加強醫院法律意識 提高病案質量控制

摘要：目的 隨著公民法律意識的不斷提高，病案作為重要的法律依據，加強醫院法律意識，提高病案質量控制成為提高醫院整體管理水平的重要問題。方法 通過健全和增強病案質控體系作用，規范化培訓相關人員。結果 改善病案質量控制體系中存在的問題，提高醫院病案質量。結論 加強醫院人員的法律意識，把提高病案管理質量管做為醫院管理的重要內容。

關鍵詞：病案質量控制，法律意識

病案質量管理是醫院質量管理的一個重要組成部分。病案作為醫院醫療，教學，科研，行為過程的客觀記錄與文字見證。是臨床，醫療，教學，科研，法律等不可缺少的醫學資料。隨著病案資料被社會的利用越來越多，病案的應用范圍日益擴大，病案質量管理尤顯重要。病案質量管理與醫院管理之間存在著相輔相成的關系。彼此相互滲透，相互影響，相互作用，聯系緊密。以提高病案質量管理為起點，不斷完善醫院各項管理環節，對提高醫院的整體管理水平有著舉足輕重的作用。近年來，隨著公民法律意識的不斷提高，對醫生的標準由過去的精湛的技術和良好的醫德轉變為現在的精湛的技術，良好的醫德和具備一定的法律素質。因此，病案作為重要的法律依據加強醫院法律意識，提高病案質量控制成為提高醫院整體管理水平的重要問題。

1醫院病案質量管理中存在的問題及引發的法律問題

1.1病歷書寫不及時或提前完成，引發的法律問題 提前完成的病歷被指為\"偽造病歷\"，真實的病歷記錄無法進入病歷，直接導致病歷喪失法律證據的真實性，喪失重新鑒定機會，責任程度被數倍擴大。病歷書寫不及時成為存在問題的病歷，在法庭上作為證據使用時，等同于把醫院，醫生的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己在醫療工作中存在過失與否，反而在法庭上幫助患者或家屬證實院方醫療中確實存在問題。

1.2病歷的隨意\"整理\"，引發的法律問題，被整理的病歷同樣被指\"偽造\"，即使患者不合法取得的證據也有一定法律效力。

1.3細節\"小疏忽\"造成的\"大麻煩\"，引發的法律問題：細節問題可能決定案件的命運。

1.4病歷內容的自相矛盾，引發的法律問題：自相矛盾的病歷易被指\"偽造\"，即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指\"不可信\"病歷的法律證據效力喪失或減低。

2防范對策

2.1規范化培訓 培訓內容包括兩方面：①打好醫學基本功：包括醫學知識和能力的培養，具備清晰的醫學思維模式，以及病歷書寫基本規范；②加強病歷書寫質量中的法律意識，病歷是醫療活動的證據，是內部責任分配證據。是醫療糾紛認定證據，是對第三方的證據，因此，病歷書寫內容要有法律敏感性。具體實施辦法：

2.1.1開展多層面學習培訓，經常組織臨床科室人員利用空余時間進行病案書寫的培訓和考核，并每年每季度進行優秀病歷的評選活動，評出最優及最差病歷。優秀病歷可以給各科室參觀，并進行獎勵，最差病歷進行處罰，并對該病案書寫醫師進行培訓。對新來的醫師進行全面的病歷培訓，對科室高年資的醫師進行病案質控的培訓，并親自參與全院的病案質控體系。從而使病歷質量從根本上提高，減少隱患。

2.1.2對病案管理人員的要求，病案管理人員需要多方面的技能，掌握多方面的知識與技能成為當務之急。每年都要參加繼續醫學教育培訓和各科學習班，對當前病案管理的發展加深認識和了解，掌握國際國內發生的新病種和新的醫學動態，參與醫院現代化的發展和建設。

2.2改變醫院病案監管的模式，加強病案質量監控 傳統的醫療質量控制以終末質量評價和反饋為主。較少涉及病案基礎質量與環節質量控制，因此，要改變醫院病案監管的模式，加強病案質量監控，具體實施辦法：

2.2.1實時控制的病案質量監控 利用電腦及先進技術對病案進行實時監控，對于出院及在院的病案均可進行監控和質控，實時監控的病案管理體系的出現促進了醫療質量管理二級結構的形成。即環節病案質量管理，終末病案質量管理。醫療質量管理的二級結構相互制約互相影響，以提高醫療質量為最終目的。醫療質量實時控制是運用控制論和信息論的基本理論，采用決策技術，預測技術和虛擬技術，把醫院病案質量管理與各種先進的信息技術結合起來，建立一種新型醫療質控管理模式，從而建立一個從運行病案就開始杜絕問題出現的預防為主的病案監管體系，從而達到預防為主的質量監控的目的，更深層的提高病案管理的新手段。

2.2.2持續質量改進與質量管理創新相結合的質量管理 持續質量改進是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理，環節質量控制的一種新的質量管理理論。

2.2.3引入循證醫學思想的質量管理 循證醫學是近年來國際臨床醫學領域迅速興起的發展趨勢，是一個遵循當前最佳臨床研究證據的醫學實踐過程。它促進了臨床醫療決策的科學化，成為臨床醫學發展的必然。加強醫院質量管理，不能局限在局部的，現象的，經驗的層面上，應引入循證醫學的原則方法。在全面的調查研究，借鑒，總結，充分證明的基礎上，提出科學的，可操作的，效果顯著的方案，建立科學的醫療質量評價指標體系。

2.2.4發展臨床路徑的質量管理 臨床路徑管理是一種新興的臨床診療規范化管理方式。質控方法就是根據臨床路徑所設定的醫療活動來檢查病案記錄的內容及質量。它促進了診療行為的規范化，又增進了醫院人員的相互協作，醫患溝通，同時也通過不斷的分析評價，輔助進行持續改進。

2.3對病案進行質控流程管理，它包括內容：①建立科學合理的組織機構：②明確各級質控組織的職能；③明確病歷質控內容及標準；④建立合理的質控流程；⑤明確評價獎罰措施；⑥建立及時的反饋途徑。

隨著患者法律意識的增強以及《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》的相繼出臺，由病案引起的醫療糾紛越來越多，如何化解醫療糾紛和處理法律事件已成為醫療管理工作中面臨的新挑戰。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫務人員對患者疾病治療活動的系統真實記錄，經常會作為重要證據出現在法庭上，因此醫院必須加強法律意識，把提高病案質量管理水平做為醫院管理的重要內容。

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