電視胸腔鏡治療青少年自發性氣胸分析

摘要：目的 探討電視胸腔鏡輔助手術（VATS）治療青少年自發性氣胸的優勢。方法 對采用VATS治療青少年自發性氣胸47例進行回顧分析。結果 47例患者均順利完成手術，手術時間平均53min，術中出血平均45ml，術后引流時間平均3.9d，平均住院時間6.9d，1年內隨訪復發率4.3%。結論 對青少年自發性氣胸適當放寬手術指征，采用VATS治療可降低復發率、縮短胸腔閉式引流時間及住院時間。

關鍵詞：自發性氣胸；電視輔助胸腔鏡手術（VATS）；保守治療

現代社會較好的營養支持導致青少年發育成長過快，自發性氣胸的發病率有所增高，針對青少年自發性氣胸的治療目前還存在較大爭議，手術治療可降低氣胸復發的風險，電視輔助胸腔鏡手術（VATA）具有創傷小，痛苦輕，安全性高等諸多優勢，一些專家提出， VATS可作為氣胸復發的標準治療方式，也推薦用于初次發作的自發性氣胸患者[1]。我院自2008年～2014年采用VATS治療自發性氣胸47例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 47例患者中男性33例，女性14例，年齡14～25歲，平均年齡19歲。其中左側自發性氣胸29例，右側自發性氣胸17例，雙側自發性氣胸1例。行單側VATS治療者44例，行雙側VATS治療者3例。初次發作行手術治療者20例，氣胸復發行手術治療者27例。合并胸腔積液者8例，其中血胸2例。術前行胸部CT檢查發現明顯肺大泡者35例，無明顯肺大泡者16例。

1.2手術治療 術中患者均采用雙腔氣管插管全身靜脈復合麻醉下進行VATS。患者取健側臥位，使患側肺萎陷。先取腋中線第7肋間作一約1.0cm皮膚切口，鈍性分離肋間肌，置入胸腔鏡套管，然后插入胸腔鏡光源，觀察胸腔內情況及肺大皰分布情況。分別于腋前線第3或第4肋間及腋后線第7肋間作一長約1.0cm皮膚切口作為胸腔鏡操作孔。胸腔內有粘連者，予胸腔鏡電凝鉤電凝分離粘連；對于肺尖部位粘連，予鈦夾夾閉近、遠端，再予電凝分離或切斷，防止粘連內滋養血管破裂出血。應用胸腔鏡切割縫合器切除明顯肺大皰。后胸腔內注入溫生理鹽水，行膨肺試驗，觀察肺表面有無漏氣點，如有漏氣點，可采用7號絲線結扎或4號絲線縫扎。術畢肺表面切口部位覆蓋奈維并噴灑50%葡萄糖溶液。于腋中線第7肋間胸腔鏡套管處留置胸腔引流管一根，胸引管放至胸膜頂，近胸壁引流口處開1～2個側孔。胸引管接胸腔閉式引流瓶；1例雙側自發性氣胸患者，采用同期雙側手術治療。術后次晨鼓勵患者下地活動，予以止痛藥物對癥治療后囑患者加強咳嗽、吹氣球等促進患肺早日復張。胸引瓶內無氣體溢出后夾閉胸引管24h后行胸部X線檢查，若肺復張良好予以拔除胸引管。

2 結果

所有患者均順利完成手術，術中探查發現47例患者中45例（96%）可見明顯肺大泡均位于上葉尖后段，大皰直徑0.5～2cm，多呈簇狀分布。5例（11%）患者肺尖部可見纖維索條與胸膜頂粘連，3例（6%）患者內纖維索條內見滋養血管，1例發生滋養血管破裂出血，及時予以鈦夾夾閉止血。手術時間35～92min，平均53min，術中出血量20～200ml，平均45ml。術后持續胸腔閉式引流時間2～7d，平均3.9d。住院時間4～10d，平均6.7d。所有患者1年內隨訪僅2例（4.3%）出現氣胸復發，予以保守治療后未再次復發。

3 討論

青少年自發性氣胸發生的病理生理機制并不是很清楚，肺大泡破裂導致了大部分自發性氣胸的發生。肺大泡形成受多因素影響，包括身體特征、吸煙習慣、解剖異常的支氣管樹、性別差異、遺傳因素等[2]。先前的研究表明，青春期的發育導致胸廓的垂直徑較橫徑快速增加，由此導致肺尖部負壓快速增加，從而引起肺大泡形成及破裂[3]。目前的指南并未對青少年自發性氣胸的治療方式做出明確規定。根據肺受壓百分比，自發性氣胸可采取吸氧觀察、胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術以及手術等治療方式。吸氧觀察、胸腔穿刺術及胸腔閉式引流術均屬保守治療措施，文獻報道，青少年自發性氣胸經保守治療復發幾率約30%[4]，也有文獻報道氣胸保守治療復發幾率可達50%～60%[5]。

青少年或處于緊張學習階段，或初入職場，因此如何降低氣胸復發率以減少其對青少年學習工作的影響是大家所關注的問題。手術是防止氣胸復發的有效方式，在眾多手術方式中， VATS可作為治療氣胸的金標準手術方式。VATS具有降低復發率，減輕術后疼痛，減少術后肺功能不全及縮短住院時間等諸多優勢。Choi SY等人[6]的研究中發現青少年自發性氣胸行VATS治療后復發率為6.8%。在我科資料中，氣胸復發幾率為4.3%。我科患者術后持續胸腔閉式引流時間3.9d，與Choi SY等人研究結果（3.6d）相似。我們認為，術后拔管時間與術中處理及胸引管放置直接相關。術中徹底處理可見肺大泡，胸引管管口放至胸膜頂充分引流能有效縮短術后閉式引流時間，減輕患者痛苦。因此，對于青少年自發性氣胸的VATS指征我們認為應放寬。既往研究認為，對于初次發作的自發性氣胸，胸部CT掃描中發現明顯肺大泡提示氣胸復發的風險將增加[7-8]。

我科資料中，青少年自發性氣胸患者行CT掃描肺大泡發現率為74%（35/47）。既往文獻報道CT掃描肺大泡發現率30.8%-100%。因此對于青少年自發性氣胸患者常規性薄層CT掃描顯得十分必要，另一方面，CT掃描可明確肺大泡的位置、數量已經胸腔有無粘連，為手術策略提供依據。研究認為初發自發性氣胸CT掃描發現明顯肺大泡可作為VATS指征[9]。因此，對青少年自發性氣胸適當放寬手術指征，采用VATS治療可降低復發率、縮短胸腔閉式引流時間及住院時間。

參考文獻：

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編輯/蔡睿琳