視覺掃描閱讀訓練對腦卒中偏側忽略患者認知功能及日常生活活動能力的影響①

程凱，楊婷，李雪萍，林強，陳安亮，俞長君

視覺掃描閱讀訓練對腦卒中偏側忽略患者認知功能及日常生活活動能力的影響①

程凱，楊婷，李雪萍，林強，陳安亮，俞長君

目的觀察視覺掃描閱讀訓練對腦卒中偏側忽略患者認知功能及日常生活活動能力的影響。方法2012年1月～2014年6月在本科住院的腦卒中偏側忽略患者24例，隨機分為對照組(n=12)和觀察組(n=12)。對照組接受常規康復訓練，觀察組另外接受視覺掃描閱讀訓練，共3周。采用簡易精神狀態檢查(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、改良Barthel指數(MBI)和中國行為性忽略測試-香港版(CBIT-HK)進行評價。結果兩組各評分均在治療后顯著提高(t＞5.375,P＜0.001)；除MMSE(P＞0.05)外，治療組各評分均高于對照組(t＞2.120,P＜0.05)。結論視覺掃描閱讀訓練不僅能提高腦卒中患者的偏側忽略癥狀，還能改善患者的認知功能和日常生活活動能力。

腦卒中；偏側忽略；視覺掃描訓練；認知功能；日常生活活動能力

[本文著錄格式]程凱，楊婷，李雪萍，等.視覺掃描閱讀訓練對腦卒中偏側忽略患者認知功能及日常生活活動能力的影響[J].中國康復理論與實踐,2016,22(12):1430-1433.

CITED AS:Chen K,Yang T,Li XP,et al.Effectof visual exploration therapy on cognitive function and activities of daily living of stroke patientsw ith unilateralneglect[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1430-1433.

偏側忽略(unilateral neglect)，又稱偏側空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)，一般被定義為對病灶對側空間中刺激的發現、反應及定向障礙[1]，包括視覺、聽覺或觸覺等刺激[2-3]。據統計，大于40%的急性右側大腦半球卒中患者存在偏側忽略[4]，對于腦卒中后的功能恢復是一個獨立的不利因素[5-6]。目前認為，偏側忽略是一種腦高級功能障礙[7]，它與狹義的認知障礙在發病機制、評定方法及治療手段均有所區別。有研究發現，偏側忽略患者的簡易精神狀態檢查(M ini-Mental State Exam ination,MMSE)評分下降[8-9]，其與認知障礙均可對腦卒中患者的日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)有不利影響[10-12]。因此，偏側忽略患者的康復治療可否促進患者認知功能的改善或ADL的提高，也引起較多關注[13-14]。

本研究在臨床常規康復方案的基礎上，增加視覺掃描閱讀訓練，觀察其對伴有偏側忽略的腦卒中患者認知功能及ADL的影響，旨在為此類患者尋找更有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年6月在本科住院治療的腦卒中患者，診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦梗死和腦出血診斷標準[15]，頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血。

納入標準：①初次發病，病程≤14 d；②年齡45～75歲；③生命體征平穩，病情穩定；④經MMSE篩查，存在認知障礙；⑤經線段二等分和線段劃銷試驗篩查存在偏側忽略。

排除標準[8,16]：①既往有運動功能障礙或并發其他嚴重臟器疾病及語言、視覺障礙；②既往腦器質性疾病及精神障礙；③患者或家屬不同意參與該研究。

共入選24例患者，用隨機數字表法分成觀察組和對照組各12例，均完成本研究。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

兩組均接受為期3周的常規康復訓練。觀察組在常規康復訓練的同時，接受3周的視覺掃描閱讀訓練。

1.2.1 常規康復訓練

應用Bobath、Brunnstrum、Rood等技術對患者進行姿勢擺放、異常姿勢控制、床上運動、體位轉移、斜床站立、扶持站立訓練、重心轉移、減重支撐平板步行訓練、靜態平衡、動態平衡、站位活動、行走前肌力準備、平地步行訓練、上下樓梯訓練、上肢控制訓練、物品抓取和擺放訓練、插板、推板、上肢抬舉訓練器訓練、前臂旋轉訓練器訓練、手指梯、手指重力錘等上肢功能訓練、穿衣、進食、個人衛生、移動等ADL訓練，每天訓練約100m in，每周訓練5 d，共3周。

