藥師告訴您：老年患者用藥需注意哪些問題？

金劍

目前，世界人口呈急速老年化的趨勢，面對老年人口劇烈增加，老年人疾病的診治和預防也提到了議事日程，老年患者安全、有效、合理用藥就顯得越發重要了。老年患者由于年齡的增長，生理功能處于逐漸衰退的狀況，身體對于藥物的吸收、生物轉化和排泄功能等處置能力及對藥物的反應性相應降低，在用藥過程中由于多種疾病的存在使藥物在人體內過程復雜化，而且多種疾病的并存往往需要同時使用多種藥物治療，由此產生的藥物相互作用不僅影響老年患者藥物治療效果，同時藥物不良反應所帶來的用藥風險性也隨之增加。

一、老年患者對藥物處置能力發生改變

（一）吸收

老年患者胃腸吸收功能減退，藥物吸收減少。由于胃腸蠕動減慢，藥物在胃腸中停留時間及與腸道吸收表面接觸時間均延長，所以對大多數藥物（被動轉運吸收的藥物） 總吸收的影響不明顯。但對靠主動轉運來吸收的藥物（如木糖，鈣，維生素B1、B2、B12、C等），由于老年人吸收這些藥物所需的酶和糖蛋白等載體分泌減少，故吸收機能減弱。

（二）分布

老年患者身體組成成分發生改變，細胞內液減少，身體總水量減少，脂肪組織增加，所以水溶性藥物（如嗎啡、乙醇、水楊酸鹽、青霉素等）分布容積減少，血藥濃度增加;脂溶性藥物分布容積增大，作用持續較久，半衰期延長，容易在體內蓄積，產生中毒。

老年患者血漿白蛋白含量減少，病情嚴重或極度虛弱的老年患者減少得尤為明顯。應用血漿白蛋白結合率高的藥物時，血中游離型藥物濃度增大，容易出現不良反應。如華法令，老年患者用成人劑量時不良反應大，有引起出血的危險。此類藥物還有普萘洛爾、苯妥英鈉、安定、保泰松、地高辛和水楊酸鹽，用時應注意減量。

（三）代謝

老年患者肝細胞減少，肝微粒酶的活性降低，肝血流量減少，使代謝能力下降，藥物代謝減緩，造成藥物蓄積，引起不良反應。對肝清除率高、首過效應明顯的藥物影響尤為顯著，如老年患者服用利多卡因、咖啡因、普萘洛爾等，要注意減少用量，或延長服藥的間隔時間。

（四）排泄

自40歲后，腎小球濾過率和腎小管排泄能力按每年1%的速度降低。因此，老年患者藥物清除率降低，即使沒有腎臟疾病，使用主要經腎排泄的藥物時，也易在體內蓄積而造成中毒。如地高辛、氨基糖苷類抗生素、青霉素G、苯巴比妥及磺酰脲類降糖藥等，都可因腎功能減退而排泄減少，半衰期顯著延長，并有蓄積中毒的危險，均應相應減少用量或延長給藥間隔時間。

二、需特別注意的常用藥物

（一）抗菌藥物

1.青霉素類藥物

這類藥物主要經腎清除，老年患者腎功能降低會引起其消除半衰期延長，血藥濃度增高，容易出現神經精神癥狀，如幻覺、抽搐、昏睡、知覺障礙等。當控制感染需使用較大劑量青霉素類藥物時，需減少劑量或延長給藥間隔時間。

2.頭孢菌素類藥物

頭孢菌素藥物如頭孢哌酮等，會抑制腸道菌群產生維生素K，因此具有潛在的致出血作用。服用華法林等抗凝藥物的老年患者在使用頭孢菌素類藥物時，要密切監測有無出血等現象。

3.氨基糖苷類藥物

這類藥物會對患者產生不可逆的耳毒性和不同程度的腎毒性。老年患者應當謹慎使用此類藥物。確需使用氨基糖苷類藥物的老年患者應考慮采用每日一次的給藥方案，同時密切監測耳毒性和腎毒性。

