柯薩奇病毒與手足口病的研究進展

摘要：手足口病是以手、足、口腔等部位發生丘皰疹為主要特征的全球性急性傳染病。柯薩奇病毒是手足口病感染最常見病毒，分為A和B兩類，是經呼吸道和消化道感染人體的病毒，人感染初期會出現發熱、打噴嚏、咳嗽等類似感冒癥狀。在診斷手足口病的過程中，除觀察臨床表現外，檢測柯薩奇病毒作為一項重要參考指標，二者具有密不可分的聯系?？滤_奇病毒檢測手段也在不斷的探索和研究當中得到了顯著的提高。

關鍵詞：手足口病；柯薩奇病毒；檢測

手足口病多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下兒童發病最高?；颊吆碗[性傳染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸者等途徑傳播。主要癥狀表現為發熱和手、足、口腔等部位的斑邱疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫[1-2]。人體是否感染了柯薩奇病毒是診斷手足口病的一項重要參考指標。

1 柯薩奇病毒流行病學特點

1.1傳染源 柯薩奇病毒和?？刹《緦儆谀c道病毒，在人群和自然界中廣泛存在，主要經口傳播，亦可通過呼吸道傳播及經胎盤南母體傳給胎兒。病毒經口侵入，繼而入血，分布于多種器官引起多種不同的臨床表現[3-4]。病毒存在于患者或帶病毒者的咽部，還可以從患者的腦脊液、血液、心包液以及心肌標本中分離出某些型的柯薩奇病毒，有時在臨床癥狀出現之前數天即能分離出病毒，在發病2w內排毒量最高。病毒感染主要引起手、足、口腔發生以小水皰為特征的傳染性病毒疹，潛伏期4～7d，發疹前可有低熱、頭痛、咽通、食欲減退等前驅癥狀，尤以1～3歲小兒最多[5]。

1.2潛伏期、發病時間、排毒時間、感染后免疫時間。感染EV71更易導致重癥HFMD，且重癥患兒集中在3歲以下兒童；病毒載量與患兒病情無關；全年發病高峰期在第二季度[6]。即發病時間：在溫帶地區，柯薩奇病毒感染夏秋季節發病率相對較高，有研究顯示，6～8月發病率最高[7-8]。

1.3易感人群及健康人群帶毒率 易感人群：人群普遍易感。人類任何年齡均可感染柯薩奇病毒。幼兒較成年人更易受到感染。CV感染6歲以下兒童多見。需要重視的是孕婦感染柯薩奇病毒容易被忽略?？滤_奇病毒隱性感染多見。在流行中，柯薩奇病毒隱性感染者比顯性發病者多百倍以上。在人群中有一定水平抗病毒抗體，健康兒童中的帶柯薩奇病毒率可以高達5%～50%。根據賈蕾、趙成松[9]等對108例患兒的腸道病毒總陽性率為97.2%（105/108），其中EV71、CA16、其他腸道病毒及EV71和CA16混合感染分別占51.9%（56/108），36.1%（39/108），1.9%（2/108），7.4%（8/108）。EV71感染患兒和CA16感染患兒兩組間年齡、性別差異無統計學意義。單因素分析顯示，CA16感染患兒口腔皰疹、膝部皮疹、流涕的發生比率高于EV71感染患兒.進一步多因素分析顯示，出現膝部皮疹的患兒CA16感染可能性大。結論發現口腔無皰疹、膝部無皮疹、無流涕等癥狀的HFMD患兒時，應考慮EV71感染的可能。還有據我國北京地區統計資料，健康兒童糞便標本中柯薩奇病毒陽柯薩奇病毒A組多于B組[10]。有研究結果對不同血清型進行了分析：15歲以下兒童占A組病毒分離數的83%，B組病毒分離數的79%。其中0～4歲的病毒分離數占A組的62%，B組的54%。最常見的血清型為A9、A10、B3、B5[11]。

