不同劑量曲馬多聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的效果比較

唐 勇，李妮娟，駱華群，張建平

（四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610011）

不同劑量曲馬多聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的效果比較

唐 勇，李妮娟，駱華群，張建平

（四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610011）

目的 比較不同劑量曲馬多聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。方法 擇期剖宮產(chǎn)手術美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級患者240例，隨機分為3組，各80例。A組予舒芬太尼50 g靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組予曲馬多500 mg＋舒芬太尼50 g PCIA，C組予曲馬多800 mg＋舒芬太尼50 g PCIA，3組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術結束前連接PCIA泵，分別于術后6，12，24，48 h記錄患者VAS評分、鎮(zhèn)痛藥用量、PCIA按壓次數(shù)、自評鎮(zhèn)痛效果評分和生命體征及不良反應發(fā)生情況。結果術后鎮(zhèn)痛各時間點，B組和C組患者VAS評分均顯著低于A組(P＜0．05)；B組和C組PCIA按壓次數(shù)顯著低于A組，有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0．05）；產(chǎn)婦自評鎮(zhèn)痛評分B組和C組明顯高于A組，有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0．05)；3組新生兒哺乳后各時點的新生兒神經(jīng)行為(NBNA)評分都在正常范圍內(nèi)，無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)；C組惡心和嘔吐發(fā)生率均顯著高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結論 曲馬多聯(lián)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術后使用方便，優(yōu)勢互補，可減少并發(fā)癥和藥品不良反應發(fā)生率，且產(chǎn)婦的活動不受限制，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率為90%，滿意度更高，同時對哺乳新生兒神經(jīng)行為無影響。

剖宮產(chǎn)術；靜脈自控鎮(zhèn)痛；舒芬太尼；曲馬多

剖宮產(chǎn)手術術后，產(chǎn)婦會由于傷口疼痛及難以忍受的宮縮痛[1]而影響下床活動和術后康復，也是一種不愉快的體驗，導致心理恐懼和創(chuàng)傷。做好術后鎮(zhèn)痛非常必要，鎮(zhèn)痛的途徑可經(jīng)硬膜外或者靜脈。由于產(chǎn)褥期代謝增高，產(chǎn)熱明顯增多，加之哺乳等使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后活動增多，常致硬膜外鎮(zhèn)痛時硬膜外導管位置移動，甚至脫落而且長期留置導管發(fā)生感染的幾率增加，故近年來更傾向于選擇靜脈鎮(zhèn)痛。疼痛不僅引起產(chǎn)婦情緒、心理變化，使其焦慮，還引起交感神經(jīng)興奮，增加血壓和心率，引起機體內(nèi)源性內(nèi)兒茶酚胺水平升高，從而使下丘腦泌乳抑制因子分泌增加，導致乳汁分泌減少，不利于新生兒早期母乳喂養(yǎng)，而術后鎮(zhèn)痛可促進泌乳素分泌[2-3]。

強阿片類藥物如舒芬太尼等是首選的鎮(zhèn)痛藥物，可與外周和中樞的阿片受體相結合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應，但也可導致術后排氣時間延長、呼吸抑制、便秘、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應。曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性受體，是人工合成的阿片受體弱激動劑，通過對μ受體弱激動作用及抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）再攝取而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，無呼吸抑制作用、過度鎮(zhèn)靜和平滑肌痙攣等毒副作用，鎮(zhèn)痛時間可達到4～6 h，生物利用度高[4-5]。以上兩藥聯(lián)用主要用于急性或慢性疼痛，可大大降低舒芬太尼的使用量，很少引起不良反應，尤其適用于老年人、嬰兒和產(chǎn)婦[6]。本研究中對不同劑量曲馬多復合舒芬太尼配方用于剖宮產(chǎn)術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的療效進行對比觀察，評價其安全性和有效性，為臨床工作提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取擇期行剖宮產(chǎn)手術患者240例，孕周為37～40周，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡21～35歲，體重51～80 kg，無心肺系統(tǒng)疾病。按照隨機數(shù)字表法隨機分為A，B，C組，3組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較(，n＝80)

