急性心肌梗死的診斷變遷

摘要：隨著我國人民生活水平提高和生活方式改變，疾病譜隨之發生改變，冠心病（CHD）尤其是急性心肌梗死（AMI）已經成為死亡的首要原因，因AMI具有死亡率高、致殘率高、發病兇險等特點，日益受到人們重視。為了更快更加準確地診斷及有效地治療AMI患者，本綜述結合文獻將AMI診斷進展做以如下總結。

關鍵詞：急性心肌梗死；診斷；變遷

1 AMI的診斷的歷史背景

早在18世紀，英國的內科醫師William Heberden經對\"心絞痛\"的臨床癥狀進行了詳實地描述；隨后發現心絞痛癥狀與冠狀動脈的解剖狹窄部位相關。但當時的醫生普遍認為冠狀動脈閉塞后患者將無法生存，當時尚無心肌梗死統一診斷標準。直至19世紀下半葉，歐洲醫師和病理學家Quain Richard，Malmsten J.P和Duben G.W發現冠狀動脈栓塞和心肌脂肪浸潤、心肌疤痕、心臟破裂、心肌纖維化之間存在必然聯系。1901年，德國Ludolf Krehl醫師報道了急性冠狀動脈阻塞所導致臨床特點，指出急性冠狀動脈閉塞不一定致命。1912年，醫師James Herrick首次報道了急性心肌梗死的臨床特點即持續性胸痛、呼吸困難。當時的診斷手段僅能依靠詢問患者病史使用聽診器聽診，故許多心肌梗死的診斷是根據開始患者死后尸檢得出的。由此，人類開始認識了心肌梗死這種危險人類健康的疾病。

2 現代醫學AMI診斷變遷

2.1首個AMI的診斷標準 伴隨著20世紀30年代心電圖的發展，以及20世紀50年代心肌酶譜的發展，1970s，世界衛生組織（WHO）制定了首個AMI的診斷標準，即滿足下列4項條件之一，便可診斷AMI：①心電圖相鄰導聯出現異常Q波和/或ST段抬高或者壓低；②缺血性胸痛癥狀，伴有心電圖動態演變及心肌酶譜的升高；③胸痛病史，伴有心肌酶譜的升高，不伴有心電圖的變化；④死亡病例（包括心源性猝死），尸檢中發現心肌梗死病灶和/或梗死區冠狀動脈的閉塞。首個AMI診斷標準逐漸經過演變形成了經典的3：2模式，即下列三項中滿足其中兩項則臨床考慮AMI[1]：①缺血性胸痛病史；②心電圖動態演變；③心肌酶學的動態演變。根據心電圖有無ST段抬高和異常Q波分為透壁性心梗和非透壁心?；蛐膬饶は滦墓?。因心導管技術可對梗死罪犯血管直接顯影進而進行冠脈病變部位及狹窄程度診斷，同時可進行干預治療，因此心導管技術開創了AMI的診療的里程碑。20世紀90年代，在血清谷草轉氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶、α-羥丁氨酸脫氫酶（HBDH）和肌酸激酶（CK）的基礎上，又發現了高特異性的血清心肌壞死標記物，例如肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌紅蛋白（MYO）、肌鈣蛋白（cTn）。由于AMI的癥狀復雜，根據伏蕊等對31個省、直轄市及自治區的108家醫院登記研究，顯示持續性胸痛伴大汗仍是我國AMI最常見的臨床表現[2]。仍有1/3AMI癥狀不典型可變化多樣，危及生命的AMI極易被漏診，伴隨著心電圖學的進展、心導管的發展、新型超敏心肌壞死標記物的發現，迫切要求制定新的診斷標準。

2.2第一版《心肌梗死通用定義》 本指南中根據臨床實用原則，首次根據心電圖ST段有無抬高，將AMI分為ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEMI）兩類?，F有資料表明，這兩類AMI之間在病理上、治療方法、預后不同[3]。STEMI主要是冠脈完全閉塞[4]其堵塞的血栓為紅血栓，而NSTEMI則主要是冠脈非完全閉塞，或雖是完全閉塞卻有側支循環保護，其堵塞的血栓為白血栓，主要成分是聚集的血小板[5]。故在治療方面，STEMI必須溶栓，而對于NSTEMI，因溶栓藥物只溶解纖維蛋白，對白血栓無作用，并且血管原來的基礎狹窄較為嚴重，即便把血栓溶掉、血管開通，所獲血流也不多，獲益甚小，相對于溶栓藥物帶來的毒副作用弊大于利，故只給予抗血小板聚集抗凝等抗栓治療但不溶栓；在轉歸上，STEMI死容易發生室顫，NSTEMI多容易發生心功能衰竭[6]。因此第一版《心肌梗死通用定義》中對AMI類型分為STEMI和NSTEMI，目前在臨床上得到了廣泛應用。

2.3第二版《心肌梗死通用定義》 2007年10月歐洲心臟病學會（ESC）美國心臟病學會（ACCF）美國心臟病協會（AHA）世界心臟聯盟（WHF）四個心臟病學團體對心肌梗死進行重新定義并達成共識[7]。