1.4柯薩奇病毒感染

1.4.1發病機制 柯薩奇病毒是通過受體進入細胞的，主要的柯薩奇病毒受體是表皮緊密連接的一個成分，它是一個蛋白復合體，用來控制選擇性的離子和分子通過表皮。CVB從表皮緊密連接進入極化的上皮細胞，引起短暫的緊密連接完整性的破壞。但CVB并不減少緊密連接的主要結構組織，而是刺激大量的胞飲小體（一種細胞緊密連接的完整獨立成分）內化，也就是說CVB進入細胞依靠內體通過一系列的以細胞胞飲作用為特征的細胞內吞完成的。有研究認為微量元素在科薩奇病毒3感染中起著一定的作用。如青少年糖尿病的發生可能與腸道病毒包括科薩奇病毒3和微量元素相互作用有關。

通常人類感染柯薩奇病毒后24h，即可在患者咽部和小腸查出病毒，并在局部粘膜和淋巴組織中增殖，于感染后48～72h出現病毒血癥，病毒隨血流至全身各器官，病毒血癥持續至頭痛、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹等癥狀及體征出現后才消失。目前認為其引起皮膚損害的機制為在靶器官的毛細血管內直接釋放或通過損傷細胞釋放毒素物質而引起皮膚表現。

近年來對某些免疫相關性疾病的研究顯示柯薩奇病毒感染是某些自身免疫反應的扳機。

柯薩奇病毒感染多顯示有多變的宿主組織分布。在早期和近期的研究中，證實了病毒感染影響CYP基因在胰腺和肺內具有不同的表達，這種器官特異的基因表達能夠解釋病毒感染時宿主的多變的組織分布在老鼠中的研究認為NK細胞在病毒清除和宿主存活中有著重要的作用，但是人類的NK細胞在病毒清除中扮演如何作用確并不清楚。有研究顯示在CVB3感染引起受感染的細胞中NK細胞受體配體表達，并且與細胞毒反應相比，IFN-γ的產生標志著更為早期的人類NK細胞的反應[11]。

1.4.2臨床表現 臨床表現多種多樣且輕重程度懸殊，以隱性及輕型感染居多，常見多器官多系統損害。最常見的癥狀是發熱（90.8%）、咳嗽（52.0%）、腹瀉（29.6%）、咽痛（22.4%），其次是胸悶心悸（13.3%）、一過性癱瘓（8.2%）、頭痛、嘔吐（7.1%）。常見的體征是肝、脾、淋巴結腫大（分別為31.6%、27.6%、17.3%），其次是皮疹（12.2%）、肺部干濕口羅音（11.2%）、咽部皰疹（10.2%）、口腔黏膜潰瘍（7.1%）。實驗室檢查心肌酶升高最常見（CB2MB升高占27.6%，LDH升高占52%），其次是肝功能異常（ALT升高占16.3%，膽汁酸升高占22.4%）及末梢血發現異形淋巴細胞（19.4%），另外粒細胞減少（11.2%），尿檢異常（14.3%）。19.4%有多器官多系統損害[12]。新生兒嬰幼兒易多系統損傷，大齡患兒亦可出現多臟器多系統損傷。而薩科奇病毒（CBV）隱性感染對妊娠結局也有影響[13]。而感染柯薩奇病毒A組9型和16型常出現皮疹，多呈斑丘疹或風疹樣皮疹，偶見水泡樣疹。

近年來，國內外還陸續報道了人腸道病毒71型（EV71）感染暴發的流行.EV71感染除了引起手足口病以外，還能夠引起腦干腦炎、神經源性肺水腫、無菌性腦膜炎、急性遲緩性癱瘓、小腦共濟失調等多種與神經系統相關的疾病，甚至發展為神經源性肺水腫、肺出血導致死亡，應引起臨床工作者的高度重視[14]。全球CVB5可分為A、B、C、D共4個基因型，而引起無菌性腦膜炎暴發的CVB5屬于基因型D，但位于不同的傳播鏈中。