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較(，n＝80)

組別A組B組C組平均年齡（歲）26±8．2 27±7．9 25±9．1平均身高（cm）158±6．3 160±5．1 156±7．3體重(kg) 65±11．2 62±13．8 68±10．6 ASA分級(例 )Ⅰ級45 38 48Ⅱ級35 42 32

1．2 方法

A組予曲馬多500 mg＋舒芬太尼50 μg；B組予曲馬多800 mg＋舒芬太尼50 μg；C組予舒芬太尼50 μg。3組鎮(zhèn)痛藥物均用0．9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺點 L3～L4，羅哌卡因 15 mg(腰麻)，手術結束前連接 PCIA泵，鎮(zhèn)痛模式為負荷劑量2 mL，持續(xù)劑量 2 mL／h，PCIA為 0．5 mL，鎖定時間15 min，全程觀察24 h。分別于術后6，12，24，48 h記錄患者視覺模擬（VAS）評分，鎮(zhèn)痛藥用量、PCIA按壓次數(shù)、自評鎮(zhèn)痛效果評分和生命體征及不良反應發(fā)生情況。

1．3 觀察指標與療效判定標準

鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分(VAS)：0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的評價：滿意、一般、較差、無效。術后鎮(zhèn)痛不良反應：呼吸抑制（以呼吸暫停作為指標）、惡心嘔吐、皮膚瘙癢。記錄用藥總量及按壓次數(shù)。觀察新生兒哺乳后12，24，48，96 h的神經(jīng)行為評分（NBNA評分）[4]：NBNA含5個部分，行為能力（6項）、被動肌張力（4項）、主動肌張力（4項）、原始反射（3項）、一般評估（3項），每項0～2分，滿分40分，＜35分為異常。

1．4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，行 t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 VAS評分及PCIA總按壓次數(shù)

術后鎮(zhèn)痛各時間點，B組和C組患者VAS評分均顯著低于A組(P＜0．05)，而B組與C組間無顯著差異（P＞0．05）。術后鎮(zhèn)痛過程中，B，C組PCIA按壓次數(shù)顯著低于A組（P＜0．05），而B，C組組間比較無顯著差異（P＞0．05）。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦VAS評分及PCIA總按壓次數(shù)比較(，n＝80)

表2 3組產(chǎn)婦VAS評分及PCIA總按壓次數(shù)比較(，n＝80)

注：與A組比較， P＜0．05。表3同。

?

2．2 產(chǎn)婦自評鎮(zhèn)痛效果

B組、C組滿意度明顯高于A組，有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0．05)，B組和C組間比較無顯著差異(P＞0．05）。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦自評鎮(zhèn)痛效果比較[例（%），n＝80]

2．3 新生兒NBNA評分

3組新生兒哺乳后各時點的NBNA評分都在正常范圍內(nèi)，無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)。見表4。

2．4 不良反應

3組患者不良反應發(fā)生情況，C組惡心和嘔吐均顯著高于A，B組（P＜0．05），而A，B兩組間無顯著差別(P＞0．05)，其余指標3組間無顯著差異（P＞0．05）。見表5。

表4 3組新生兒哺乳后各時點的NBNA評分比較（，分）

表4 3組新生兒哺乳后各時點的NBNA評分比較（，分）

表5 3組產(chǎn)婦不良反應比較[例（%），n＝80]

3 討論

目前，我國大多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率維持在40%左右，有的醫(yī)院達到了60%[7]。剖宮產(chǎn)術后的疼痛與手術操作所致傷害性刺激的傳入而引起的中樞及外周神經(jīng)疼痛敏感化的激活密切相關[8]。這類傷害性刺激與鄰近切口組織的炎癥反應、手術切口的形成、內(nèi)部器官的損傷及術后頻繁按壓宮底有關[9]。這些因素會造成中樞和外周對疼痛刺激敏化，加重和延長術后疼痛，甚至導致慢些疼痛的發(fā)生。