對患者及家屬進行偏側忽略知識宣教和指導偏側忽略的日常注意事項等。治療師在常規康復訓練中強調通過手勢、指令等方法，提示患者向忽略側注意，但對患者無具體要求。

1.2.2 視覺掃描閱讀訓練

治療師坐于患者的忽略側，發出指令，鼓勵患者眼球向左側轉動；訓練中讓患者進行書本閱讀，并在書本左側的頁面中做出標記，如一條紅色下劃線，要求患者在閱讀頁面內容之前，看到此標記。閱讀的難度可逐漸增加，且訓練中重復視覺掃描的指令[17]。每次15m in，每天2次，每周5 d，連續3周。

1.3 評定方法

1.3.1MMSE[18]

MMSE評價認知功能水平，包括定向力、注意力、語言理解、即刻回憶、短程回憶、物體命名、言語復述、詞語理解、語言表達及圖形描述共11項，共30分。

1.3.2 蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[18]

M oCA著重評價視空間與執行功能、命名、記憶、注意、言語、抽象、延遲回憶、定向，共30分。

1.3.3 改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)[7]

ADL評定采用MBI，從大小便控制、如廁、進食、穿衣、上下樓、轉移、步行、洗澡、修飾等10個方面評價，共100分。

1.3.4 中國行為性忽略測試-香港版(Chinese Behavioral Inattention Test-Hong Kong version,CBIT-HK)[19]

CBIT-HK反映腦損傷患者單側忽略狀況。它分為兩個部分：傳統分測試和行為分測試。傳統分測試有6個項目：劃線、刪字母、刪星星、抄寫圖形和線條、二等分線段、代表性繪圖。行為分測試有9個項目：瀏覽圖片、打電話、報時和設置時間、讀菜譜、閱讀文章、看地圖、整理硬幣、抄寫地址和句子、整理卡片。測試總分227分，其中傳統分測試146分，行為測試81分。分數越低提示忽略的程度越重。

所有參與研究的醫師及治療師均接受專門的培訓，以保證入組的患者接受評定及治療的同一性，評定時為減少研究者的主觀影響，采用單盲法，即評估者不了解所評估患者的分組。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料用(±s)表示。各組數據經K-S正態性檢驗后，符合正態分布者采用t檢驗：組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1MMSE評分

治療前兩組MMSE評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患者MMSE評分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，但兩組間MMSE評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MM SE評分比較

2.2MoCA評分

治療前兩組M oCA評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患者MoCA評分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組MoCA評分高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后M oCA評分比較

2.3MBI評分

治療前兩組MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患者MBI評分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組MBI評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表4。

表4 兩組治療前后MBI評分比較

2.4CBIT-HK評分

治療前兩組CBIT-HK評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組CBIT-HK評分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組CBIT-HK評分高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后CBIT-HK評分比較

3 討論

隨著人們對腦卒中后偏側忽略的認識不斷深入，新的治療手段也在不斷增加，這其中視覺掃描訓練臨床應用最普遍，能夠證明其治療效果的Ⅰ級證據也最多[20]。本方法常與其他治療偏側忽略的方法聯合使用，如軀干旋轉、意念想象等[21-22]。本研究通過對觀察組治療前后CBIT-HK評分及觀察組與對照組在治療后CBIT-HK評分的比較，證明視覺掃描閱讀訓練對腦卒中患者偏側忽略有治療作用，與既往研究一致。

