-155．

[8]秦凌花，趙 華，李 慧，等．老年帶狀皰疹早期應用糖皮質激素的治療意義[J]．臨床和實驗醫學雜志，2010，9(5): 355-356．

[9]王 海，王 燕．中等劑量糖皮質類固醇激素緩解帶狀皰疹疼痛及腫脹的療效[J]．中國老年學雜志，2014，6(34): 2 982-2 983．

[10]Kuo TT，Aveson VG．Neonatal Fc receptor and IgG-based therapeutics[J]．MAbs，2011，3(5):422-430．

[11]Spurlock NK，Prittie JE．A review of current indications，adverse effects and administration recommendations for intravenous irmnunoglohulin[J]．J Vet Emerg Crit Care(San Antonio)，2011，21(5):471-483．

[12]Chen G，Chen S，Chen X．Role of complement and perspectives for intervention in transplantation[J]．Immunobiology，2013，218(5):817-827．

[13]趙 辨．中國臨床皮膚病學[M]．南京：江蘇科學技術出版社，2010：310-313．

[14]Maddur MS，Vani J，Hegde P，et al．Inhibition of differentiation，amplification．and function of human TH17 cells by intravenous immunoglobulin[J]．J Allergy Clin Immunol，2011，127(3): 823-830．

[15]王立鳳，張志宇，李真真，等．靜脈注射免疫球蛋白對神經病理性疼痛治療作用的研究進展[J]．中國臨床藥理學與治療學，2015，20(2):213-216．

[16]陳 重．人血丙種球蛋白聯合更昔洛韋治療成人水痘療效觀察[J]．浙江醫學，2009，31(6):862-863．

Ganciclovir Combined with Prednisone and Human Immunoglobulin in the Treatment of Serious Herpes Zoster in M iddle-Aged and Elderly Patients

Lei Tianbing,Luo Mogui,Liu Guanzhi
(Zigong Fourth People′s Hospital,Zigong,Sichuan,China 643000)

Objective To evaluate the efficacy of ganciclovir combined with prednisone and human immunoglobulin in treating serious herpes zoster in middle-aged and elderly patients．M ethods The patients with serious herpes zoster were randomly divided into two groups in accordance with the order of treatment．The observation group(42 patients)was treated with ganciclovir plus prednisone [0．5 mg／(kg·d)]combined with low dose of human immunoglobulin(2．5-5 g);the control group(38 patients)was treated without using human immunoglobulin．The treatment efficacy,and the time of stopping blister,beginning scab,complete decrustation and hospitalization time,as well as the visual analogue scale(VAS)score after treatment of 4,8 d and 1,2 month were observed and compared．Results The time of the observation group in stopping blister,beginning scab,complete decrustation and hospitalization was obviously shorter than the control group(t＝4．93,6．12,2．82,3．20,P＜0．05)．The VAS score of the observation group was obviously lower than the control group after treatment of 4,8 d and 1,2 month(t＝2．40,3．34,3．12,3．31,P＜0．05)．The neuralgia incidence was also obviously reduced in the observation group,and the effective rate of the observation group was obviously higher than that of the control group(90．48% vs 73．68%,χ2＝3．90,P＜0．05)．Conclusion The efficacy is obviously increased,neuralgia incidence is lowered,and the recovery of skin lesions is accelerated by using ganciclovir combined with prednisone and low dose human immunoglobulin to treat serious herpes zoster in middle-aged and elderly patients．

ganciclovir;prednisone;human immunoglobulin;herpes zoster

R969．4；R978．7

A

1006－4931(2016)11－0043－03

雷田兵（1980-），男，重慶璧山人，碩士研究生，主治醫師，研究方向為銀屑病、帶狀皰疹、皮膚外科，（電子信箱）ltbsuccess＠ 163．com；劉官智（1973-），男，四川自貢人，博士研究生，副主任醫師，研究方向為毛囊細胞生物學和組織工程皮膚，本文通訊作者，（電子信箱）13909006201＠139．com。

2015－08－13；

2016－01－28)