臨床最常用的鎮(zhèn)痛藥物是阿片類。體內(nèi)阿片受體分為δ，κ，μ 3種類型，不同的受體在體內(nèi)分布不同，具有不同的作用[10]。μ受體主要分布于腦干，其中包含μ1及μ2受體2種亞型。μ1受體激動主要產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，μ2受體激動主要產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐及依賴性，與鎮(zhèn)痛、欣快癥有關[11]；δ受體可以調(diào)節(jié)及拮抗μ受體的呼吸抑制作用，與焦慮、心血管興奮有關[12]；κ受體主要分布于大腦皮質(zhì)，會產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用和輕度的脊髓抑制，與鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜有關，而不抑制呼吸。由于阿片類大劑量應用會引起便秘、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、精神癥狀、口干、尿潴留、瘙癢、肌肉痙攣、煩躁不安、耐藥性、生理依賴等不良反應，所以臨床醫(yī)生選擇增加藥物劑量來達到充分鎮(zhèn)痛，同時也增加發(fā)生嚴重不良反應的風險，或者擔心不良反應的危害而采取消極鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多用于鎮(zhèn)痛的臨床效果佳，與嗎啡和其他類型的阿片受體激動劑比較，鎮(zhèn)痛效果相當，但耐藥性和成癮性較低；胃腸道反應、尿潴留、呼吸抑制等藥品不良反應的發(fā)生率低[13]。Kehlet H等[14]提出的“平衡鎮(zhèn)痛”學說認為，同時使用2種或以上不同作用類型的鎮(zhèn)靜藥物可減少單一藥物的使用劑量，可提高鎮(zhèn)痛效果，且不會增加不良反應，反而會減少。本研究中用舒芬太尼復合曲馬多鎮(zhèn)痛，一方面可減少舒芬太尼的用量，減少不良反應的發(fā)生；一方面可復合鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛效果。

本研究結果顯示，B組和C組患者VAS評分均顯著低于A組(P＜0．05)，而B組與C組間無顯著差異（P＞0．05），所有患者術后疼痛評分的最高在6 h，可能與術后6 h椎管內(nèi)麻醉效果已過疼痛顯得特別明顯有關，而以后時間點的評分降低又與鎮(zhèn)痛藥物的效果有關。術后鎮(zhèn)痛過程中，B組和C組PCIA按壓次數(shù)顯著低于A組（P＜0．05），而B組與C組間比較無顯著差異（P＞0．05）；產(chǎn)婦自評鎮(zhèn)痛效果B、C組滿意度明顯高于A組，有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0．05)，B組和C組間比較無顯著差異(P＞0．05），說明曲馬多聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛的效果好于單純使用舒芬太尼，達到平衡鎮(zhèn)痛的效果。3組新生兒哺乳后各時點的NBNA評分都在正常范圍內(nèi)，無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)，說明術后鎮(zhèn)痛不影響哺乳，對新生兒影響小。3組患者不良反應發(fā)生情況，C組惡心和嘔吐均顯著高于A組和B組（P＜0．05），而A組、B組間無顯著性差異(P＞0．05)。曲馬多主要的臨床不良反應是惡心嘔吐，用量增加會導致惡心、嘔吐發(fā)生率增加，要注意補充液體和電解質(zhì)，防止發(fā)生循環(huán)虛脫等嚴重不良反應，舒芬太尼復合曲馬多用藥要達到最佳配伍。

綜上所述，舒芬太尼復合曲馬多用于術后鎮(zhèn)痛的效果佳，小劑量舒芬太尼，不良反應發(fā)生較少，可提高產(chǎn)婦舒適度和滿意度，適合用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛，值得臨床推廣。

[1]葉玉軍，房立峰，劉術民，等．羅哌卡因、左旋布比卡因復合曲馬多PCEA用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果比較[J]．山東醫(yī)藥，2010，50（5）：10．

[2]馬明祥．羅比卡因用于剖宮產(chǎn)術后硬膜外鎮(zhèn)痛對血漿泌乳素的影響[J]．臨床麻醉學雜志，2003（19）:466-467．

[3]楊寶林，何曉宇，郭術波．舒芬太尼與羅哌卡因術后硬膜外鎮(zhèn)痛臨床效果觀察[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2007，7（6）：895．