通過對與偏側忽略相關腦功能區的研究表明，額葉、頂葉、顳頂聯合區、頂下小葉等部位病灶與偏側忽略的發生密切相關[8,23-27]，這些區域也廣泛參與大腦的認知活動。既往研究也表明，相比無偏側忽略的腦卒中患者，伴有偏側忽略的患者MMSE評分往往更低[8-9,16]。本研究結果表明，觀察組在治療前后的CBIT-HK、MMSE及MoCA評分均有提高，說明進行視覺掃描閱讀訓練不僅能夠改善患者的偏側忽略癥狀，還可以提高患者認知功能評分。這可能與偏側忽略從本質上說是一種視空間注意障礙，而注意力也是腦認知功能的重要組成部分，且本研究中采用的MMSE及M oCA評分都涉及注意力的分項有關。

值得注意的是，本研究中行視覺掃描閱讀訓練后，觀察組與對照組相比，MoCA評分提高，而MMSE評分雖有提高，但無顯著性差異。MMSE與MoCA雖然都是對腦卒中患者進行認知功能障礙篩查的常用量表，但有研究表明，這兩個量表對首發腦梗死認知功能障礙進行測評，結果可能存在差異[28-29]。我們認為，這可能與兩種評分系統的區別有關。①MMSE主要評價患者的定向力、注意力、語言理解、即刻回憶、短程回憶、物體命名、言語復述、詞語理解、語言表達及圖形描述；而MoCA側重于評價患者的視空間與執行功能、命名、記憶、注意、言語、抽象、延遲回憶、定向。后者覆蓋面更廣。②從兩者的分值分析，MMSE中記憶力、語言和定向力的評分占絕大多數(24/30)，而視知覺功能僅占1/30；MoCA在視空間、注意力和執行力的評分占的比例較大(11/ 30)。而視覺掃描閱讀訓練恰恰主要針對患者視空間障礙及注意力障礙進行治療。因此，與MMSE相比，MoCA對治療的作用更加敏感。

已有大量的研究證明，腦卒中患者進行早期康復訓練，其運動功能可得到明顯改善。對存在單側空間忽略的腦卒中患者進行忽略治療后，其ADL改善的報道并不一致[14,30-31]。有作者認為行偏側忽略治療后，患者ADL的改善并不能確定，這種結果的不一致與不同研究在研究方法、樣本量、發病時程、治療方法及療程、評定指標的不同均有關[14]。本研究中，兩組患者在治療后的MBI評分均有提高，因其均接受常規康復治療，提示患者ADL的提高，可能與其運動能力的改善有關。但與對照組相比，觀察組在行視覺掃描閱讀訓練后，MBI評分的提高更為顯著，可能說明患者ADL的改善并非只與運動功能的改善有關。在研究中還發現，運動治療可以改善患者或動物的認知功能[32-34]，這可能與大腦的可塑性有關：人們的行為改變時，相應的神經元組織也會發生變化。本研究也發現，對照組雖未進行針對性的偏側忽略治療，但其在常規康復治療后，認知功能及偏側忽略癥狀均有改善，ADL也有所提高，再次說明運動訓練對腦卒中患者腦高級功能障礙的治療作用。

本研究主要針對早期腦卒中患者的功能狀況進行觀察，視覺掃描閱讀訓練對腦卒中患者偏側忽略癥狀治療效果的維持時間，及對其認知功能、ADL的遠期影響并未涉及。該治療對腦卒中患者ADL改善，與偏側忽略癥狀的改善及與其認知功能的改善是否相關，還需要更進一步的研究。

[1]Heilman KM,Watson RT,Valenstein E.Neglectand Related Disorders Clinical Neuropsychology[M].New York:Oxford University Press, 1993:243-294.

[2]宋為群,李永忠,杜博琪,等.低頻重復經顱磁刺激治療視覺空間忽略的臨床研究[J].中國康復醫學雜志,2007,22(6):483-486.

[3]張艷明,胡潔,錢龍,等.腦損傷后單側空間忽略的康復治療進展[J].中國康復醫學雜志,2011,26(5):496-500.

[4]Ringman JM,Saver JL,Woolson RF,etal.Frequency,risk factors,anatomy,and course of unilateralneglect in an acute stroke cohort[J].Neurology,2004,63(3):468-474.