第二版《心肌梗死通用定義》中新增了AMI的臨床分型即：1型：由冠狀動脈粥樣斑塊破裂、引起冠脈內血栓形成，因此導致自發性AMI；2型：繼發于心肌細胞氧供需失衡（如冠狀動脈痙攣、心律失常、貧血、呼吸衰竭、高血壓或低血壓）導致急性心肌缺血的AMI；3型：疑似為心肌缺血引發的突發心源性死亡，或懷疑為新發生心電圖缺血變化或新發LBBB的心源性死亡，因為死亡已發生，患者來不及采集血樣而不能進行心臟標志物的測定；4型（4a和4b）：與PCI相關的AMI，其中將4型AMI分為4a型和4b型；5型：與CABG相關的AMI[8]。

在新定義中特別強調肌鈣蛋白是\"優先\"選用的生物標記物，肌鈣蛋白是一種調節心肌細胞收縮的蛋白質分子，由三個亞基組成，分別為肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）[9]。心肌細胞損傷時，肌鈣蛋白（cTn）就很快被釋放入血液，血液中的濃度會持續升高，一段較長的時間內，有非常好的心臟損傷特異性。由此，cTn作為生物標志物，就靈敏性和特異性而言，明顯優于早期標心肌標志物如肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），已經成為目前診斷AMI和對急性冠脈綜合征（ACS）危險分層的主要依據之一[10]。cTn在心肌損傷時通過破損的心肌細胞膜釋放到外周血中，在心肌損傷4～6h后便會升高，可持續10余天，并且能夠反映心肌損傷程度，因持續時間長，可診斷延遲的AMI[11]。隨著心臟生物標志物應用的不斷完善發展，cTn已成為診斷AMI的首選心臟標志物。cTn的變化、患者的臨床癥狀、心電圖動態演變共同構成了AMI診斷的三大基石。

2.4第三版《心肌梗死通用定義》 因傳統的肌鈣蛋白檢測方法靈敏度、精密度不高，血循環中的cTn濃度較低時，增加了在表面健康人群中的假陽性率，可能導致延遲診斷、漏診，甚至誤診，不利于AMI的早期診斷、風險評估以及預后判斷。伴隨著心臟生物標志物技術的不斷發展，具有高靈敏度、高精密度的高敏肌鈣蛋白T（hs-cTn T）檢測的問世，使得檢測到更小的心肌梗死病灶成為可能。因此從流行病學、臨床研究到公共衛生政策的制定以及臨床實踐，都需要一個更為精確的心肌梗死定義[12]。2012年，ESC/ACCF/AHA/WHF在2012年ESCN年會期間，公布了第三版《心肌梗死通用定義》[13]。第三版定義中依然采用血清心臟標志物升高（超過99%參考值上限）[14]。

新版定義特點：①是2007年第二版的修訂版；②強調了超敏肌鈣蛋白cTn的臨床應用價值；③將\"造影或尸檢證實冠脈內血栓形成\"納入診斷標準；④將PCI相關AMI診斷標準將cTn的閾值由第二版的超過URL第99百分位3倍提高至5倍；⑤CABG相關AMI診斷標準將cTn的閾值由第二版超過正常值上限的99百分位的5倍提高至10倍。

第三版《心肌梗死通用定義》中列舉并分析了重癥患者和心力衰竭患者等不同臨床情況下的AMI，并且首次提出了其他心臟手術操作和非心臟手術并發的AMI。應用高敏感cTn的檢測方法，在臨床中幾乎所有心力衰竭患者中均能檢測到cTn不同水平地升高，在心力衰竭患者的急性失代償期cTn升高更為普遍[15]。盡管在急性失代償期心力衰竭患者可以發生1型AMI，但不能單純以cTn水平升高做出1型AMI的診斷。由于跨室壁壓力地增加、微小冠脈閉塞、血管內皮功能障礙、貧血和低血壓等情況，可能發生2型AMI。當存在炎癥、神經激素等直接對心肌細胞毒性作用以及心肌急性炎癥和應激性心肌病等情況亦可能表現為心力衰竭并出現cTn水平升高。對處于失代償期的心力衰竭患者，應常規迅速檢測cTn水平同時記錄心電圖變化，以便有助于識別或排除1型AMI作為心力衰竭誘因的可能。當cTn顯著升高和/或下降，或伴有典型缺血性癥狀、心電圖新近出現缺血性改變如ST-T改變或無創性影像學技術檢查提示室壁局部運動異常，均高度懷疑為1型AMI。當冠狀動脈造影證實冠脈正常，考慮為2型AMI或其他非冠脈病變機制來解釋。最新指南重視強調心臟生化標志物增高在診斷AMI的地位，然而在未能明確冠脈解剖的情況下，單純以cTn水平超過正常上限第99百分位值不足以診斷急性心肌梗死，通常需要綜合結合患者病史、心電圖表現、冠脈造影、心臟彩超等影像學檢查獲取信息以便更好的了解cTn升高的原因。

3 結語

最新指南重視強調心臟生化標志物增高在診斷AMI的地位，然而在未能明確冠脈解剖的情況下，單純以cTn水平超過正常上限第99百分位值不足以診斷急性心肌梗死，通常需要綜合結合患者病史、心電圖表現、冠脈造影、心臟彩超等影像學檢查獲取信息以便更好的了解cTn升高的原因。

總之，心肌梗死是全球范圍內致殘率高、致死率高的主要疾病之一。臨床工作中，廣大臨床工作人員準確應用《心肌梗死通用定義》對患者及時而有效的救治，以及對相關臨床研究的設計、評估和研究，甚至對健康管理政策制度的制定和醫療有限資源的合理分配使用均具有重要的意義和深遠的影響。

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編輯/周蕓霏