2 柯薩奇病毒檢測手段

2.1組織培養 檢出柯薩奇病毒：將患者體液或活檢臟器組織標本，接種在猴腎、人胚腎、人羊膜等細胞中，進行組織培養以觀察細胞病變，對于陽性標本需用不同型的免疫血清作中和試驗進行類型鑒定，也可用電鏡直接檢查標本中的病毒顆粒，適用于病毒濃度高時。該方法的不足：組織培養相當耗時，而且不能普及。

2.2檢測患者血清柯薩奇病毒特異抗體 此方法是診斷柯薩奇病毒B組的首選方法。檢測病毒抗體可以采用中和試驗、血凝抑制試驗、補體結合試驗以及酶聯免疫吸附法（ELISA）。目前國內廣泛使用的是ELISA法檢測.這一方法的實用中最大的缺點是標本需批量檢測，出結果較慢。

2.3聚合酶鏈反應（PCR）技術 聚合酶鏈反應（PCR）技術是近年發展起來的一種先進快速DNA體外擴增技術，它靈敏度高，特異性強，可檢測特定序列的DNA片段，因而廣泛應用于臨床病毒性疾病的診斷，尤其是低拷貝數量病毒基因的分子診斷。逆轉錄柯薩奇B3（CoxB3）病毒，其可以在宮內感染，引起新生兒病毒性心肌炎。該病毒主要通過糞口傳播、呼吸道傳播及母嬰垂直傳播，可累積心肌。而RT-PCR法具有快速、敏感、特異性強等特點，是快速、有效檢測CoxB3病毒感染的診斷方法之一。

2.4核酸雜交法 有報道用柯薩奇病毒B組2型或3型全長RNA，經逆轉錄合成cDNA，再經缺口翻譯制成探針，用32P或生物素標記，再與標本進行雜交，已用于檢測心肌中的B組柯薩奇病毒。CV基因組間存在同源性，特別是非保守區核苷酸序列有高度同源性，這一點為核酸雜交診斷提供了理論依據。盡管從患者體內分離的病毒其抗原型每年都有變異，病毒所致疾病的臨床特征也各有差異，但每一型病毒的基因組變異并不大；因此，發展快速的以核酸為基礎的探針診斷方法很有前途。

2.5膠體金免疫層析檢測技術 20世紀80年代興起的膠體金技術。以及最近報道的膠體金標記免疫層析技術作為一種新型的免疫學快速診斷和檢測技術，具有微量、特異、簡便、可單個標本檢測，結果清晰易于判斷。此方法也非常適用于柯薩奇病毒的檢測。

2.6流式細胞分析技術 采用IFA、RTPCR法觀察了柯薩奇B組病毒（CBV）5型在Hep2細胞內的增殖動態。CBV感染細胞后4h可檢出病毒RNA，8h可檢出病毒抗原，12h可觀察到細胞病變，20h可檢出病毒顆粒。結果為CBV增殖特性的研究提供了新的資料，并指出PCR是監測CBV增殖的敏感方法。

柯薩奇病毒分成A、B兩組，A組24型，B組6型，目前尚無有效疫苗生產。所以如何增強體質、切斷感染途徑非常重要。有研究表明，在人體缺乏硒及維生素E的情況下，柯薩奇病毒易產生點突變引起表型改變，使致病性增強。因此注意維生素及微量元素的補充，調節機體免疫功能，有益于防治柯薩奇病毒感染。同時，柯薩奇病毒感染以夏季多見，與其他季節相比有顯著性差異。鑒于柯薩奇病毒等腸道病毒夏季高發，且易引起病毒性腦膜腦炎的暴發流行，應提高警惕，加強衛生宣教，提倡注意飲食衛生，醫院需注意消毒隔離措施，降低院內感染的發生率，最大限度地避免腸道病毒感染的暴發流行。

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