4.喹諾酮類藥物

這類藥物具有脂溶性，腦脊髓中濃度高，并抑制腦內抑制性遞質γ-氨基丁酸與其受體的結合，從而增強中樞神經系統的興奮性。老年患者存在不同程度的腦萎縮或腦動脈硬化，且腎清除藥物的能力降低，因此老年患者靜脈滴注喹諾酮類藥物引起精神紊亂或中樞神經系統興奮等不良反應的發生率較年輕人高。

（二）地高辛

地高辛是治療充血性心力衰竭的常用藥物，但治療窗窄，易發生中毒反應。地高辛中毒的發生率隨年齡增加而增高，建議老年患者的地高辛血藥濃度的治療范圍可適當降低。同時，老年患者使用地高辛時，需監測地高辛血藥濃度。

（三）鎮靜催眠藥

老年患者感覺較為遲鈍，智力反應減低，應用鎮靜催眠藥更易發生不良反應。老年患者使用巴比妥類藥物會發生興奮激動，不宜常規使用。老年患者對地西泮的中樞抑制作用比年輕人更敏感，使用時需謹慎。

（四）氨茶堿

氨茶堿是慢性支氣管炎和心源性哮喘患者的常用藥，被肝臟的混和功能酶代謝。老年患者肝功能都有不同程度的降低，半衰期因此延長。所以老年患者服用氨茶堿后容易出現氨茶堿中毒，表現出煩躁、嘔吐、憂郁、記憶力減退、定向力差、心律紊亂、血壓急劇下降等現象。靜脈注射速度過快或濃度太高可引起心悸、驚厥等嚴重反應。因此，對于急性心肌梗死、低血壓、甲狀腺機能亢進的患者禁用。老年患者應用氨茶堿一定要慎重，首次用藥宜小劑量開始試用。

三、老年患者合理用藥原則

（一）用藥要有明確的指征，不應當隨意加服藥物

對于老年患者，只有具備了明確的指征，方可用藥。若因情緒不穩定，或過度緊張、過度疲勞，或睡前用腦過度而影響睡眠，出現失眠的情況，可以通過改變生活方式等消除睡眠障礙，而不應濫用安眠藥。

（二）盡可能減少用藥數量和劑量

聯合用藥會增加不良反應發生的概率，聯合使用的藥物越多，不良反應發生的概率越高。據報告：5種藥物合用，不良反應的發生率為4.2%，6～10種為7.4%，11～15種為24.2%，16～20種為40%，21種以上達45%。所以，對于老年患者，用藥盡量簡單，應用最少的藥物。

《中華人民共和國藥典》規定60歲以上老年患者用藥劑量為成年人的3/4，中樞神經系統抑制藥應當以成年劑量的1/3或1/2作為起始劑量。

（三）老年患者要做到按醫師囑咐合理用藥

能否按治療方案進行用藥是決定治療成功與否的關鍵，因此，老年患者要做到按醫師囑咐合理用藥，按時用藥。

（四）必要的血藥濃度監測指導用藥

一些安全范圍很窄的藥物，應當做血藥濃度監測，以調整用藥劑量或更換藥物治療，并做到給藥方案的個體化，如地高辛、普魯卡因胺。

（五）合理使用傳統醫藥

老年患者常服用補虛扶正中成藥，也不應太過，不應隨意服用，一般提倡應用調補藥品。老年患者使用中藥也宜從小劑量開始，因人因時因地不同而辨證論治。

（六）重視中西藥相互作用問題

很多中成藥中含有西藥成分，老年患者在聯合使用中西藥時，要重視中西藥的相互作用問題。

（七）注意飲食調節的原則

老年人是負氮平衡代謝，加之疾病，往往有消瘦、貧血、低蛋白血癥等，影響藥物的治療。為更好發揮藥物的療效，必須重視食物營養成分的選擇和搭配。如早期糖尿病患者可采用飲食療法;輕型高血壓患者可通過限鈉、運動、減肥等治療;老年患者便秘，可多吃粗纖維食物和加強腹肌鍛煉等，病情可能得到控制而不需要藥物治療。

總之，老年患者的用藥必須遵循個體化原則，要根據每個患者的年齡、體質、臟器功能（特別是肝臟和腎臟）選擇確定用藥品種、給藥途徑和劑量，才能做到安全、有效、合理地使用藥物。