[5]Stone SP,Patel P,Greenwood RJ,et al.Measuring visual neglect in acute stroke and predicting its recovery：the visual neglect recovery index[J].JNeurolNeurosurg Psychiatry,1992,55(6):431-436.

[6]DiM onaco M,Schintu S,Dotta M,et al.Severity of unilateral spatial neglect is an independentpredictor of functionaloutcome after acute inpatient rehabilitation in individuals w ith right hem ispheric stroke[J]. A rch PhysM ed Rehabil,2011,92(8):1250-1256.

[7]惲曉平.康復療法評定學[M].北京:華夏出版社,2005:448-461.

[8]岳月紅,齊亞超,趙永波,等.偏側空間忽略發生的相關解剖位點研究[J].中國康復醫學雜志,2015,30(11):1125-1130.

[9]Lee BH,Kim EJ,Ku BD,et al.Cognitive impairments in patientsw ith hem ispatialneglect from acute righthem isphere stroke[J].Cogn Behav Neurol,2008,21(2):73-76.

[10]M ok VC,Wong A,Lam WW,et al.Cognitive impairment and functional outcome after stroke associated w ith small vessel disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(4):560-566.

[11]高呈飛,朱其秀,劉云霞,等.視動刺激治療視空問偏側忽略的臨床研究[J].中國康復醫學雜志,2014,29(4):324-328.

[12]Vossel S,Weiss PH,Eschenbeck P,et al.Anosognosia,neglect,extinction and lesion site predict impairmentof daily living after right-hemispheric stroke[J].Cortex,2013,49(7):1782-1789.

[13]Nijboer T,van de Port I,Schepers V,etal.Predicting functional outcome after stroke:the influence of neglect on basic activities in daily living[J].FrontHum Neurosci,2013,7:182.

[14]Bowen A,Hazelton C,Pollock A,et al.Cognitive rehabilitation for spatial neglect follow ing stroke[J].Cochrane Database Syst Rev,2013 (7):CD003586.

[15]中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議.各項腦血管病診斷要點[J].中華神經內科雜志,1996,29(6):379-380.

[16]葛晴霞,郭根平,章慧霞.運動想象療法在腦卒中偏側忽略訓練中的應用[J].中國康復理論與實踐,2013,19(2):161-163.

[17]Bailey MJ,RiddochMJ,Crome P.Treatmentof visualneglect in elderly patients w ith stroke:a single-subject series using either a scanning and cueing strategy or a left-limb activation strategy[J].Phys Ther, 2002,82(8):782-797.

[18]Cumming TB,Churilov L,Linden T,etal.MontrealCognitive Assessmentand M ini-Mental State Examination are both valid cognitive tools in stroke[J].ActaNeurol Scand,2013,128(2):122-129.

[19]王偉,季相通,葉芊,等.基于鏡像神經元理論的偏側忽略癥康復新方法初探[J].中華物理醫學與康復雜志,2014,36(12):930-932.

[20]Luaute J,Halligan P,Rode G,etal.Visuo-spatialneglect:a systematic review of current interventions and their effectiveness[J].Neurosci Biobehav Rev,2006,30(7):961-982.

[21]W iart L,C?me AB,Debelleix X,etal.Unilateral neglectsyndrome rehabilitation by trunk rotation and scanning training[J].A rch Phys M ed Rehabil,1997,78(4):424-429.

[22]Niemeier JP.The lighthouse strategy:use of a visual imagery technique to treatvisual inattention in stroke patients[J].Brain Inj,1998,12 (5):399-406.

[23]M ort DJ,M alhotra P,Mannan SK,et al.The anatomy of visual neglect[J].Brain,2003,126(Pt9):1986-1997.

[24]Karnath HO,Ferber S,Himmelbach M.Spatial awareness is a function of the temporalnot the posterior parietal lobe[J].Nature,2001,411 (6840):950-953.