[4]張治明，曾 斌，李松林，等．奈福泮與曲馬多預防剖宮產(chǎn)手術寒戰(zhàn)的對比研究[J]．臨床麻醉學雜志，2010，26（12）：1 051-1 052．

[5]王永明，王 勇，黃仁海．不同濃度曲馬多復合布比卡因用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]．黑龍江醫(yī)學，2008，32（5）：356-357．

[6]劉俊杰，趙 俊．現(xiàn)代麻醉學[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997：324．

[7]宋曉峰，陸麗華，馮國祥，等．硬膜外氫溴酸高烏甲素復合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的效果評價[J]．現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，23（2）：196-197．

[8]陳汝芳，孫雯雯，張淑清．硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦生存質(zhì)量的影響觀察[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（1）：54-55．

[9]唐 勇，徐 駿，賈 飛．舒芬太尼聯(lián)合曲馬多用于子宮動脈栓塞術后自控鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]．四川醫(yī)學，2013，34（2）：270-271．

[10]唐正國，常業(yè)恬．曲馬多用于剖宮產(chǎn)術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果評價[J]．醫(yī)學臨床研究，2008，25（11）：1 795-1 797．

[11]耿雪梅．剖宮產(chǎn)術后硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的效果及管理的比較[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（2）：217．

[12]張馮江，何 偉，程 瑋，等．舒芬太尼伍用氟比洛芬酯用于下肢骨科手術靜脈鎮(zhèn)痛[J]．浙江醫(yī)學，2008，6（3）：524-526．

[13]Najafi N，VanDeVelde A，Poelaert J，et al．Potential risks of hemolysis after short-term administration of analgesics in children with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency[J]．Tne Journal of Pediatrics，2011，159(6)：1 023-1 028．

[14]Kehlet H，Dahl JB．The value of′multi-modal′or′balanced′analgesia n postoperative pain treatment[J]．Anesth Analg，2010，77(5):1 048．

Comparison of Different Doses of Tramadol Combined with Sufentanil for Analgesia after Cesarean Section

Tang Yong,Li Nijuan,Luo Huaqun,Zhang Jianping
(Chengdu Jinjiang District Maternal and Child Health Hospital,Chengdu,Sichuan,China 610011)

Objective To compare the postoperative analgesic safety,validity and adverse reactions of different doses of tramadol combined with sufentanil for cesarean section patients．M ethods 240 cesarean section patients with ASA ⅠorⅡ grade were selected and randomly divided into 3 groups,80 cases in each group．Group A received sufentanil 50 μg PCIA,group B received tramadol 500 mg＋sufentanil 50 μg PCIA,group C received tramadol 800 mg＋sufentanil 50 μg PCIA．All groups were given combined spinal and epidural anesthesia(CSEA),and were connected to the PCIA pump to record the VAS scores,the dosage of analgesic,the valid press number of PCIA,self-reported analgesic effect scores,vital signs and adverse reactions in postoperative 6,12,24,48 h．Results The VAS scores of group B and group C were significantly lower than group A at each postoperative time point(P＜0．05);the valid press number of PCIA in group B and group C were significantly lower than that of group A(P＜0．05),the self-reported analgesic effect score in group B and group C were significantly higher than that of group A(P＜0．05);there were no significance differences in NBNA scores of each time point after neonatal nursing among groups;the incidence rate of nausea and vomiting of group C was significantly higher than that of group A and group B(P＜0．05)．Conclusion Tramadol combined with sufentanil in postoperative vein analgesic for cesarean section patients is a convenient and effective measure to reduce the complications and adverse drug reactions; there are no restrictions for the movement of the patients,and has higher satisfaction of over 90%．It has no effect on neonatal neurobehavioral after lactation and the satisfaction rate is higher．

cesarean section;PCIA;sufentanil;tramadol

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2016)11－0086－03

2016－01－14；

2016－02－10)