[25]Vallar G.Extrapersonal visual unilateral spatial neglect and its neuroanatomy[J].Neuroimage,2001,14(1Pt2):S52-S58.

[26]He BJ,Snyder AZ,Vincent JL,etal.Breakdown of functional connectivity in frontoparietal networks underlies behavioral deficits in spatial neglect[J].Neuron,2007,53(6):905-918.

[27]岳月紅,宋為群,霍速,等.非自我為中心的偏側忽略的發生及其解剖[J].中國康復醫學雜志,2011,26(8):704-710.

[28]辛艷平,張愛娟,王紹博,等.MoCA與MMSE對首發腦梗死患者認知功能的評估應用[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(6):16-18.

[29]崔利華,張慧麗,張小年.腦卒中恢復期患者簡易智能狀態檢查和蒙特利爾認知評估的對比研究[J].中國康復理論與實踐,2014,20(8): 749-751.

[30]Beis JM,Andre JM,Baumgarten A,et al.Eye patching in unilateral spatial neglect:efficacy of two Methods [J].Arch Phys Med Rehabil, 1999,80(1):71-76.

[31]CazzoliD,MüriRM,Schumacher R,etal.Theta burst stimulation reduces disability during the activities of daily living in spatial neglect[J].Brain,2012,135(Pt11):3426-3439.

[32]Prakash RS,Snook EM,Erickson KI,etal.Cardiorespiratory fitness：A predictor of cortical plasticity inmultiple sclerosis[J].Neuroimage, 2007,34(3):1238-1244.

[33]劉瑾彥,婁淑杰,陳佩杰.跑臺運動對不同月齡大鼠空間學習和記憶能的影響[J].中國體育科技,2009,45(6):87-90.

[34]O'Callaghan RM,Ohle R,Kelly AM.The effectsof forced exercise on hippocampal plasticity in the rat:a comparison of LTP,spatial-and non-spatial learning[J].Behav Brain Res,2007,176(2):362-366.

Effectof Visual Exploration Therapy on Cognitive Function and Activitiesof Daily Living of Stroke Patientsw ith Unilateral Neglect

CHENG Kai,YANG Ting,LIXue-ping,LINQiang,CHENAn-liang,YU Chang-jun
Rehabilitation Department,Nanjing HospitalA ffiliated to Nanjing MedicalUniversity,Nanjing FirstHospital,Nanjing,Jiangsu 210006,China

ObjectiveTo evaluate whether visual exploration therapy could lead to the recovery of cognitive function and activities of daily living(ADL)of stroke patientsw ith unilateral neglect.MethodsFrom January,2012 to June,2014,24 stroke patientsw ith unilateral neglectwere random ly divided into control group(n=12)and observaton group(n=12).The controlgroup received conventional rehabilitation therapy,and the observation group received visualexploration therapy additionally.They w ere evaluated w ith M ini-M ental State Exam ination(MMSE),Montreal Cognitive Assessment(MoCA),modified Barthel index(MBI)and Chinese Behavioral Inattention Test-Hong Kong version(CBIT-HK).ResultsA ll the scores im proved after treatment in both groups(t＞5.375,P＜0.001),and w ere higher in the observation group than in the controlgroup(t＞2.120,P＜0.05),exceptMMSE(P＞0.05).ConclusionVisual exploration therapy could notonly facilitate the recovery of unilateralneglectin stroke patients,butalso improve their cognitive function and activitiesof daily living.

stroke;unilateralneglect;visualexploration therapy;cognitive function;activitiesof daily living

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.014

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1430-04

2016-09-30

2016-11-02)

南京市醫學科技發展計劃青年人才啟動項目(QYK11171)。

南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)康復醫學科，江蘇南京市210006。作者簡介：程凱(1978-)，男，漢族，江蘇南京市人，主治醫師，主要研究方向：神經康復。通訊作者：俞長君(1980-)，女，漢族，安徽滁州市人，主治醫師，主要研究方向：神經系統疾病康復。E-mail:yuchangjun_good@126.com。